李杰文，肖立軍，劉 俊

（廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院骨科 511400）

目前，對于存在明顯移位的脛骨平臺骨折，臨床上多采用切開復位鋼板、螺釘內(nèi)固定手術治療［1－2］。切開復位內(nèi)固定技術可在充分顯露骨折斷端，直視下對骨折實施復位，通常情況下，患者可獲得滿意的關節(jié)面復位。然而，由于脛骨平臺骨折患者往往存在較為嚴重的局部軟組織損傷，因此，切開復位內(nèi)固定技術的術后傷口及軟組織并發(fā)癥問題十分常見［3］。微創(chuàng)鋼板接骨技術（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）對骨折斷端的血供的干擾較小，局部軟組織損傷輕微，且有利于患者的功能恢復。相比切開復位內(nèi)固定技術，在脛骨平臺骨折的手術治療中，MIPO技術具有明顯的理論優(yōu)勢。但到目前為止，關于脛骨骨折采用MIPO技術治療的臨床研究報道卻并不多見。為此，本院開展了該項病例觀察研究，以考察MIPO技術治療脛骨平臺骨折的功能及影像學療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2008年5月至2010年5月因脛骨平臺移位性骨折接受MIPO技術治療的病例資料。術前存在神經(jīng)損傷，同側或對側肢體脛骨平臺骨折之外的其他骨折損傷，Gustilo I型以上的開放性脛骨平臺骨折以及既往患有精神性疾病的病例被排除在本研究之外。共有41例（41膝）患者納入本研究，平均年齡（40±14）歲；其中，男35例，女6例；年齡小于或等于45歲者28例，大于或等于60歲者4例。根據(jù)脛骨平臺骨折的Schatzker分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型10例，Ⅲ型4例，IV型5例，V型7例，VI型10例。所有病例均于損傷后5～7d，軟組織腫脹減退后實施MIPO手術。

1.2 手術方法 所有病例術前均行脛骨近端及膝關節(jié)X線片檢查，必要時行三維CT重建檢查，以評估骨折的復雜性并據(jù)此制訂手術方案。術中患者取仰臥位于手術床上，麻醉開始后，靜脈滴注抗菌藥物以預防傷口感染。C型臂X線機透視下，采用骨折復位鉗、股骨牽開器等器械，通過間接復位技術對骨折斷端實施復位。對于關節(jié)面壓縮較為嚴重者，在脛骨平臺前內(nèi)側或前外側關節(jié)軟骨下骨區(qū)域做一長約1cm的小切口，然而應用骨鑿經(jīng)此切口開窗，撬撥抬起坍陷的軟骨下骨，進而使坍陷的關節(jié)面得以復位。對于形成的軟骨下缺損區(qū)，采用自體髂骨植骨填充。

透視復位滿意后，根據(jù)骨折損傷情況，在內(nèi)側和（或）外側創(chuàng)建皮下隧道，采用1枚內(nèi)側或外側鋼板，或內(nèi)、外側雙鋼板實施骨折的維持復位固定。鋼板類型選擇4.5mm L形或T形普通支持鋼板。經(jīng)皮置入鋼板后，再次透視檢查骨折復位情況，最后經(jīng)皮置入鋼板螺釘和拉力螺釘。

術后患肢膝關節(jié)支具保護2周，直至手術部位軟組織腫脹消退。之后取出保護性支具，逐步進行膝關節(jié)主動、被動活動鍛煉以及股四頭肌肌力訓練。6周內(nèi)避免負重活動，可執(zhí)拐非負重下床活動。以后根據(jù)X線檢查骨折愈合情況逐步負重行走。

1.3 評估方法 在術后1、3、6及12個月對患者進行臨床以及影像學隨訪，每次隨訪中通過X線片對患者的骨折愈合及復位維持情況進行評估（圖1），于術后12個月隨訪時，通過膝關節(jié)屈伸活動度及Rasmussen評分系統(tǒng)［4］考察患者的功能效果。Rasmussen解剖復位評分18分為優(yōu)，12～17分為良，12分以下為差；Rasmussen功能評分27～30分為優(yōu)，20～26分為良，20分以下為差。

2 結 果

本組病例的平均手術時間（113±28）min；平均住院時間（5.8±1.5）d。1例（2.4%）SchatzkerⅢ型病例在術后7d內(nèi)出現(xiàn)遲切口淺表感染，經(jīng)局部處理后感染情況得以控制，未發(fā)展為深部感染，其余病例手術切口均一期愈合，均未出現(xiàn)手術部位的淺表或深部感染情況。

