楊健偉，周恩超

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院 腎內(nèi)科，南京 210029)

周恩超博士，是江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)副教授、碩士研究生導(dǎo)師，全國第二屆百名杰出青年中醫(yī)，師承我國著名中醫(yī)腎病學(xué)家鄒燕勤教授。從醫(yī)20載，具有豐富的中西醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)，對腎系疾病的辨證論治具有自己獨(dú)到的見解。余有幸為徒，在搜集整理周師病案時，發(fā)現(xiàn)周師在治療腎病綜合征蛋白尿的過程中，多用益氣祛風(fēng)之法，或兼清利，或合養(yǎng)陰，或伍宣肺，或佐澀精。現(xiàn)將其常用之法介紹一二，以求共進(jìn)。

1 益氣祛風(fēng)清利咽喉法

本法多用于久病氣虛或素體腎虛不足，熱邪或濕熱蘊(yùn)結(jié)咽喉，盤踞不解；或因攝生不慎，濕熱之邪從下竅而入，影響州都，擾亂氣血運(yùn)行，甚或損傷血絡(luò)，精血俱下者。臨床常見腰膝酸軟，咽喉疼痛，乳蛾紅腫不甚，或體有瘡癤紅斑，色暗淡不顯，水腫加重迅速，口渴不欲飲，小便短赤，或有淋漓澀痛，或外陰瘙癢，大便黏膩或便秘，舌質(zhì)暗紅，苔黃或黃膩，脈細(xì)數(shù)或濡數(shù)。周師認(rèn)為,不論腎病綜合征或腎炎、IgA腎病，但凡有咽喉證者，則從咽論治，因腎絡(luò)與咽喉相通也?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》指出“腎足少陰之脈，……入肺中，循喉嚨，挾舌本?！笨梢娧蕦倌I所主，喉為肺之門戶。外邪入侵首先上犯口鼻。咽喉者為必經(jīng)之關(guān)隘，故咽喉之疾每可循經(jīng)侵犯足少陰腎[1]。風(fēng)熱邪毒搏結(jié)咽喉或濕熱邪氣留戀不解，可循足少陰之支脈侵犯至腎，故腎病的發(fā)生與咽喉密切相關(guān)，治療亦當(dāng)先清利咽喉為先，截?cái)嗥湎聜髂I之可能。

2 益氣養(yǎng)陰祛風(fēng)清利法

多見于腎病綜合征水腫消退后、病久素體陰虛或者過用溫補(bǔ)之品，或耗腎陰，陰虛風(fēng)動；或使用激素后損傷肝陰，肝風(fēng)內(nèi)動的患者。癥見雙下肢輕度水腫或無，少氣懶言，倦怠乏力，手足心熱，或有汗出，常見手指或伸指顫動，口唇干紅但不欲飲，小便量少，泡沫豐富，便秘或大便乏力量少，舌紅少苔或苔少而黃，脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)。

目前，臨床上治療腎病綜合征多以激素療法為基礎(chǔ)，在消減蛋白尿同時，也帶來不少毒副作用。激素稟性陽熱，陽勝必然耗陰，容易導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱；激素助陽，陽亢身熱，都屬壯火，壯火食氣，其氣必衰，宜在當(dāng)用方中酌加補(bǔ)氣藥物[2-3]，中醫(yī)辨證多屬氣陰兩虛證。腎病日久易生內(nèi)風(fēng)，風(fēng)邪不僅擾腎，風(fēng)邪亦能傷陰；同時腎病綜合征水腫之候，易招利水太過而有傷陰之虞。所以周師在遣方用藥上，多會關(guān)注患者以往的用藥情況，來確定氣陰虧虛的多寡，選用太子參、沙參、石斛、黃精、麥冬、玉竹、旱蓮草、女貞子等氣陰雙補(bǔ)，清補(bǔ)之品，緩圖其功，步步為營，亦是顧護(hù)脾胃之舉。

