何智明，肖 虹

（重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院／重慶市江北區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科，重慶 400020）

結(jié)直腸腫瘤是消化道的常見腫瘤，包括結(jié)直腸癌、結(jié)直腸間質(zhì)瘤、結(jié)直腸腺瘤和結(jié)直腸癌合并息肉等。近年來(lái)，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其中，直腸癌發(fā)病率已由1982年的7／10萬(wàn)上升至30.7／10萬(wàn)［1］，防治形勢(shì)嚴(yán)峻。自Jacobs等［2］于1991

年完成首例腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)，20年的臨床實(shí)踐已證明腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)是安全可行的［3－4］。但腹腔鏡手術(shù)也存在不足，如缺乏觸覺、定位差、對(duì)于尚未侵犯漿膜層的小病灶發(fā)現(xiàn)困難，因此，術(shù)中可能漏掉病灶，造成嚴(yán)重后果。而腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡治療則彌補(bǔ)了這一不足，成為治療結(jié)直腸腫瘤的重要手段。本院于2009年3月至2012年10月完成腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡治療結(jié)直腸腫瘤56例，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月至2012年10月，本科收治56例結(jié)直腸腫瘤患者，采用腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡治療。其中，男35例，女21例，年齡38～64歲，中位年齡52歲。術(shù)前患者均行結(jié)腸鏡檢查，其中4例因遠(yuǎn)端腫瘤致腸腔狹窄無(wú)法行全結(jié)腸鏡檢查，6例行超聲內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)腸壁腫物，直徑小于3cm，邊界清楚。術(shù)前病理學(xué)和影像學(xué)檢查后擬診為結(jié)直腸癌41例，

結(jié)直腸息肉9例，結(jié)腸間質(zhì)瘤6例。腫瘤位于升結(jié)腸12例，橫結(jié)腸14例，降結(jié)腸12例，直腸18例。術(shù)前患者均無(wú)肝腎功能、凝血功能障礙，無(wú)術(shù)前放化療史和腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前給予常規(guī)準(zhǔn)備和腸道準(zhǔn)備［5］，采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全麻，患者取截石位，建立氣腹，氣腹壓維持約13mm Hg左右。根據(jù)術(shù)前檢查初步判斷腫瘤所在位置，首先插入1.0cm Trocar，置入攝像系統(tǒng)，探查腹腔，如仍不能判斷腫瘤具體位置或近端腸管是否存在腫瘤，術(shù)中行結(jié)腸鏡檢查。（1）腹腔鏡下不能準(zhǔn)確定位結(jié)直腸腫瘤時(shí)，經(jīng)肛門置入結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤后，調(diào)節(jié)腹腔鏡燈光源亮度，使腹腔鏡下能夠發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鏡的燈光，即腫瘤所在位置，在漿膜面縫合1針，固定瘤體［6］，根據(jù)腫瘤所在部位行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)。（2）如遠(yuǎn)端結(jié)腸腫瘤造成腸腔狹窄，術(shù)前無(wú)法行全結(jié)腸檢查，無(wú)法判斷近端結(jié)腸是否存在病變時(shí)，首先根據(jù)遠(yuǎn)端腫瘤位置行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)，然后開腹取出腫瘤，近端腸管距腫瘤上緣約5cm處做一荷包，置入結(jié)腸鏡行近端結(jié)腸檢查。如果發(fā)現(xiàn)的息肉較小，可在腸鏡下使用電凝鉗或圈套器切除，此時(shí)可利用腹腔鏡監(jiān)控以防止術(shù)中穿孔。如果息肉較大或亞蒂，內(nèi)鏡下切除困難時(shí)，可在腹腔鏡下使用鈦夾標(biāo)記腫瘤所在腸管，適當(dāng)游離腸管系膜后，在體表投影處作一小切口，拉出腸管行楔形切除。如近端發(fā)現(xiàn)新腫瘤（多源癌），則根據(jù)腫瘤部位行相應(yīng)的腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)。

2 結(jié) 果

全組病例均在雙鏡聯(lián)合下成功完成手術(shù)。術(shù)后無(wú)吻合口出血或瘺、腹腔感染、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)圍術(shù)期死亡病例。平均手術(shù)時(shí)間（167.32±31.72）min，術(shù)中平均出血量（30.44±17.16）mL，術(shù)后平均住院日（7.42±2.83）d。

3 討 論

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展和手術(shù)規(guī)范化治療的普及，腹腔鏡治療結(jié)直腸腫瘤安全可靠，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快［7－8］，有望成為治療的金標(biāo)準(zhǔn)［9］。但腹腔鏡治療也存在局限性，首先，腹腔鏡手術(shù)缺乏精細(xì)的觸覺，對(duì)于尚未侵犯漿膜層的小腫瘤，腹腔鏡術(shù)中難于定位［10］，加之結(jié)腸鏡本身就存在定位不準(zhǔn)確的缺陷，因此，臨床手術(shù)常出現(xiàn)術(shù)前判斷腫瘤位于左（或右）半結(jié)腸，而當(dāng)術(shù)中游離完相應(yīng)腸管系膜后卻發(fā)現(xiàn)腫瘤位于對(duì)側(cè)，增加了手術(shù)創(chuàng)傷。如果此時(shí)腸管相應(yīng)血管已切斷，迫不得已切除正常腸管，影響了術(shù)后患者生活質(zhì)量。其次，對(duì)于癌腫較大已經(jīng)造成腸腔狹窄的患者，術(shù)前結(jié)腸鏡檢查難以通過腸腔檢查近端結(jié)腸，術(shù)中可能漏掉近端的病灶。因此，需要一種技術(shù)彌補(bǔ)這一缺陷。

