張 濤，肖建軍，李慶華，淮宗讓

（河南省駐馬店市解放軍第一五九中心醫(yī)院心胸外科，河南駐馬店463000）

急性膿胸為公認(rèn)的電視胸腔鏡的最佳治療時(shí)間，但部分農(nóng)村患者，因健康知識(shí)缺乏及醫(yī)療條件局限，待來(lái)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，病程已大于2個(gè)月甚至更長(zhǎng)，膿腔未見(jiàn)消失，膿液變稠，膿腔壁增厚，患者往往出現(xiàn)限制性呼吸功能障礙，提示膿胸已進(jìn)入慢性期。對(duì)于慢性膿胸的胸腔鏡治療，國(guó)內(nèi)自20世紀(jì)90年代末即開(kāi)始進(jìn)行探索［1］，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，近年來(lái)，本院對(duì)于慢性膿胸的合適患者，均首先行電視胸腔鏡探查，適合病例即選擇行全電視胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)，必要時(shí)改為電視胸腔鏡輔助小切口，2006年12月至2011年12月對(duì)36例慢性膿胸患者在電視胸腔鏡下行胸膜纖維板剝脫術(shù)治療，無(wú)1例中轉(zhuǎn)常規(guī)開(kāi)胸，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2006年12月至2011年12月在電視胸腔鏡下行胸膜纖維板剝脫術(shù)治療的慢性膿胸患者36例，男25，女11例；年齡4～72歲，平均40歲。病程2個(gè)月至3年，平均10個(gè)月。術(shù)前經(jīng)胸部X線、B超及胸部CT診斷，術(shù)后胸膜病理診斷確診，膿胸部位：左側(cè)15例，右側(cè)21例，均位于胸腔后、外、下方，為局限包裹性膿胸，其中合并肺不張7例，合并支氣管胸膜瘺1例。

1.2 方法 患者均采用靜脈復(fù)合麻醉，雙腔支氣管插管，在電視胸腔鏡下行胸膜纖維板剝脫術(shù)或改良胸膜纖維板剝脫術(shù)，以肺能夠復(fù)張，消滅膿腔為手術(shù)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)在于剝離胸膜臟層纖維板，如胸廓合并畸形塌陷者必須同時(shí)剝除壁層胸膜上的纖維板。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 36例患者中完全鏡下完成23例，輔助小切口完成13例（其中包括合并支氣管胸膜瘺者1例，行瘺口周?chē)鍎?chuàng)，周?chē)：劢M織松解，可吸收線直接“8”字縫合，創(chuàng)面術(shù)畢噴灑生物蛋白膠）。術(shù)中剝脫纖維板情況：完全剝脫29例（80.6%），未能完全剝脫7例（19.4%）。手術(shù)時(shí)間60～145 min，平均107min，術(shù)中出血量50～450mL，平均216mL。36例患者全部治愈，拔管時(shí)間6～96d，平均12d，1例患者（病史3年）術(shù)后胸腔再次感染，通過(guò)反復(fù)胸腔沖洗，3個(gè)月后治愈拔管。患者出院時(shí)胸部X線片檢查：患側(cè)肺復(fù)張良好32例（88.9%），復(fù)張不全4例（11.1%）。

2.2 膿胸病因分類 細(xì)菌性25例，結(jié)核性9例，外傷性2例。

2.3 隨訪 全組患者隨訪3個(gè)月至2年，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)，已恢復(fù)正常生活。

3 討 論

1962年，美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）頒布了膿胸的3期分期標(biāo)準(zhǔn)，即滲出期膿胸（Ⅰ期）、纖維素期膿胸（Ⅱ期）、機(jī)化期膿胸（Ⅲ期），其目的是根據(jù)膿胸的不同階段制訂對(duì)應(yīng)的治療方案。王浩［2］認(rèn)為Ⅱ、Ⅲ期即進(jìn)入慢性膿胸期，傳統(tǒng)的治療方式為開(kāi)胸行胸膜纖維板剝脫術(shù)。對(duì)于慢性膿胸的電視胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用，一直存在不少爭(zhēng)議，焦點(diǎn)即圍繞胸膜纖維板剝脫的難度問(wèn)題［3-5］。隨著電視胸腔鏡技術(shù)的逐步成熟和技術(shù)積累，本院對(duì)于慢性膿胸的合適患者，均首先選擇行電視胸腔鏡探查，這樣保證了能夠給予患者最小的創(chuàng)傷。

3.1 電視胸腔鏡適應(yīng)證 本組排除了合并肺膿腫、食道瘺、肺內(nèi)廣泛病變，肺纖維化變、合并結(jié)核性空洞、活動(dòng)性肺結(jié)核灶、支氣管擴(kuò)張或狹窄的慢性膿胸患者，認(rèn)為以上目前尚不適合電視胸腔鏡手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證為病程在6周以上，患者健側(cè)肺功能可耐受雙腔氣管插管單肺通氣麻醉，肺內(nèi)無(wú)廣泛破壞性病變，肺部感染得到有效控制，胸部CT胸膜纖維板與肺實(shí)質(zhì)可看到界限，無(wú)明顯浸潤(rùn)。肺部分實(shí)變不能作為手術(shù)禁忌，因?yàn)橥ㄟ^(guò)臨床證實(shí)，很多CT提示實(shí)變的肺葉，在充分吸痰，解除胸膜纖維板束縛后，絕大多數(shù)都能夠復(fù)張。少數(shù)不能完全復(fù)張患者，則可通過(guò)胸廓塌陷、縱隔移位來(lái)填補(bǔ)空腔。對(duì)機(jī)化初期膿胸仍可考慮手術(shù)，但對(duì)典型機(jī)化期膿胸患者則須慎重，目前暫不列為胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證［5-6］。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備包括：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正患者貧血、低蛋白血癥。術(shù)前可B超定位下行胸腔穿刺術(shù)，抽取膿液行細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果明確診斷并選用敏感藥物。

