范麗琴，嚴小玲，韋佩瑩 (廣州醫(yī)學院第四附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 廣州 511447)

鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術3例護理體會

范麗琴，嚴小玲，韋佩瑩 (廣州醫(yī)學院第四附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 廣州 511447)

目的：探討并總結經(jīng)鼻內(nèi)鏡腦脊液鼻漏修補術的護理體會。方法：對鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術患者的術后護理措施進行總結。結果：患者手術順利，術后未發(fā)生并發(fā)癥，病人痊愈出院。結論：加強術后護理是提高鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術治愈率的重要環(huán)節(jié)。

腦脊液鼻漏；鼻內(nèi)鏡；術后護理

腦脊液鼻漏是指由于中、前顱底骨折、缺損等原因，導致腦脊液從鼻腔漏出的一組疾病，是鼻顱底外科的常見疾病。腦脊液鼻漏最常見表現(xiàn)為一側或雙側鼻孔持續(xù)或間歇性流出清亮液體，干燥后不結痂，頭位向一側傾斜，低頭或壓迫頸靜脈時癥狀加重；或漏水較少，但晨起時發(fā)現(xiàn)枕邊潮濕。也有鼻漏癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為反復顱內(nèi)細菌性感染(化膿性細菌性腦膜炎等)的相應癥狀。外傷時血性液體自鼻腔流出，痕跡的中心呈紅色而周邊清澈，或鼻孔流出的無色液體干燥后不呈痂狀者，在低頭用力、壓迫頸靜脈等情況下有流量增加者，均應考慮腦脊液鼻漏可能。主要診斷方法包括β-2載鐵蛋白法[1]、葡萄糖定量分析[2]、CT或MR[3]。近年來隨著鼻內(nèi)鏡技術的快速發(fā)展，對腦脊液鼻漏患者進行手術治療，可明顯提高成功率，且避免了經(jīng)顱手術帶來的并發(fā)癥[4]?；颊咴谑中g后，要做好術前術后護理，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生，并給予病人正確的出院指導，因此，科學的護理非常重要。

1 臨床資料

患者女性，54歲，因“低頭時右鼻反復流清水樣涕1月余”于2010年7月21日入院。診斷：腦脊液鼻漏。患者1月余前，無明顯誘因下出現(xiàn)低頭時右鼻反復流清水樣涕，呈間歇性，用力時增多，頭后仰后自止，發(fā)現(xiàn)后予外院就診，癥狀無明顯改善，現(xiàn)為進一步檢查治療收入院。入院后，鼻內(nèi)鏡檢查見：右側嗅裂可見少量搏動性清亮液體。MR結果示：篩板中部腦脊液漏可能性大。予以通便、鎮(zhèn)咳等藥物及半坐臥位治療,保守治療癥狀無明顯改善，于8月9日在氣管內(nèi)麻鼻內(nèi)鏡下行右腦脊液鼻漏修補，取右大腿外側闊筋膜及肌肉術后，無清水樣涕流出。

患者男性，17歲，因“外傷至頭暈48d伴右鼻反復流清水樣涕32d?！庇?2010年6月1日入院。病史：患者于48d前騎摩托車與汽車相撞，至右額著地，當時短暫昏迷，具體不祥，醒后覺頭暈，伴逆行性健忘，右側眼周腫脹、郁黑，無嘔吐，當?shù)蒯t(yī)院就診。CT：腦挫傷，顱骨骨折，顱底骨折。給予脫水對癥治療，于32d前出現(xiàn)高熱伴右側鼻腔透明液體流出，平臥減少，坐立明顯，給予抗感染治療，熱退，但間中右鼻腔流液，經(jīng)保守治療3周，癥狀不能緩解，由神經(jīng)外科轉耳鼻咽喉科治療，經(jīng)顱底CT重建，CT：副鼻竇冠狀位平掃結合顱底骨質(zhì)重建三維顯示：右側前額骨見骨折線并延伸達鞍結節(jié)左旁，蝶竇底壁，骨折線不規(guī)則，折端分離移位，蝶竇左頂壁見骨折線及軟組織影，下壁見半月形液性密影；右側上額竇外側壁也見骨折線，雙側上額竇、篩竇清晰，未見異常。7月2日鼻內(nèi)鏡下行左側蝶竇腦脊液漏修補術，術后常規(guī)處理，無再出現(xiàn)鼻腔漏液情況。

患者男性，55歲，因“車禍外傷后復視2月余”于2010年5月20日入院。診斷：腦挫裂、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、多處顱骨骨折、腦脊液漏。病史：患者2月前因車禍，在某市人民醫(yī)院治療，當時出現(xiàn)復視，伴清水樣鼻涕，無明顯天暈、頭痛，不伴有惡心、嘔吐，嗅覺正常。頭顱CT:左枕葉底密度(外傷性腦梗？腦挫傷？)；少量蛛網(wǎng)膜下腦出血；前額骨左側前顱窩底、額竇前后室、左側眼眶外側壁、左側篩板、鼻中隔、雙側顴骨多發(fā)性骨折伴顱內(nèi)積氣，副鼻竇積血。為作進一步治療來我院，于5月23日鼻內(nèi)鏡下行左腦脊液漏修補術，術后無訴不適。

2 護 理

2.1術前護理

2.1.1 心理護理 鼓勵病人說出恐懼的原因及心理感受，讓成功病人現(xiàn)身說法，以增強病人信心，向病人說明手術的目的和注意事項，耐心解釋和安慰。鼓勵病人采取合理的方法轉移情感，分散注意力。

