林 龍，吳錦坤

股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折是臨床上少見(jiàn)的高能量損傷，經(jīng)常容易漏診。2006年1月～2011年12月，筆者應(yīng)用閉合復(fù)位股骨重建釘內(nèi)固定治療14例，取得滿(mǎn)意療效，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男性9例，女性5例;年齡21～58歲。致傷原因:道路交通傷8例，高處墜落傷6例。股骨干骨折部位:上段4例，中段10例。股骨頸骨折按Garden分型:Ⅰ型5例，Ⅱ型6例，Ⅲ型3例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～10d，平均5.5d。

2 治療方法 所有患者入院后優(yōu)先搶救嚴(yán)重并發(fā)癥，患肢常規(guī)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，拍攝雙側(cè)股骨全長(zhǎng)正側(cè)位X線片，計(jì)算髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度和直徑。手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，C臂X線機(jī)透視，牽引下閉合復(fù)位。盡量解剖復(fù)位股骨頸骨折，恢復(fù)股骨的長(zhǎng)度和力線，透視證實(shí)復(fù)位滿(mǎn)意后，2枚細(xì)克氏針臨時(shí)固定股骨頸;于大粗隆頂點(diǎn)處切開(kāi)皮膚，自梨狀窩向股骨髓腔內(nèi)插入導(dǎo)針，透視導(dǎo)針位置、角度良好，位于髓腔內(nèi)，行進(jìn)針點(diǎn)開(kāi)口、擴(kuò)髓;插入重建髓內(nèi)釘至合適位置，透視主釘位置、長(zhǎng)度好，骨折位置滿(mǎn)意，向股骨頸內(nèi)打入2枚拉力螺釘，股骨遠(yuǎn)端橫向打入鎖釘2枚，擰緊尾帽。術(shù)后靜滴抗生素1～3d預(yù)防感染，當(dāng)天即指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。術(shù)后第3天開(kāi)始行CPM機(jī)關(guān)節(jié)功能鍛煉，3個(gè)月后根據(jù)骨折愈合情況逐步負(fù)重行走。

3 結(jié)果 本組14例均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～24個(gè)月，平均13個(gè)月。所有病例手術(shù)切口均Ⅰ期愈合。隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死，骨不連及主釘、鎖釘斷裂現(xiàn)象，骨折平均愈合時(shí)間為股骨干6個(gè)月，股骨頸8個(gè)月?；贾δ芑謴?fù)良好。

討 論

股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折臨床少見(jiàn)，占股骨干骨折的2.5% ～6.0%［1］，易發(fā)生漏診，原因有:(1)臨床發(fā)病率低，醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足、警惕性不高;(2)股骨干骨折癥狀、體征明顯，而股骨頸骨折位置隱蔽，疼痛相對(duì)較輕，醫(yī)師查體不仔細(xì)，滿(mǎn)足于股骨干骨折的診斷;(3)股骨頸骨折多為線形、無(wú)移位骨折，術(shù)前攝片未包括髖關(guān)節(jié)或閱片不仔細(xì)，未行CT檢查，易漏診。

內(nèi)固定方式:以往手術(shù)方式術(shù)中需要?jiǎng)冸x骨膜，破壞了骨折端的血運(yùn)，易出現(xiàn)骨折延遲愈合甚至不愈合，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、創(chuàng)傷大。筆者采用閉合復(fù)位股骨重建釘可以同時(shí)固定2處骨折，不需要切開(kāi)和剝離骨膜，減少了對(duì)骨折端的血運(yùn)破壞，縮短了手術(shù)時(shí)間。股骨干骨折采用軸心固定，符合骨折固定的生物學(xué)原則，近端拉力釘對(duì)股骨頸骨折有加壓作用，遠(yuǎn)端鎖釘能有效控制短縮和旋轉(zhuǎn)移位，固定效果可靠，能促進(jìn)骨折早期愈合，并允許早期功能鍛煉，迅速恢復(fù)患肢功能。

注意事項(xiàng):(1)股骨頸骨折復(fù)位后以2枚細(xì)克氏針臨時(shí)固定，可有效避免擴(kuò)髓和插入主釘過(guò)程中股骨頸骨折發(fā)生再移位;(2)正確的入針點(diǎn)非常重要，選擇梨狀窩為入點(diǎn)，結(jié)果證明非常滿(mǎn)意;(3)拉力螺釘正位位于股骨頭頸下1/3，側(cè)位位于股骨頭頸的中心，螺釘尖端距股骨頭軟骨面5～10mm;(4)股骨頸骨折力求解剖復(fù)位，恢復(fù)正常的頸干角和前傾角，股骨干骨折恢復(fù)正常力線即可，不必強(qiáng)求解剖復(fù)位;(5)術(shù)后早期行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，每月定期復(fù)查X線片，在醫(yī)師指導(dǎo)下功能鍛煉及逐步負(fù)重行走。

［1］王捷，張鐵良，于建華，等.股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的手術(shù)治療［J］.中華骨科雜志，2006，26(5):311.