3 益氣健脾祛風(fēng)澀精法

多見于老年腎病綜合征患者或素體脾胃虛弱或病久脾胃不足之人。脾胃虛弱，中焦輸運(yùn)乏力，則氣血化生乏源而正氣式微，精微失攝外流而腎元虧損，風(fēng)邪鼓蕩，愈“延”愈烈。臨床多見：患者面色蒼白無華或萎黃，倦怠乏力，飲食無味，腹脹泄瀉，下肢微腫，按之凹陷難復(fù)，小便清長或量少，舌質(zhì)淡，苔薄白膩或薄黃，脈細(xì)弱或沉弱。

在整理中發(fā)現(xiàn)，周師在治療這類病證時，多選用黃芪、山藥、山茱萸、白術(shù)、茯苓之屬以補(bǔ)脾胃之虛,兼有行氣除濕之功，綜合調(diào)理以振奮中焦,促進(jìn)氣血精微的生化。除此之外，固精收澀之品亦為周師常用，通常會以益氣健脾補(bǔ)腎為主，佐以固澀精微之品，如煅牡蠣、蓮須、芡實(shí)、金櫻子、覆盆子、桑螵蛸、海螵蛸、五味子等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，腎病蛋白尿的發(fā)生是免疫過程中腎組織的損害，腎小球基底膜篩孔的不斷增大，對蛋白質(zhì)的通透性逐漸增高，而導(dǎo)致大量蛋白的流失。周師鑒于此，在腎病綜合征或者其他屬于脾腎氣虛失攝的腎病證型中，常應(yīng)用益氣固精收澀之品，每能取效。

4 益氣祛風(fēng)宣肺和絡(luò)法

多見于素體肺氣不足易于外感者，或腎病綜合征病程中正氣漸虧，肺腎氣虛者，或用于腎病日久，常法無效者。肺氣不足，華蓋不固，外邪從肺竅而入，循經(jīng)及腎，腎不得安。臨床癥見：咳嗽咯痰，或干咳無痰，有或無惡寒發(fā)熱，或流清涕，胃納欠佳，小便量少，舌邊尖紅苔薄白或薄黃，脈浮緩或浮緊。

從中醫(yī)臟象學(xué)說而言，肺腎乃為水之上、下源，肺臟受邪，水源不清，宣肅失調(diào)，則下游受累，致清濁不分，混沌而下，發(fā)為蛋白尿、血尿。腎臟作為一身水液代謝之主，又為人體排毒之臟，其絡(luò)脈具有細(xì)小而密集的特點(diǎn)，決定了其在其病理上更容易出現(xiàn)絡(luò)脈不和而為病[4]。周師認(rèn)為此類證型,有肺證則用是藥，如紫菀、款冬花、魚腥草、車前草，如無肺證，但蛋白尿久不消除者，可在辨證方中參用宣肺之品，常用杏仁、桔梗、炙枇杷葉等。同時他還提到，此類藥物多為清輕宣散之品，可通暢肺絡(luò)，從而暢利全身氣機(jī)，在宣散表邪的同時，助肺肅降，通調(diào)水道以利水，為五臟六腑布散精微，使精微循其常道，從而起到消腫、減少蛋白尿和血尿。趙紹琴老中醫(yī)認(rèn)為，輕宣肺氣不但濕熱之邪難留，且可通絡(luò)致津，緩解陰分之虛。

5 病案舉例

例1.李某，女，39歲，門診號：Z02873104。因腎病綜合征數(shù)次住院，此次因外感出現(xiàn)咽痛，尿檢蛋白(+++)，尿沉渣紅細(xì)胞 16/HP，24 h尿蛋白定量18.2 g。雙下肢腫脹明顯，每日尿量約1.5 L，精神尚可，納谷可，大便正常，舌質(zhì)偏紅苔薄黃，脈沉細(xì)弦。查體：咽部充血，扁桃體輕度腫大因攝生不慎，加之久病正氣不足，外邪郁久化熱，下焦氣化失司，濕與熱合，虛實(shí)夾雜證。治宗“兼者并行”的原則，益氣祛風(fēng)合清利咽喉。方用生黃芪15 g，山茱萸10 g，菟絲子20 g，鹿銜草30 g，全蝎4 g，青風(fēng)藤30 g，徐長卿15 g，牛蒡子15 g，桔梗6 g，連翹10 g；豬苓20 g，茯苓50 g，制大黃6 g，紅花10 g，炒當(dāng)歸10 g,川芎10 g，烏梅炭20 g，蓮須20 g。服藥2月后下肢腫脹消退明顯，咽喉之恙已愈，尿蛋白定量0.112 g，尿沉渣紅細(xì)胞3/HP。繼以上方出入，守方月余，尿檢蛋白定量已正常，癥狀基本消失。

