王玉芹

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇徐州 221000)

顱腦損傷躁動患者靜脈輸液中潛在的安全隱患及防范措施

王玉芹

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇徐州 221000)

腦損傷;躁動;輸液;安全隱患;防范

躁動是指顱腦損傷后進(jìn)行性意識障礙加重或昏迷逆轉(zhuǎn)至蘇醒過程中出現(xiàn)的精神與運動興奮的一種暫時狀態(tài)，表現(xiàn)為四肢胡亂揮動、翻身打滾、爬起坐立等，顱腦損傷患者躁動常導(dǎo)致靜脈輸液不能順利進(jìn)行。本文從躁動患者靜脈輸液過程的各個環(huán)節(jié)分析潛在的安全隱范，提出防范措施，以保證躁動患者靜脈輸液順利進(jìn)行。

1 潛在安全隱范

1.1 未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度 靜脈輸液的任何一個環(huán)節(jié)都需保證準(zhǔn)確無誤，任何核對失誤均可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，包括藥品種類錯誤、劑量錯誤、給藥途徑錯誤等。有資料表明[1]，臨床護(hù)理缺陷中，輸液加錯藥居第一位。

1.2 未嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)原則 無菌操作觀念不強，配藥環(huán)境不清潔，稀釋或溶解藥物及更換液體時未嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度，違反一人一針一用一更換原則等。

1.3 護(hù)患溝通效果欠佳 護(hù)患溝通不及時，不能充分履行咨詢、解釋及告知的義務(wù)。主要表現(xiàn)為對家屬的提問不能及時、合理、恰當(dāng)?shù)慕忉?，說話不注意技巧，態(tài)度生硬，言行不謹(jǐn)慎，使患者及家屬沒有信任感和安全感。

1.4 穿刺困難 躁動患者不能給予配合，反復(fù)穿刺率高，對血管造成一定破壞。長期應(yīng)用對血管刺激性強的藥物，如甘露醇、甘油果糖、脂肪乳等也容易破壞血管。

1.5 固定及通路維持困難 躁動患者肢體胡亂揮動造成靜脈針頭固定困難，常導(dǎo)致針頭脫落、彎曲，輸液器與輸液袋連接處脫開等。顱腦損傷躁動患者常意識不清，不自主動作多，易導(dǎo)致意外拔管。

1.6 藥液滲漏及穿刺處出血 躁動患者肢體動作多常導(dǎo)致針頭穿破血管引起藥液滲漏，嚴(yán)重時引起穿刺處腫脹、靜脈炎等。針頭脫出常引起穿刺處出血。為避免脫針常在針頭處層層膠布固定，造成靜脈穿刺處觀察困難，不能及時發(fā)現(xiàn)藥液滲漏及出血情況。

1.7 不能準(zhǔn)確調(diào)整給藥速度 顱腦損傷患者用藥多樣，每種藥物的滴速要求不同。如甘露醇要求快速滴入，脂肪乳及氨基酸注射液要求慢滴等。更換液體時，不能及時調(diào)整相應(yīng)藥物的要求速度。對待特殊患者，如心臟病患者，不能正確調(diào)整液體滴速。

1.8 靜脈輸液過程中未能嚴(yán)格巡視 巡視間隔時間長，不能及時發(fā)現(xiàn)需更換液體。巡視內(nèi)容單一，常限于輸液是否通暢，未能做到嚴(yán)格觀察穿刺處是否有滲漏及出血，輸液速度是否正常等。

1.9 輸液巡視單漏簽 輸液及更換液體完畢時，常忘記勾簽輸液巡視單，導(dǎo)致患者質(zhì)疑相應(yīng)液體是否真的輸畢，增加了護(hù)患糾紛的發(fā)生。

1.10 不能及時發(fā)現(xiàn)輸液不良反應(yīng) 躁動患者意識不受控制，四肢胡亂揮動，不能及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，不能及時采取處理措施。

