張婧嫻，劉玉娥，唐文恒，王海燕，劉小軍，趙 麗

(山西省人民醫(yī)院介入科，山西太原 030012)

近10年來，我們對182例晚期胃底賁門癌患者采用選擇性動脈化療栓塞技術(shù)進行治療，取得了良好的治療效果，本文對182例患者的臨床資料進行了回顧性分析，報告如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 本組182例患者，均經(jīng)上消化道鋇餐及胃鏡確診為胃底賁門癌，其中男115例、女67例，年齡42-81歲，平均年齡59歲?；颊咭陨细共刻弁?、進行性吞咽困難、消瘦為主要癥狀，35例有消化道出血史。食道吞鋇檢查顯示賁門變細、狹窄，鋇劑通過受阻，黏膜破壞中斷，管壁不規(guī)則，胃底部可見明顯軟組織腫塊，胃底小彎側(cè)胃壁變硬，少部份患者胃氣泡影消失。胸部X線片發(fā)現(xiàn)6例肺部有轉(zhuǎn)移灶，B超和CT掃描發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移和腹主動脈旁轉(zhuǎn)移25例。綜合考慮分析，認為腫瘤侵害范圍廣泛，部份合并其它轉(zhuǎn)移，已失去手術(shù)指征，決定給予動脈灌注化療和栓塞治療。

1.2 方法 采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺插管，選用RH管Cobra導(dǎo)管首先選擇性進入腹主動脈,手推造影劑“冒煙”證實后，注入樞復(fù)寧8mg和地塞米松10mg，以預(yù)防或減輕化療栓塞時的副作用和并發(fā)癥。然后，導(dǎo)管連接高壓注射器行腹腔動脈血管造影，了解胃底賁門癌腫塊大小、供血動脈情況和胃左動脈開口位置。造影后換用胃左動脈導(dǎo)管行胃左動脈選擇性插管，造影證實導(dǎo)管已到達理想位置后行胃左動脈灌注化療和栓塞治療。先將300mg的卡鉑和1.25g的5-Fu用300ml生理鹽水稀釋后經(jīng)導(dǎo)管緩慢灌注200ml，灌注完畢后用化療藥與碘化油乳劑，對腫瘤血管進行化療栓塞，推注過程必須全程電視透視觀察腫瘤血管的血流情況，當(dāng)血流明顯減慢可結(jié)束栓塞;如血流仍快，可加用明膠海綿碎塊進行主干血管栓塞，栓塞過程必須避免栓塞劑返流進入其它血管。栓塞完成后，把導(dǎo)管退到腹主動脈內(nèi)灌注剩下的100ml化療藥物稀釋液。合并有肝轉(zhuǎn)移的患者在胃左動脈化療栓塞后，將導(dǎo)管插入肝動脈，根據(jù)肝轉(zhuǎn)移灶的大小進行化療和栓塞治療，藥物選用吡柔吡星和碘油乳化劑，一般用吡柔吡星10-20mg加碘油5-10ml乳化推注。對于合并肺轉(zhuǎn)移患者要換成肺支氣管動脈專用導(dǎo)管超選擇性支氣管動脈造影后，灌注卡鉑100mg+吡柔吡星10mg稀釋液?；熕幬锟偭靠刂圃谶m當(dāng)范圍內(nèi)，可根據(jù)不同患者的體質(zhì)和病灶情況調(diào)整。術(shù)畢拔管，穿刺部位壓迫止血、包扎。術(shù)后給予胃黏膜保護劑、制酸藥物、抗生素、營養(yǎng)支持，術(shù)后腹痛、嘔吐患者給予鎮(zhèn)痛解痙、止嘔藥物對癥處理。術(shù)后1個月行食管胃鋇餐復(fù)查，必要時CT和B超檢查。根據(jù)患者的一般情況，治療意愿和療效決定下一次的介入治療。介入治療間隔時間最佳為1個月介入1次，3次為1個療程，以后間隔時間可適當(dāng)延長，只要適合可反復(fù)多次介入治療。

2 結(jié)果

182例患者中，行5次動脈化療栓塞治療的52例、3次治療的84例、2次治療的46例，合計治療604例次。胃左動脈碘油乳劑栓塞治療567例次，加用明膠海綿栓塞治療126例次，合并有肝轉(zhuǎn)移的25例均行碘化劑栓塞和化療。選擇性胃左動脈插管成功率93.87%(567/604)，有128例次超選擇性左膈下動脈插管成功并灌注化療藥物。行2次或2次以上治療的患者造影顯示腫瘤病理血管明顯減少，腫瘤染色范圍縮小。

首次動脈化療栓塞術(shù)后1個月觀察療效，臨床癥狀改善率100%，表現(xiàn)為吞咽困難明顯減輕，食量增加，上腹部疼痛減輕或消失，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，體重有所增加。與術(shù)前比較，鋇餐透視復(fù)查賁門管腔增寬，鋇劑通過較前順暢;142例(78.02%)胃底軟組織腫塊較術(shù)前縮小，腫瘤縮?。?0%的72例、＜50%的70例，無明顯縮小40例。腫瘤縮小患者可見病灶內(nèi)均有大量碘油乳劑沉積，碘油乳劑加明膠海綿栓塞病例病灶縮小較明顯。

182例患者治療隨訪6-24個月，半年生存155人，半年生存率85.16%;1年生存118人，半年生存率64.84%;2年以上生存27人，生存率14.84%。半年內(nèi)死亡原因多為全身衰竭和上消化道出血等。