2.1.2 健康教育 由于腦脊液鼻漏有低頭時顱內(nèi)壓增高加重病情的特點，囑病人臥床休息，指導病人半臥位，床頭抬高 30°，避免劇烈活動[5]；勿用力咳嗽及咳痰；應限制飲水量及鹽的攝入量，避免堅硬、辛辣刺激性食物，多吃水果、蔬菜，預防便秘。囑病人不要在鼻內(nèi)滴藥，勿沖洗鼻腔，保存鼻腔及周圍皮膚清潔，以預防顱內(nèi)感染。

2.1.3 術前準備 完善各項檢查，包括血液檢查、鼻內(nèi)鏡檢查、葡萄糖定量測定、胸片、心電圖、CT/MR、備皮、藥敏試驗。

2.2術后護理

2.2.1 生命體征監(jiān)測 嚴密觀察生命體征、瞳孔、神志變化[6]，有無腦脊液流出，睡眠時是否有咸味液體流經(jīng)口咽部，伴反復嗆咳以及有無顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)。

2.2.2 體位 一般術后需臥床休息1周，采取半臥位，床頭抬高20～30°，以緩解顱內(nèi)壓，促進瘺口的愈合[5]；并向患者說明臥床休息及保持臥位的重要性，使患者理解，積極配合治療。

2.2.3 飲食護理 強調(diào)清淡，低鹽，多膳食纖維飲食[6]，保持大便通暢的重要性，如大便難解時切勿用力，以防引起顱內(nèi)壓升高。患者應及時告知醫(yī)護人員并說明情況以便醫(yī)生掌握病情，正確對癥處理，必要時選用緩瀉劑。

2.2.4 生活護理 口腔護理，2次/d，并予朵貝氏液含漱；定時翻身拍背，保持床單整潔，杜絕褥瘡發(fā)生；注意保暖、預防感冒。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察及處理

1)避免顱內(nèi)壓升高。①及時有效的降顱壓治療：按醫(yī)囑及時準確有效的行脫水治療[7]。如20%甘露醇250ml快速靜脈滴入，1次/8h，持續(xù)1～3d；速尿靜脈推注。②呼吸道的注意事項：患者要注意保暖，以防感冒，勿用力咳嗽、打噴嚏及用力擤鼻?；颊呖忍禃r應先進行5～6次深呼吸，在深呼吸后保持張口，然后淺咳一下將痰咳至咽喉部并迅速將痰咳出。同時遵醫(yī)囑給予去痰藥物或霧化吸入，以稀釋痰液，便于咳出。鼻腔分泌物堵塞時，可讓患者張口，并向口咽后方吸氣，在口咽部形成相對負壓，吸咳出分泌物，以防逆行感染。予霧化吸入治療。必要時經(jīng)口腔吸痰，禁止經(jīng)鼻腔吸痰，以免損傷鼻竇加重漏液。③保持正確的體位：患者需絕對臥床休息10～15d。昏迷時患者將頭抬高15～30°，頭偏向一側，清醒時采取半臥位，以防腦脊液逆流，引起顱內(nèi)感染。避免頭部 幅度轉動，以免影響漏口愈合。④避免情緒激動：患者因腦脊液鼻漏反復發(fā)作，長時間不能愈合，易產(chǎn)生恐懼、焦慮等情緒，應予精神上的支持，讓患者樹立信心，減少或消除病人的不良情緒，對煩躁不安、睡眠不好的患者可適當給予鎮(zhèn)靜藥物。⑤保持大便通暢。多食含高纖維素的飲食，如青菜、水果，避免便秘，必要時給予開塞露塞肛或按醫(yī)囑給予緩瀉劑如番瀉葉，但禁止高壓灌腸。

2)防止感染。使用抗生素靜脈輸液2周，密切觀察意識和體溫變化，防止顱內(nèi)感染。應該保持口腔清潔，如飯前飯后用朵貝氏液漱口；定時用生理鹽水擦洗及用安爾碘消毒鼻腔周圍皮膚；鼻腔漏出液應及時清洗，防止逆行感染。禁忌腰穿，以免顱內(nèi)壓驟然降低后，使已經(jīng)外漏而污染的腦脊液反流，導致顱內(nèi)感染。不可沖洗鼻腔、填塞鼻腔、滴用藥物。嚴密觀察病人有無頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)感染癥狀。必要時根據(jù)細菌培養(yǎng)適當?shù)剡x用抗生素。

3)預防出血。囑患者勿自行拔出鼻腔填塞物；密切觀察傷口滲血情況，保持敷料干潔。

2.2.6 出院指導 出院時囑病人避免辛辣、刺激、干燥食物,選擇宜清淡、易消化、高營養(yǎng)軟食，防止感冒，避免劇烈運動,嚴禁用力擤鼻，保持大便通暢，防止情緒激動[8]，以防止腦脊液鼻漏復發(fā)，定期門診復查，不適隨診。

腦脊液鼻漏鼻內(nèi)鏡術后護理的護理重點是做好患者的心理護理、健康教育及生活護理，預防顱內(nèi)壓升高及顱內(nèi)感染，促進漏口盡早閉合，促進患者及早康復。

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2013-07-11

范麗琴(1981-)，女，護師，主要從事臨床護理工作。

R473.76

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1673-1409(2013)27-0080-02

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