武 霄

(晉中市第二人民醫(yī)院麻醉科，山西晉中 030800)

我院自2009年3月至2011年10月對(duì)220例休克患者行麻醉手術(shù)，由于手術(shù)前準(zhǔn)備合理，麻醉方法選擇恰當(dāng)，術(shù)中、術(shù)后處理及時(shí)，僅21例死亡，現(xiàn)就220例休克患者的臨床資料分析總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組220例休克患者，男178例、女42例，年齡:18-30歲145例、31-40歲50例、41-50歲20例、51歲以上5例。

1.2 休克原因 嚴(yán)重顱腦損傷51例，頭顱胸腹多部位損傷44例，下肢廣泛損傷及開放性骨折17例，股動(dòng)脈損傷例，上肢擠壓離斷傷3例、下肢擠壓離斷傷4例，肝脾破裂26例，門靜高壓癥上消化道大出血19例，子宮破裂4例宮外孕破裂9例、前置胎盤嚴(yán)重出血3例，胃腸穿孔腹膜炎3例，腸梗阻腸壞死6例，化膿性膽管炎28例。

1.3 休克的嚴(yán)重程度 創(chuàng)傷性休克183例，中毒性休克37例。①重度96例，收縮壓0-60mmHg，四肢冷，皮膚蒼白，口唇甲床發(fā)紺，脈搏快弱，140-180次/min，呼吸淺快，鼻翼扇動(dòng);②中度89例，收縮壓50-70mmHg，口渴，面色蒼白，四肢皮膚濕冷，脈搏110-140次/min，呼吸淺慢;③較輕35例，收縮壓70-90mmHg，口渴、口干、顏面及皮膚蒼白，脈搏90-120次/min.

1.4 麻醉前處理 術(shù)前抗休克治療，迅速補(bǔ)充血容量，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，開放1-2條靜脈，1-2h內(nèi)輸注大量含糖平衡電解質(zhì)溶液、全血或血漿代用品，同時(shí)靜滴5%碳酸氫鈉3-5ml/kg。輸液期間觀察中心靜脈壓或靜脈充盈情況、動(dòng)脈壓及尿量。180例30min左右血壓明顯回升，余40例需要阿拉明和多巴胺靜滴維持，血壓回升后尿量增多。本組病例均于血壓回升后立即手術(shù)，其中15例在快速輸液、輸血下進(jìn)行搶救手術(shù)止血。

1.5 麻醉方法的選擇

1.5.1 全麻:220例患者中選擇全麻186例。①麻醉前30min肌注魯米那鈉0.1g(或安定10mg)，阿托品0.5mg(或東莨菪堿0.3mg)。②麻醉誘導(dǎo)，胸腹部損傷、臟器破裂、多部位嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重腹膜炎和腸梗阻腸壞死患者，采用安定20mg(或氨胺酮50-100mg或異丙酚2mg/kg)及琥珀膽堿50-100mg靜滴注射，快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管;頭面部及頸部嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，用1%地卡因噴霧，2%利多卡因2ml環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)注藥表面麻醉，清醒氣管插管。③全麻維持，琥珀膽堿200mg稀釋于1%普魯卡因200ml內(nèi)緩慢靜滴，氨氟醚吸入，必要時(shí)間斷靜注芬太尼50-100μg，以保持肌松足夠和血壓平穩(wěn)為度;安定l0mg和氯胺酮50mg靜注，必要時(shí)再間斷給入，這對(duì)重癥患者更適宜;異丙酚2mg/kg間斷靜注或異氟醚吸入，可作為重癥顱腦外傷的維持。

1.5.2 局麻:220例休克患者中選擇連續(xù)硬膜外阻滯麻醉34例，主要是下腹部及下肢手術(shù)，經(jīng)過輸血輸液、補(bǔ)充血容量等抗休克綜合治療，血壓已能維持穩(wěn)定，才選用硬膜外阻滯麻醉。其中14例患者術(shù)前應(yīng)用少量升壓藥，維持收縮壓80-90mmHg，硬膜外用藥量宜少，1.5%-2%利多卡因或0.5%布比卡因5-8ml，40-60min后追加半量。