動脈化療栓塞治療的不良反應(yīng)包括栓塞過程中出現(xiàn)上腹胃區(qū)疼痛，術(shù)后1周內(nèi)上腹部燒灼感、惡心嘔吐、厭食、白細胞下降等，可給予制酸藥物、胃黏膜保護劑對癥處理，癥狀均得到控制，未出現(xiàn)胃出血、胃穿孔等其它嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 適應(yīng)癥和禁忌癥 胃癌是臨床最常見的腫瘤之一，占消化道腫瘤的第1位、全身腫瘤的第3位，發(fā)病年齡多為40-60歲，男性多于女性[1]。胃底賁門是胃癌的好發(fā)部位之一，分早期癌和進展期癌(晚期癌)，一般早期癌首選外科手術(shù)切除根治。對于晚期癌不適合手術(shù)切除的(包括腫瘤較大，周圍淋巴結(jié)浸潤轉(zhuǎn)移，肝、肺或其它部位轉(zhuǎn)移)均為介入治療的適應(yīng)癥;同時，根治術(shù)后復(fù)發(fā)的亦適宜介入治療。惡液質(zhì)、嚴(yán)重感染、心肝腎功能不良及碘油過敏者，不適合介入治療。

3.2 胃供血動脈的解剖 腹主動脈造影時能看到胃的所有分支血管，為超選擇性胃左動脈插管提供方便。胃的供血動脈來自腹主動脈的分支，沿胃大、小彎形成2個動脈弓，由該弓發(fā)出許多小分支至胃前胃后壁，這些分支在胃壁內(nèi)互相吻合，形成豐富的血管網(wǎng)。胃左動脈又稱胃冠狀動脈，由腹腔干發(fā)出，向左上方走行至賁門處發(fā)出食管支，然后轉(zhuǎn)向下在肝胃韌帶內(nèi)沿胃小彎向右側(cè)走行，沿途發(fā)出許多分支后末端與胃右動脈的終支吻合。胃底賁門癌的供血動脈主要是胃左動脈[2]。造影顯示，胃左動脈主干及分支明顯增粗，大部份可見胃底賁門腫瘤造影劑染色;另外，左膈下動脈也可參與賁門腫瘤的供血，特別是賁門癌浸潤食管腹段的病灶，都有膈下動脈參與供血。

3.3 介入操作的注意事項 胃底賁門癌的供血動脈主要是胃左動脈，超選擇性插管前一定要先做腹腔干造影，了解胃供血動脈分支情況，一方面有利于插管的順利進行，為灌藥和栓塞提供依據(jù);另外，介入操作既要考慮胃左動脈，又要顧及腹腔干其它分支對腫瘤的供血。對胃左動脈，應(yīng)將供應(yīng)腫瘤的細小分支用碘油藥物乳劑填塞，但應(yīng)保留未參與腫瘤供血的分支和主干。栓塞的程度是提高療效、減少并發(fā)癥的技術(shù)關(guān)鍵[3]。在灌注碘油乳劑或明膠海綿栓塞過程中，一定要做到全程電視透視下觀察，避免過度栓塞和栓塞劑返流，同時插管過程要做到熟練操作、動作輕柔，避免插管過程出現(xiàn)血管痙攣。本組病例中，當(dāng)出現(xiàn)痙彎時多采用利多卡因動脈灌注和短暫停止操作。本組病例中以胃左動脈碘油乳劑栓塞為主，加用化療藥物灌注;同時，要顧及其它胃分支血管的藥物灌注，并留下部份化療藥液在腹主動脈干灌注。合并肝轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移患者均要同時給予徹底的綜合用藥治療，達到最佳療效。介入操作過程，特別是在手推或DSA造影時部份患者出現(xiàn)惡心和嘔吐，一般先給予動脈內(nèi)灌注樞復(fù)寧和地塞米松，可以起到預(yù)防不良反應(yīng)的效果。介入治療后應(yīng)短期使用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用制酸和胃黏膜保護藥，防止腫瘤表面潰破出血和正常胃黏膜損傷。

3.4 療效評價 胃底賁門癌如出現(xiàn)癥狀后，特別是晚期患者如不進行治療，90%以上在1年內(nèi)死亡。隨著早期胃癌發(fā)現(xiàn)率的提高，手術(shù)方法的改進和綜合治療的應(yīng)用，胃底賁門癌的療效有所提高[4]。介入放射技術(shù)的開展為綜合治療晚期胃底賁門癌提供了一條安全有效的途徑。本組病例是我院開展介入放射技術(shù)10年來的資料總結(jié)，本組病例中1年生存率64.84%、2年生存率14.84%，與國內(nèi)的文獻報道基本一致。

總之，本組資料顯示，胃底賁門癌動脈化療栓塞術(shù)作為一種姑息治療手段是有效和可行的，值得進一步推廣應(yīng)用。

[1]李茂全.晚期胃癌動脈內(nèi)化療灌注與合用栓塞的實驗和臨床研究[D].上海醫(yī)科大學(xué)，1992.

[2]戴真煜，姚立正，董從松，等.晚期胃底賁門癌介入治療[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2002，30(4):261-262.

[3]許國平，謝昭雄，洪建文，等.動脈灌注化療在中晚期胃癌的應(yīng)用體會(附72例報告)[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，1999，6(4):247.

[4]溫樹偉,黨之俊,范秀麗,等.中晚期賁門癌的介入治療[J].腫瘤研究與臨床，2001，13(2):124-125.