內(nèi)鏡主要治療結(jié)直腸小息肉和腺瘤，包括電灼灼除、圈套結(jié)扎、鈦夾夾閉等，但對(duì)于廣基亞蒂或體積較大的腫瘤，內(nèi)鏡治療常難以完成，術(shù)后容易出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥，且存在切除范圍不足的可能［11］。因此，腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡治療結(jié)直腸腫瘤成為必然［12］。發(fā)揮兩者各自優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，創(chuàng)造有利的手術(shù)條件，增加了手術(shù)安全性。對(duì)于特殊部位的腫瘤，可以采用雙鏡配合以暴露病變部位［13］。對(duì)于腹腔鏡下難以定位的病變，利用腸鏡的光透（透照法）為腹腔鏡提供準(zhǔn)確的定位，相當(dāng)于手術(shù)醫(yī)生的第三只眼睛。同時(shí)，內(nèi)鏡操作也需要腹腔鏡的保護(hù)，如有吻合口出血或吻合不滿意，可在腹腔鏡下縫合加固。此外，減少對(duì)結(jié)直腸癌合并息肉和多源癌的漏診率，并在術(shù)中同時(shí)治療［14］。雙鏡聯(lián)合已被證實(shí)有效增加了內(nèi)鏡治療安全性，并擴(kuò)大了適用范圍［15］。

采用腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡治療結(jié)直腸腫瘤安全可行，但在臨床實(shí)際工作中也存在一些問題。首先，多學(xué)科協(xié)作，術(shù)中因?yàn)榈却c鏡而耽誤手術(shù)時(shí)間，增加麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。其次，手術(shù)室空間限制了腸鏡、麻醉機(jī)與腹腔鏡的擺放，造成醫(yī)師操作困難。因此，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，積極解決上述問題，將提高腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡治療結(jié)直腸腫瘤的應(yīng)用。

［1］ 周總光，楊烈，李園，等.我國(guó)結(jié)直腸癌30年變遷與應(yīng)對(duì)策略［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32（9）：693－696.

［2］ Jacobs M，Vereja JC，Coldstein HS.Minimally invasive colon resection（laparoscopic colectomy）［J］.Surg Laparosc Endosc，1991，1（3）：144－150.

［3］Jayne DG，Guillou PJ，Thorpe H，et al.Randomized trial of laparoscopic－assisted resection of colorectal carcinoma 3－year results of the UK MRC CLASICC trial group［J］.J Clin Oncol，2007，25（21）：3061－3068.

［4］ Tjandra JJ，Chart MK.Systematic review on the shortterm outcome of laparoscopic resection for colon and rectal cancer［J］.Colorectal Dis，2006，8（5）：375－378.

［5］ 陳潔云.內(nèi)鏡下高頻電凝電切術(shù)治療結(jié)腸息肉的應(yīng)用與護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（3）：329－330.

［6］ 鄭民華.腹腔鏡手術(shù)對(duì)胃壁動(dòng)力的影響［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29（23）：451－453.

［7］ 鮑新民，陳衛(wèi)健，林榮啟，等.雙鏡聯(lián)合治療結(jié)直腸良惡變息肉可行性研究（附78例分析）［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（2）：288－289.

［8］ 沈曉卉，陸愛國(guó)，馬君俊，等.結(jié)直腸良惡性息肉微創(chuàng)治療的臨床研究［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8（12）：1064－1067.

［9］ 鄭民華.腹腔鏡在腹部非膽囊手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24（1）：27－29.

［10］Davila RE，Rajan E，Adler D，et al.ASGE guideline：the role of endoscopy in the diagnosis，staging，and management of colorectal cancer［J］.Gastrointest Endosc，2005，61（1）：1－7.

［11］Heniford BT，Arca MJ，Walsh RM.The mini－laparoscopic intragastric resection of a gastroesophageal stromal tumor：a novel approach［J］.Surg Laparosc Endose Percutan Tech，2000，10（2）：82－85.

［12］陸愛國(guó).雙鏡聯(lián)合治療結(jié)腸直腸腫瘤的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.外科理論與實(shí)踐，2009，14（6）：596－597.

［13］吳淼，張誠(chéng)華，董少良，等.腹腔鏡、直腸鏡雙鏡聯(lián)合在結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用13例報(bào)告［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2007，35（4）：528－529.

［14］Franklin ME，Portillo G.Laparoscopic monitored colonoscopic polypectomy：long－term follow－up［J］.World J Surg，2009，33（6）：1306－1309.

［15］秦新裕，劉鳳林.胃腸外科實(shí)驗(yàn)研究的進(jìn)展［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2007，10（3）：188－190.