2 結(jié)果

①全麻組效果均滿意，肌松良好。其中138例(74.19%，138/186)休克患者給藥后血壓上升20-30mmHg，脈搏增快20-30次/min，經(jīng)15-25min逐漸恢復(fù)。重癥休克患者血壓回升后，口唇甲床紫紺好轉(zhuǎn)。有21例休克患者術(shù)后死亡，死亡原因是急性呼吸困難綜合征4例、肝昏迷3例、腎功能衰竭6例、循環(huán)衰竭8例。②硬膜外阻滯麻醉組效果良好，術(shù)中30例血壓平穩(wěn)，4例需用少量升壓藥靜滴，沒有發(fā)生肝昏迷。

3 討論

3.1 術(shù)前和術(shù)中積極抗休克 中毒性休克術(shù)前應(yīng)適量快速補(bǔ)充平衡液和糾正酸中毒。出血性休克的補(bǔ)液，成人失血量在1000ml以內(nèi)、血細(xì)胞壓積30%以上，以失血量的2-3倍輸入，若病情危重，則按失血量的1/3輸入全血，以另2/3量的2-3倍輸入平衡液;失血量為1000-2000ml、血細(xì)胞壓積在25%以下，按失血量的1/2輸入全血，1/2量的2-3倍輸入平衡液;失血量在2000ml以上、血細(xì)胞壓積在20%以下，按失血量的2/3輸全血，1/3量的2-3倍輸入平衡液，維持循環(huán)效果較好。

3.2 麻醉選擇 休克患者麻醉方法的選擇原則[1]:①盡量減少對(duì)循環(huán)、呼吸及肝腎功能的抑制。②積極維持循環(huán)和呼吸功能。③發(fā)揮幾種麻醉藥復(fù)合的協(xié)同作用，維持淺麻醉，保證肌肉松弛和鎮(zhèn)痛效果良好。氯胺酮的優(yōu)點(diǎn)是起效快、短效鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，對(duì)呼吸系統(tǒng)影響輕，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有興奮作用，可增加心排血量和升高血壓，比較適合用于休克患者。但氯胺酮有譫語和夢(mèng)幻的缺點(diǎn)，與安定和巴比妥類藥物合用能消除該副作用，并且有協(xié)同作用，可增強(qiáng)麻醉效果。④休克患者術(shù)前應(yīng)充分?jǐn)U容，使血壓維持在一定水平，亦可采用低濃度、小劑量的麻藥行硬膜外阻滯麻醉。

3.3 術(shù)后呼吸的管理 休克患者術(shù)后常有程度不等的呼吸困難和缺氧現(xiàn)象[2]。一部分患者由于全麻藥對(duì)呼吸中樞的抑制作用未完全消失，手術(shù)停止，氣管導(dǎo)管拔除，患者安靜入睡后，可出現(xiàn)呼吸通氣不足;另一部分患者存在肺部并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，除了術(shù)后持續(xù)吸氧外，對(duì)氣管插管全麻的患者可保留氣管導(dǎo)管，必要時(shí)維持控制呼吸一段時(shí)間，可有效提高休克復(fù)蘇率[3]。

3.4 術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛 術(shù)后由于疼痛易引起患者心率增快、血壓增高，特別老年及高血壓、冠心病患者易致心律紊亂，嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗塞。應(yīng)用硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，以2ml/h注入0.4%利多卡因和0.125%布比卡因低濃度麻醉藥，不但可達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，而且能擴(kuò)張內(nèi)臟血管，特別是擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心臟血液循環(huán)，對(duì)防止術(shù)后心絞痛、心肌梗塞非常有利。在持續(xù)導(dǎo)尿的情況下，硬膜外注入嗎啡1.2-1.5mg，或者硬膜外鎮(zhèn)痛泵內(nèi)加入嗎啡(2mg/d)，同樣可達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。因硬膜外應(yīng)用嗎啡有輕度呼吸抑制作用，因此對(duì)呼吸障礙的患者應(yīng)慎用。

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