術后12個月隨訪時，所有病例骨折均獲愈合，平均Rasmussen解剖復位評分為（15.1±2.2）分；功能評分為（25.3±3.2）分。平均膝關節(jié)活動范圍為（118°±10°）。根據(jù) Rasmus－sen解剖復位評分，優(yōu)10例，良28例，差3例（其中SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型各1例），復位優(yōu)良率為93%。38例復位優(yōu)良的病例中27例（71%）的年齡小于或等于45歲；而3例復位不佳的病例中2例（67%）的年齡大于或等于60歲（P＝0.019）。根據(jù)Rasmussen功能評分，優(yōu)18例，良19例，差4例（其中SchatzkerⅢ型2例，SchatzkerⅠ、Ⅱ型各1例），功能效果優(yōu)良率為90%。功能效果良好的37例患者中27例（73%）的年齡小于或等于45歲，而功能效果較差的4例患者中3例（75%）的年齡大于或等于60歲（P＝0.003）。

圖1 脛骨平臺骨折采用MIPO手術前、后X線表現(xiàn)

3 討 論

脛骨近端軟組織覆蓋較為薄弱，脛骨平臺骨折發(fā)生后，其軟組織損傷通常較為嚴重，傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定手術的局部軟組織并發(fā)癥發(fā)生率較高［5］。MIPO技術通過間接復位，經(jīng)皮置入鋼板實現(xiàn)對骨折復位固定，對骨折斷端及其周圍軟組織的損傷很小，可有效保護骨折斷端血供，相比切開復位內(nèi)固定，MIPO技術更有利于骨折的愈合，且感染等軟組織并發(fā)癥發(fā)生率也更低［5］。另外，MIPO由于采用經(jīng)皮技術，其皮膚切口及其瘢痕均較小，因此，手術部位相比切開復位技術也更為美觀［6］。

Barei等［5］實施的一項病例觀察研究顯示，83例脛骨平臺骨折病例采用切開復位內(nèi)固定手術后，盡管患者最終的功能效果尚可，但20%的病例出現(xiàn)了傷口淺表感染或手術部分的深部感染。本研究中，所有脛骨平臺骨折病例經(jīng)MIPO技術實施內(nèi)固定手術后，除1例SchatzkerⅢ型病例在術后7d內(nèi)出現(xiàn)遲切口淺表感染之外，其余病例均未出現(xiàn)傷口的淺表或深部感染，因此，脛骨平臺骨折采用MIPO技術治療其感染等軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率較低，這與之前的相關報道結論一致［7－9］。

在骨折復位維持方面，以往研究顯示，MIPO固定脛骨平臺骨折的復位滿意率為91%～100%［10－11］。在本研究最終的隨訪中，93%的病例骨折復位效果滿意，這與之前的報道水平相當。另外，本研究中90%患者的功能效果良好，高于之前Partenheimer等［12］報道64%的優(yōu)良率，與 Oh等［11］報道91%的優(yōu)良率相當。Stevens等［2］研究表明，年齡是脛骨平臺骨折治療效果的一項重要預測因素，老齡患者通常存在一定程度的關節(jié)退變，關節(jié)內(nèi)骨折損傷后這種關節(jié)退變情況將會進一步加劇。本研究顯示，4例功能效果不佳的病例中3例患者的年齡大于或等于60歲，表明在脛骨骨折的MIPO治療中，年齡因素仍然是影響其功能效果的一項重要因素。

在本研究中，除1例年輕病例骨折復位效果較差而功能效果較好之外，其余患者的功能效果均與其骨折的解剖復位效果相關。4例功能效果不佳的病例中，2例為SchatzkerⅢ型骨折，但18例Schatzker V型或VI型的病例均實現(xiàn)了良好的功能及復位效果。因此，脛骨平臺骨折的Schatzker分型或不會顯著影響MIPO技術的治療效果。

在研究的局限性方面，本研究中所有病例均采用普通支持鋼板實施內(nèi)固定手術，未采用當前較為流行的解剖型鎖定鋼板器械，因此，本研究尚不能明確采用解剖鎖定鋼板固定是否能進一步提高手術的治療效果。另外，本研究的病例隨訪時間相對較短，因此MIPO技術治療脛骨平臺骨折的長期療效如何，也需進一步研究證實。

總之，脛骨平臺骨折采用MIPO技術治療可使患者獲得良好的臨床效果，軟組織并發(fā)癥發(fā)生率低，老齡是其效果不佳的重要預測因素。

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