2 防范措施

針對以上潛在的安全隱患，提出以下防范措施。

2.1 提高護(hù)理人員的溝通技巧和服務(wù)意識 積極投身優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，一切以患者為中心，熱情對待每一位患者，使用文明禮貌用語，緊緊圍繞病人的需求，提供人性化、高質(zhì)量服務(wù)。對待患者的提問要耐心、細(xì)心給予解釋，認(rèn)真履行解釋和告知義務(wù)。護(hù)患溝通是一門學(xué)問，可以通過講座、情景教學(xué)等形式給予護(hù)理人員相關(guān)知識的補充，將人文關(guān)懷和個性化護(hù)理融入整個治療過程，提高病人滿意度，并將病人滿意度作為衡量護(hù)理質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理人員追求的最高目標(biāo)。對患者像對朋友親人一樣，想患者所想、急患者所急，用心傾聽他們的訴說，并盡量滿足患者提出的合理要求，為患者創(chuàng)造整潔、舒適、安全的治療環(huán)境。

2.2 提高專業(yè)技術(shù)水平 高超的護(hù)理技術(shù)不僅能夠減輕患者的痛苦，還能提高患者的信任度，也能增強自己的自信心。定期組織護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)培訓(xùn)、經(jīng)驗交流，例如肉眼看不到的血管可按照靜脈走向的解剖位置，用手指按壓感覺血管存在;找到血管后感覺血管的彈性及走向，確定合適的穿刺點和穿刺方向，力爭一針見血。護(hù)理人員應(yīng)熟悉并掌握靜脈穿刺技巧、常用藥物應(yīng)用注意事項、輸液不良反應(yīng)的緊急處理等，要有高度的責(zé)任心，時刻牢記醫(yī)療安全第一，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，認(rèn)真做好查對制度，培養(yǎng)敏銳的觀察力，勇于技術(shù)創(chuàng)新，把護(hù)理技術(shù)做的更好、更精。靜脈輸液全程最重要的是無菌操作觀念和查對制度，必須認(rèn)真執(zhí)行，不能有半點閃失，這是對患者負(fù)責(zé)，也是對自己負(fù)責(zé)。

2.3 嚴(yán)格制定各項規(guī)章制度 靜脈輸液作為治療的主要手段之一，有一定的風(fēng)險性，必須建立健全的規(guī)章制度。制定崗位查對制度、交接班制度、巡視制度、疑難病例會診制度、輸液反應(yīng)處理報告制度，以及建立科學(xué)的護(hù)理安全管理系統(tǒng)即不良事件上報系統(tǒng)、優(yōu)先處理系統(tǒng)等管理辦法和要求。適時啟動患者發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急程序、藥液外滲時的應(yīng)急程序及護(hù)患糾紛預(yù)防預(yù)案等。護(hù)理人員應(yīng)將各種制度及風(fēng)險預(yù)案牢記在心，明確崗位職責(zé)，高質(zhì)量、高效率、高滿意度完成靜脈輸液工作。

2.4 加強靜脈輸液過程的安全管理 靜脈輸液的過程可以分為處理醫(yī)囑、配藥、靜脈穿刺和巡視四個環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)任務(wù)不同，要點不同。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，強化無菌觀念和查對制度，確保護(hù)理質(zhì)量及安全。處理醫(yī)囑時需有雙人查對，對有疑問醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行。轉(zhuǎn)抄的輸液單必須寫明床號、姓名、藥物名稱、劑量、途徑、日期、時間，并由另外一人核對。配藥時要遵守?zé)o菌技術(shù)原則和執(zhí)行查對制度。對于青霉素類藥物需確認(rèn)皮試結(jié)果再行配藥，配藥前后均要洗手，配好藥后安瓿和注射器立即處理，并在輸液袋上用紅筆作標(biāo)記，引起每一位護(hù)士對青霉素輸液患者的高度關(guān)注。特殊用藥如甘露醇容易結(jié)晶，要仔細(xì)檢查確保安全。靜脈穿刺護(hù)士在穿刺前、中、后均要嚴(yán)格查對患者姓名、藥名，可采取向患者或其家屬詢問患者姓名的方法確保查對正確。穿刺完畢后要在輸液巡回單上相應(yīng)的液體組后勾簽滴速、時間、輸液情況及輸液者姓名，全面落實查對工作，為安全輸液把好關(guān)。巡視護(hù)士要確?；颊咭后w滴完后立即更換新的液體，任何情況下都要仔細(xì)查對確保安全，更換后要及時認(rèn)真核對輸液巡回單并勾簽，避免引起不必要的糾紛。巡視過程中發(fā)現(xiàn)問題要立即給予處理，消除患者及家屬的恐慌和不安。藥物外滲特別是高濃度液體(如甘露醇、脂肪乳等)外滲時，最好先用注射器連接頭皮針將藥物回抽，減少藥液在局部組織的滲出量，再用硫酸鎂濕敷，情況嚴(yán)重時啟用藥物外滲應(yīng)急程序。針頭脫出時立即用棉球按壓穿刺點防止出血，必要時給予消毒處理。輸液器脫出輸液袋時要予以更換新的輸液器。輸液完畢后外周靜脈留置針給予封管，一次性針頭直接拔針，拔針時順著靜脈走向輕輕拔出，順著靜脈走向豎著按壓直至不出血為止。安置好患者，這是確保安全輸液的最后一關(guān)。