3.3 手術(shù)過(guò)程技巧 電視胸腔鏡觀察孔要準(zhǔn)確定位，本組患者采用三操作孔，首先于接近膿腔最低處胸壁切口，手指鈍性分離出足夠的空間以置入胸腔鏡鏡頭及操作器械。其步驟可先用兩指頭自兩孔對(duì)應(yīng)鈍性分離致互通，再于鏡頭觀察下繼續(xù)分離，打開(kāi)間隔，采用吸引器結(jié)合卵圓鉗以搗、刮、吸等方法來(lái)清除膿液、纖維分隔、壞死組織及膿苔，可較好解決大部分胸腔粘連問(wèn)題，手術(shù)中尤其要注意肋膈角、膈上、心膈角部位的膿苔清除，防止殘留死角［7］。值得注意的是：（1）一些致密粘連帶內(nèi)往往存在較大再生側(cè)支血管，須注意止血徹底，防止術(shù)后出血。超聲刀對(duì)于含有血管的粘連帶的處理十分重要，可以減少電刀所致碳化，止血效果確切，值得推廣。（2）術(shù)中解剖空間的找尋非常重要，務(wù)必找到臟層胸膜與纖維板的間隙，準(zhǔn)確的層次可明顯減少手術(shù)時(shí)間，減少出血、漏氣。傳統(tǒng)的胸膜纖維板剝脫包括臟層和壁層的全部剝除，但臨床常導(dǎo)致創(chuàng)傷增大，術(shù)中、術(shù)后失血多，帶管時(shí)間延長(zhǎng)。通過(guò)實(shí)踐認(rèn)為壁層的纖維板適當(dāng)保留，清除其表面膿苔，刮凈肉芽即可，有利于膿腔的填充，減少創(chuàng)傷及失血量（包括術(shù)后創(chuàng)面滲出）、縮短手術(shù)時(shí)間及難度，這和相關(guān)文獻(xiàn)［8-10］的研究一致。在臟層胸膜纖維板盡量整體大塊剝離后，剝離后采用長(zhǎng)條形分別切除，以利于自操作孔取出。對(duì)于膿腔以外的胸膜粘連區(qū)，除因引流需要，不予剝離，減少無(wú)謂的肺挫傷。術(shù)中可給予地塞米松靜脈注射，預(yù)防復(fù)張后肺水腫，術(shù)后聚維酮碘及生理鹽水徹底沖洗胸腔，囑麻醉師鼓肺，小的漏氣肺表面無(wú)需處理，多可自行閉合，中等漏氣可表面噴灑生物蛋白膠，對(duì)較大漏氣可采用縫扎處理。對(duì)術(shù)前考慮為結(jié)核性膿胸的患者，胸腔內(nèi)留置5%碳酸氫鈉溶液200mL浸泡術(shù)野，也可根據(jù)情況給以胸腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥物或者尿激酶治療［11］。

3.4 術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用合適抗菌藥物，對(duì)于術(shù)后證實(shí)為結(jié)核的患者及時(shí)給予正規(guī)的抗結(jié)核治療。重視加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療，患者因病史長(zhǎng)，往往體質(zhì)差，存在貧血、低蛋白血癥等情況，對(duì)術(shù)中出血量較多，術(shù)后胸膜腔滲出量較大，必需注意補(bǔ)充血容量，可間斷給予清蛋白靜脈滴注，但須注意輸液速度，防止復(fù)張性肺水腫。術(shù)后于第一操作孔及觀察孔分別留置胸腔引流管。可加用胸腔引流管負(fù)壓吸引［12］，以利于肺組織充分膨脹，消滅殘腔。術(shù)后鼓勵(lì)患者盡快進(jìn)行肺功能鍛煉，如咳嗽、深呼吸、憋氣、吹氣球等，以利于肺充分復(fù)張。

綜上所述，慢性膿胸的治療是一個(gè)綜合治療的過(guò)程，術(shù)前充分準(zhǔn)備，手術(shù)的方式選擇，術(shù)后的恢復(fù)過(guò)程，均十分重要，電視胸腔鏡治療慢性膿胸是微創(chuàng)外科理念的進(jìn)一步擴(kuò)展，實(shí)踐證明其療效可靠，并發(fā)癥少，值得隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累而逐步推廣。而隨著新技術(shù)的掌握及器械的改良，甚至有在單操作孔下完成手術(shù)的可能，但不否認(rèn)的是，其手術(shù)要求較高，需要醫(yī)生的體力和耐心、技巧等綜合素質(zhì)，對(duì)于開(kāi)展例數(shù)較少的單位，首先可選擇胸腔鏡輔助小切口手術(shù)，仍能夠減輕患者創(chuàng)傷。

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