亢雪峰

(廣州中醫(yī)藥大學附屬中山醫(yī)院，廣東 中山 528400)

子宮縱隔是子宮先天發(fā)育過程中，腔化不全的表現(xiàn)，最多見的子宮畸形并且妊娠結局最差。據(jù)統(tǒng)計，子宮縱隔導致的妊娠失敗率可高達85%～90%。而宮腔黏連又稱為子宮腔黏連綜合征(IUA),是指因外傷、繼發(fā)感染等原因造成的子宮腔道，包括子宮腔、子宮峽部和子宮頸管的黏連。筆者對經(jīng)宮腔鏡檢查確診為子宮縱隔及宮腔黏連的患者28例，采用宮腔鏡電切術,術后在口服戊酸雌二醇的基礎上，予補腎活血類中藥治療3個月，取得了較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 選擇2006年7月-2012年10月在本院婦科就診的子宮縱隔及宮腔黏連的患者28例，年齡23～38歲,平均33.6歲，流產(chǎn)次數(shù)1～7次，病程3個月～5年。均無其他合并癥，基礎體溫為正常的雙相體溫，內(nèi)分泌激素均在正常范圍內(nèi)，術前經(jīng)結核菌素試驗排除生殖器結核，且進入本研究前1個月內(nèi)未進行同類中藥或激素治療。

1.2 診斷標準 1)宮腔鏡下宮腔黏連診斷標準[1]：Ⅰ度：宮腔多處有纖維膜樣黏連帶，兩側宮角及輸卵管開口正常；Ⅱ度：子宮前后壁之間有致密的纖維黏連，兩側宮角及輸卵管開口可見：Ⅲ度：纖維索狀黏連致部分宮腔及一側宮角閉鎖；Ⅳ度：纖維索狀黏連致部分宮腔及兩側宮角閉鎖；Ⅴ度：黏連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄或黏連帶致宮腔完全消失。2)宮腔鏡下子宮縱隔診斷標準[2]：宮腔的中央見到縱隔壁及2個長圓筒狀對稱的宮腔，而且這2個子宮腔都是以輸卵管口為頂點，縱隔長度超過1.5 cm。

2 治療方法

所有患者均施行宮腔鏡電切術，術中放置同型“宮”型節(jié)育器1枚，術后口服相應劑量的戊酸雌二醇治療，在此基礎上，服用補腎活血類中藥(菟絲子15 g，覆盆子15 g,赤芍10 g，丹參10 g，桃仁6 g，紅花6 g，杜仲15 g，紫河車15 g，川牛膝15 g，益母草15 g，甘草5 g)，1劑/d。水煎至200 mL，100 mL/次。早晚各服1次，經(jīng)期不停藥，共3個月。根據(jù)患者臨床癥狀、舌脈等隨癥加減：陰虛內(nèi)熱者加黃芩、生地黃以清熱養(yǎng)陰，素體陽虛形寒怕冷，夜尿頻數(shù)者加益智仁、淫羊藿、覆盆子以溫腎助陽，氣虛者加黃芪、黨參，血虛者加當歸、雞血藤。

3 結果

3.1 療效標準 痊愈：月經(jīng)恢復，由無到有，由少到多，宮腔形態(tài)正常，宮腔鏡下見雙側宮角與輸卵管開口；有效：月經(jīng)恢復，但月經(jīng)量仍少，宮腔形態(tài)基本恢復；無效：月經(jīng)未恢復，術后宮腔再黏連[3]。

3.2 結果 口服戊酸雌二醇及補腎活血類中藥3個月后，再次行宮腔鏡檢查,24例月經(jīng)恢復正常，宮腔形態(tài)正常，痊愈率85.71%；3例月經(jīng)恢復，宮腔形態(tài)基本恢復，但月經(jīng)量稍少；1例無效，術后宮腔再黏連，但黏連程度較術前明顯減輕(Ⅳ度變?yōu)棰蚨?,總有效率達到96.43%以上。其中有生育要求者19例，成功妊娠至足月分娩的13例，妊娠失敗率為31.58%。

4 討論

據(jù)文獻[2]報道，子宮縱隔切除術后成功妊娠率為29%～72%;宮腔鏡電切術后黏連復發(fā)率在3.1%～23.5%，在重癥黏連病例復發(fā)率更高20%～62.5%，宮腔黏連所致不孕患者宮腔鏡手術后妊娠率為34.9%～62.0%，而重度黏連患者妊娠率只有20.0%～43.3%。筆者在對28例子宮縱隔及宮腔黏連患者臨床治療中，宮腔鏡手術按照常規(guī)手術操作步驟進行，所有患者術后均服用相應劑量戊酸雌二醇加補腎活血類中藥治療，促使子宮內(nèi)膜增生，預防宮腔黏連的發(fā)生，取得了較好的療效，總有效率達到96.43%以上。其中有生育要求者19例，妊娠失敗率為31.58%。

宮腔鏡電切術是將宮腔內(nèi)多余的縱隔及各種纖維黏連帶切除，恢復宮腔形態(tài)，但術后組織創(chuàng)面在修復過程中因炎性滲出、細胞增殖而形成肉芽組織，膠原沉積，逐漸發(fā)展再形成黏連。同時子宮內(nèi)膜受損后，導致雌激素應答不足，這種低雌激素狀態(tài)也可能促進黏連的再次形成。傳統(tǒng)醫(yī)學認為，子宮縱隔患者乃先天稟賦不足，精虧血少；宮腔黏連的本質(zhì)乃為各種原因(如刮宮、宮腔鏡手術損傷腎氣；產(chǎn)后胞脈空虛，邪氣乘虛而入等)導致氣滯血瘀，胞宮瘀阻。其主要病機為腎虛精血不足，血瘀氣滯，沖任失調(diào)，屬本虛標實之證。治當補腎活血，化瘀調(diào)經(jīng)。方中菟絲子、覆盆子補腎益精共為君藥；丹參、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀調(diào)經(jīng)共為臣藥；杜仲補肝腎,強筋骨,健腰膝，可緩解術后患者腰痛等癥狀，紫河車為血肉有情之品，補腎益精，養(yǎng)血益氣，川牛膝加強補腎陰腎陽之功，益母草苦泄辛散，主入血分，善活血調(diào)經(jīng)，祛瘀通經(jīng)，為婦產(chǎn)科要藥，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使。結合現(xiàn)代藥理研究，認為其功效：1)有可能提高機體體液免疫功能，減少電切術后宮腔創(chuàng)面的滲出，起到抗炎、緩解術后腰痛等不適；2)有可能提高機體細胞免疫力，提高NK細胞活性，抑制多種致病菌的生長，減少術后感染的發(fā)生，提高臨床療效；3)有改善盆腔微循環(huán)的作用，可提高子宮內(nèi)膜的血流灌注，使子宮內(nèi)膜動脈血管盡快修復缺損；4)該類中藥具有類似內(nèi)分泌激素樣作用，能改善低雌激素環(huán)境，內(nèi)環(huán)境得到改善，子宮內(nèi)膜得以生長和修復，從而增加月經(jīng)血量，防治宮腔黏連的發(fā)生。

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