例2.陳某，女，39歲，門診號：SZ02389639。腎病綜合征5年余，腎穿為中重度系膜增生性腎炎，血SSA+，唇腺活檢符合干燥綜合征Ⅰ級。尿檢蛋白(++)，24 h尿蛋白量在3.5 g～2.2 g波動，尿沉渣紅細(xì)胞138/HP。雙下肢輕度浮腫，脫發(fā)明顯，納谷可，大便正常，尿量如常，夜尿1次，舌質(zhì)紅苔少根部黃膩，脈沉細(xì)數(shù)。證屬氣陰不足,濕熱腎風(fēng)。擬方益氣養(yǎng)陰為主，兼以祛風(fēng)清利涼血止血。生黃芪30 g，生地黃15 g，川石斛15 g，南沙參15 g，旱蓮草12 g，鹿銜草30 g，炙黃精12 g，青風(fēng)藤15 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，徐長卿15 g，薏苡仁20 g，茯苓皮30 g，豬苓15 g，茜草15 g，仙鶴草30 g，小薊30 g，蒲黃15 g(包煎)，景天三七30 g。上方出入加減，守方半年，癥狀幾平，尿檢蛋白轉(zhuǎn)陰或微量，蛋白定量降到0.58 g以下，尿沉渣紅細(xì)胞陰性。

6 結(jié)語

總之，益氣祛風(fēng)之法常貫穿于周師治療腎病綜合征蛋白尿的始末。他認(rèn)為“益氣乃固脾腎之根，治病之本，祛風(fēng)乃消蛋白之流，治病之標(biāo)。唯益氣方能匡正以助腎之固攝主水之功，健脾運(yùn)強(qiáng)后天助先天以資生化”。正如《馮氏錦囊秘靈》所言：“凡藥皆草木精華，必藉人正氣為依附，方得運(yùn)行而獲效?！龤庵貍m投補(bǔ)藥不覺補(bǔ)也。”本病大多病程長，精微流失日久，腎元多有損傷，治療以扶助正氣為基礎(chǔ)，繼而考慮祛邪。同時，由于腎病為緩者十之七八，病勢緩，病程長，可因肝腎陰虛，而陰虛生風(fēng)；可因血尿纏綿或久病生化乏源，血虛生風(fēng)；正氣不足，內(nèi)風(fēng)易與外風(fēng)相合為患，致使腎臟氣化失司，固澀不藏，清濁不分，從而出現(xiàn)水腫及尿液的異常變化。故周師謂：“須祛風(fēng)始得消解蛋白，防其進(jìn)一步擾腎，當(dāng)合清利、宣肺、澀精諸法以襄助腎之氣化功能。但有風(fēng)邪鼓蕩，擾動腎臟，則腎不得安，精微直下，發(fā)為蛋白尿或兼血尿。故凡見蛋白尿則除益氣固本外，必用祛風(fēng)之品”。

[1]周恩超.從咽論治IgA腎病的探討[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2010,8(3):18.

[2]王身菊,陳岱,張福產(chǎn),等.張志堅(jiān)中醫(yī)藥全程參與治療慢性腎炎經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)雜志,2013,40(3):416-418.

[3]白牧鑫,曾安平,易嵐,等.鄒燕勤教授應(yīng)用和絡(luò)法治療慢性腎臟病經(jīng)驗(yàn)[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,29(1):70-71.

[4]單書健,陳子華,石志超,等.古今名醫(yī)臨證金鑒·水腫關(guān)格(卷下)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1998:52-55.