劉朝普，高勁謀，胡 平，李昌華，何 平

機(jī)動(dòng)車駕駛員受傷機(jī)制復(fù)雜，撞擊形式可以是前撞、后撞、側(cè)撞甚至是翻車，車輛的速度、安全帶是否使用等這些因素均可影響駕駛員損傷程度［1］。交通事故類型不同，駕駛員受傷的部位及程度不同。本文收集交通事故中，駕駛員因方向盤撞擊傷住院患者的臨床資料，分析此類撞擊傷的損傷機(jī)制、傷情特點(diǎn)，總結(jié)救治經(jīng)驗(yàn)。2007年1月～2011年12月我科共救治機(jī)動(dòng)車駕駛員在交通事故中方向盤撞擊傷122例，將其診治情況報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組122例中，男性107例，女性15例;年齡20～60歲，平均(30.2±1.71)歲。傷后入院時(shí)間0.5h～3d。致傷原因:122例均有方向盤撞擊;合并有其他致傷因素包括頭頸部撞向擋風(fēng)玻璃33例，操縱桿等部件撞擊軀干和四肢27例，安全帶傷17例，氣囊傷12例，車門及腳踏板傷8例。方向盤撞擊部位:胸部53例、腹部47例、骨盆會(huì)陰9例、頭部7例、四肢6例。

本組多發(fā)傷81例，單純傷41例。胸部損傷64例，其中血?dú)庑?1例，肺挫傷42例，肋骨、胸骨骨折33例，鈍性心臟傷19例(心肌挫傷15例，心臟破裂1例，心包積液3例)，支氣管破裂3例，膈肌破裂9例;腹部損傷56例，其中脾臟傷18例，肝臟傷23例，胰腺傷11例，十二指腸破裂6例，胃與小腸破裂9例，結(jié)腸破裂5例，腎挫裂傷10例，膀胱破裂2例，后尿道斷裂1例，腸系膜及大網(wǎng)膜裂傷6例;顱腦損傷18例，頸椎骨折或脫位7例;頜面部損傷9例;骨折41例，其中四肢骨折16例、骨盆骨折12例，脊柱骨折8例，多處骨折5例;嚴(yán)重皮膚軟組織傷7例。多發(fā)傷損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)10～57分，平均19.6分;≥16分44例。

2 治療方法

本組行顱內(nèi)血腫清除術(shù)7例;頜面部修復(fù)術(shù)5例;剖胸手術(shù)18例;剖腹手術(shù)45例;同時(shí)開顱開腹2例，開胸開腹1例。髂內(nèi)動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈造影栓塞4例;四肢及骨盆或脊柱骨折病情穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)29例。手術(shù)治療方式見表1。

表1 手術(shù)方式

結(jié) 果

本組122例中，手術(shù)102例，急診手術(shù)76例次，限期或擇期手術(shù)48例次。進(jìn)ICU 32例，ICU停留時(shí)間2～25d，平均5.24d。住院時(shí)間5～62d，平均19.32d。治愈115例，治愈率94.3%。死亡7例，死亡率5.7%，其中顱內(nèi)血腫并發(fā)腦疝1例，嚴(yán)重腦挫裂傷合并肝破裂1例，硬膜下血腫合并雙肺嚴(yán)重挫裂傷1例，嚴(yán)重心肌挫傷1例，心臟破裂1例，雙肺挫傷合并肝、脾破裂繼發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)1 例，腹部損傷1例術(shù)后死于膿毒血癥并腸道出血。