2.5 個性化防范措施

2.5.1 靜脈輸液方法的選擇:王國美等[2]在對顱腦損傷躁動患者采用靜脈留置針的安全性探討中說，躁動患者輸液，應(yīng)用靜脈留置針的安全性明顯優(yōu)于頭皮針。留置針材質(zhì)柔軟，患者躁動時不易損傷血管，減少了藥液外滲，也減少了患者反復(fù)穿刺的痛苦。留置針可有效及時地為顱腦損傷躁動患者維持血管通路，利于緊急搶救;應(yīng)用脫水藥物有嚴(yán)格的時間要求，留置期間能隨時啟封靜脈通路，為按時、合理給藥提供條件，也減少了患者反復(fù)穿刺的痛苦。王國美等[2]在對顱腦損傷躁動患者使用一次性針頭與留置針非計劃拔針的比較中，前者數(shù)量明顯高于后者。非計劃拔針不僅增加了患者痛苦，也增加了護(hù)士的工作量，降低了工作效率，這里建議顱腦損傷躁動患者首選靜脈留置針。穿刺時選用粗、直、彈性好的靜脈，避開關(guān)節(jié)處，首選上肢靜脈，防止因靜脈炎引起下肢靜脈栓塞。

2.5.2 靜脈穿刺后固定:患者躁動時應(yīng)適當(dāng)使用約束帶約束靜脈輸液側(cè)肢體及對側(cè)肢體，防止因抓撓致針頭滑脫。使用約束帶時，巡視時除了要觀察穿刺處有無異常，還要檢查輸液通路是否通暢，檢查肢體溫度判斷血液循環(huán)是否良好。使用普通針頭時要用膠布多固定幾圈，穿刺處不宜固定太多膠布，以免影響觀察針頭是否脫出及外滲情況。留置針固定時，要待穿刺點周圍皮膚消毒液干后，使用透明敷料的中間處貼在穿刺點上，其余敷料應(yīng)緊貼皮膚，用一根膠布將留置針?biāo)芰瞎芟蛏稀癠”形盤曲固定，同時要連接好輸液器的頭皮針與靜脈留置針的肝素帽接頭處，防止輸液器與靜脈留置針連接處脫落。楊建萍等[3]使用3M彈力繃帶固定靜脈留置針穿刺處，大大降低了意外拔管的發(fā)生。也有報道用新彈性絲襪護(hù)腕式固定在留置針透明敷貼上，減少了留置針脫落，延長了留置針保留時間。另外因躁動患者不自主動作多，容易翻來翻去，常導(dǎo)致輸液器與輸液袋之間脫離，建議用干凈布條將輸液器與輸液袋之間打結(jié)，起到固定防脫作用。

3 小結(jié)

靜脈輸液作為治療的主要手段之一，提供高質(zhì)量的安全靜脈輸液尤為重要。目前我們還在不斷探索、學(xué)習(xí)安全管理經(jīng)驗，持續(xù)改進(jìn)現(xiàn)行工作，計劃通過培養(yǎng)靜脈輸液?？谱o(hù)士，完善靜脈輸液管理小組職能，構(gòu)建靜脈輸液配置中心等途徑為患者提供安全、有效、快捷的靜脈輸液治療。

[1]劉小川，溫霞.靜脈輸液治療的風(fēng)險評估及預(yù)防[J].現(xiàn)代護(hù)理，2005,11（16）:1343-1344.

[2]王國美，陳水茹.顱腦損傷躁動患者采用靜脈留置針的安全性探討[J].護(hù)理與康復(fù)，2009,8(5):412-413.

[3]楊建萍，林鴿.彈力繃帶在顱腦損傷躁動患者靜脈留置針固定中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2011,27(8):1491.

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