討 論

方向盤撞擊傷為道路交通事故中駕駛員常遭遇的一種獨(dú)具特點(diǎn)的損傷類型［2］。車禍時(shí)，行駛的車輛驟然減速，由于受慣性作用，駕駛員很容易撞擊方向盤致傷，方向盤是導(dǎo)致駕駛員嚴(yán)重胸腹部損傷的重要因素之一［3］。根據(jù)方向盤高度以及駕駛座位角度不同，造成的損傷部位也有差異。本組有胸部傷者64例(52.5%)，有腹部傷者56例(45.9%)。方向盤傷主要受傷部位在胸部和腹部。方向盤撞擊胸或腹部時(shí)，由于膈肌附著的胸廓下部驟然變形和胸腹腔之間壓力梯度驟增，可致膈肌破裂，膈肌損傷發(fā)生率高。頭面部撞擊方向盤或擋風(fēng)玻璃造成頭面部損傷，嚴(yán)重的頭部損傷是患者致死的主要原因，本組死亡7例中有3例與顱腦創(chuàng)傷有關(guān)。

交通事故傷系高能量傷，傷情復(fù)雜嚴(yán)重，迅速、準(zhǔn)確診治是搶救成功的關(guān)鍵。對(duì)于傷情危重者，緊急情況下診斷與治療同時(shí)進(jìn)行，不應(yīng)行耗時(shí)的輔助檢查;根據(jù)病史、體檢、胸腹腔穿刺等迅速作出是否剖胸剖腹的決定。當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，則應(yīng)施行全面檢查，避免漏診［4］。對(duì)于懷疑有胸、腹部損傷的患者，反復(fù)胸、腹部CT復(fù)查可以減少漏診，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿性損傷。本組開胸、開腹手術(shù)分別為28.1%(18/64)和80.4%(45/56)，高于鈍性胸腹部損傷［5］。肺部深裂傷出血多者，我們行敞開裂口深部血管結(jié)扎，避免不必要的肺切除。連枷胸或大量血胸需行剖胸探查時(shí)，如有膈肌破裂可經(jīng)胸膈肌修補(bǔ)，本組9例膈肌破裂經(jīng)胸修補(bǔ)3例，否則經(jīng)腹膈肌修補(bǔ)較好。本組20例胃腸道破裂(十二指腸破裂6例，胃與小腸破裂9例，結(jié)腸破裂5例)患者，腸造口4例，其中1例是因腹腔嚴(yán)重感染死亡，另3例行Ⅱ期腸道重建。16例行Ⅰ期手術(shù)修補(bǔ)或切除吻合，僅1例可能因吻合技術(shù)原因，出現(xiàn)吻合口瘺，其余患者順利愈合。作者體會(huì)大部分腸破裂患者行Ⅰ期修復(fù)是可行的。對(duì)緊急剖胸、剖腹術(shù)中難以完成確定性手術(shù)的瀕死病人，可采用損傷控制的方法［6］。

診治中應(yīng)注意幾種類型的損傷。鈍性心臟傷在駕駛員撞車事故中發(fā)生率較高，因其臨床表現(xiàn)無特異性，往往被其它嚴(yán)重傷情掩蓋。方向盤直接暴力將心臟擠壓于胸骨和脊柱之間，可致鈍性心臟傷。Berg等［5］報(bào)告的1 661例鈍性胸腹部創(chuàng)傷患者，鈍性心臟傷占6.3%。本組駕駛員胸部損傷中，心臟損傷19例，占15.6%(19/122)，高于文獻(xiàn)報(bào)道。嚴(yán)重心臟擠壓傷可迅速致患者死亡，本組1例胸部被方向盤擠壓患者，救出后約30min出現(xiàn)呼吸心跳停搏，經(jīng)積極搶救，呼吸心跳恢復(fù)，第2天仍然死于ICU。此例患者全身CT及心血管彩超僅發(fā)現(xiàn)胸腔有少量積血，但靜脈血中心肌酶譜及肌鈣蛋白I均明顯升高，提示有嚴(yán)重心肌挫傷，可能是導(dǎo)致患者死亡的原因。我們對(duì)方向盤撞擊傷的患者常規(guī)檢查心肌酶譜、肌鈣蛋白I、超聲心動(dòng)圖，可顯著降低鈍性心臟傷的漏診率。由于心臟挫傷輕者可無癥狀，在補(bǔ)充血容量時(shí)，大量、快速輸液導(dǎo)致心功能下降，出現(xiàn)心衰，甚至血壓下降，誤認(rèn)為血容量不足，繼續(xù)過負(fù)荷補(bǔ)液，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

腹部傷中，胰十二指腸由于位置較固定、游離度差，易被方向盤擠壓至L1、2椎體上，損傷發(fā)生率較高。文獻(xiàn)報(bào)道胰腺損傷和十二指腸損傷分別占腹部鈍性損傷的1% ～2%［7-8］和 3% ～5%［9］，本組胰腺損傷和十二指腸損傷各占腹部損傷的19.6%(11/56)和10.7%(6/56)，明顯高于一般腹部損傷。胰十二指腸大部分位于腹膜后，早期損傷的癥狀與體征不明顯，容易漏診，甚至在手術(shù)探查時(shí)也有漏診可能。本組11例胰腺損傷6例入院后即確診，5例在入院后1～5d才確診胰腺損傷。1例方向盤致胰腺損傷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖腹探查，未發(fā)現(xiàn)及處理主胰管斷裂，術(shù)后出現(xiàn)胰腺假性囊腫并腐蝕胃十二指腸上動(dòng)脈，導(dǎo)致大出血，填塞止血后轉(zhuǎn)入我院，在我院行選擇性動(dòng)脈栓塞及囊腫外引流后獲救。6例十二指腸傷中3例在入院后2～5d得到確診。1例十二指腸破裂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未獲診斷，3d后轉(zhuǎn)入我院確診并行手術(shù)治療，經(jīng)積極診治最終治愈。另1例十二指腸傷早期手術(shù)漏診，形成高位腸瘺，并發(fā)腹腔內(nèi)膿腫，腸道出血死亡。我們認(rèn)為一旦高度懷疑胰十二指腸損傷，就應(yīng)及早施行剖腹探查。

手術(shù)時(shí)不能忽略十二指腸或結(jié)腸后的血腫探查，因該處腸管有腹膜后破裂的可能。筆者治療1例十二指腸和1例結(jié)腸后血腫，打開血腫后發(fā)現(xiàn)十二指腸降段后側(cè)兩處破裂和升結(jié)腸腹膜后破裂，均有腸內(nèi)容物溢出，得到及時(shí)妥善處理。而另1例首次手術(shù)時(shí)，因遺漏十二指腸腹膜后破裂的處理，導(dǎo)致膿毒癥、腸道出血死亡。

［1］ Vaca FE，Anderson CL，Herrera H，et al.Crash injury prediction and vehicle damage reporting by paramedics［J］.West J Emerg Med，2009，10(2):62-67.

［2］高勁謀.交通傷臨床特點(diǎn)及傷情評(píng)估［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2005，7(4):241-243.

［3］ Nirula R，Pintar FA.Identification of vehicle components associated with severe thoracic injury in motor vehicle crashes:a CIREN and NASS analysis［J］.Accid Anal Prev，2008，40(1):137-41.

［4］張連陽.胸部創(chuàng)傷救治現(xiàn)狀［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2007，9(5):475-476.

［5］ Berg RJ，Okoye O，Teixeira PG，et al.The double jeopardy of blunt thoracoabdominal trauma［J］.Arch Surg，2012，［Epub ahead of print］.

［6］ Diaz JJ Jr，Cullinane DC，Dutton WD，et al.The management of the open abdomen in trauma and emergency general surgery:Part 1-damage control［J］.J Trauma，2010，68(6):1425-1438.

［7］ John P.Sharpe MD，Louis J，et al.Impact of a defined management algorithm on outcome after traumatic pancreatic injur［J］.J Trauma，2012，72(1):100-105.

［8］ Fisher M，Brasel K.Evolving management of pancreatic injury［J］.Curr Opin Critical Care，2011，17(6):613-617.

［9］ Antonacci N，Di Saverio S，Ciaroni V，et al.Prognosis and treatment of pancreaticoduodenal traumatic injuries:which factors are predictors of outcome［J］.J Hepato Biliary Pancreatic Sci，2011，18(2):195-201.