吳永斌 王修鋒

（江蘇省淮陰醫(yī)院，江蘇 淮安 223311）

我院自2007年以來使用奧曲肽聯(lián)合中藥臍貼治療肝硬化難治性腹水64例，并與單純采用奧曲肽治療的64例作對照，獲得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2007年7月至2012年3月在我院肝病科住院治療的肝硬化伴有難治性腹水患者128例，所有患者均符合第6版《內(nèi)科學(xué)》中肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且均經(jīng)B超、CT或MRI檢查除外腫瘤、門靜脈栓塞及包裹性積液（胸腔與腹腔）。將128例患者隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組64例：男41例，女23例；年齡36～68 歲，平均年齡（51.6±11.3）歲；Child B 級 33 例（伴胸水7例），Child C級31例（伴胸水17例）。對照組64例：男34例，女30例；年齡32～70歲，平均年齡（52.2±11.2）歲；Child B 級 34 例（伴胸水 6 例），Child C級30例（伴胸水19例）。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2 治療方法

2組患者入院后均按照腹水的程度、性質(zhì)、肝腎功能及電解質(zhì)等情況，給予臥床休息、保肝、利尿、限制水鈉攝入、輸注血漿及白蛋白等常規(guī)治療，對照組在此基礎(chǔ)上給予奧曲肽，首劑0.1mg靜脈注射，隨后0.1mg皮下注射，1次/8h，療程共14d。治療組在對照組的基礎(chǔ)上加中藥臍貼治療，中藥臍貼劑由我院自制，主要成分為大黃200g、三棱200g、芒硝200g、冰片50g，研末醋調(diào)制成糊狀，適當(dāng)加溫后用腹帶固定敷于臍部，每2日1貼，7貼為1個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 每日均詳細(xì)記錄患者24h出入量、腹圍、24h尿鈉含量、體重，并觀察雙下肢水腫情況，2周后應(yīng)用超聲測量腹水量。

3.2 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 顯效：腹水及水腫完全消退，平臍腹圍縮小8cm以上，主要癥狀基本消失，食欲及一般狀況良好，體檢移動性濁音陰性，B超檢查未發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)，脾臟縮??；好轉(zhuǎn)：腹水及水腫大部分消退，平臍腹圍縮小3cm以上，主要癥狀減輕，食欲及一般狀況改善，體檢輕度移動性濁音，B超檢查提示少量腹水，脾臟縮小或無變化；無效：腹水無減少或增多，主要癥狀無改善或加重，病情逐漸惡化或出現(xiàn)并發(fā)癥死亡。以顯效+好轉(zhuǎn)計(jì)算總有效率。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者臨床療效比較 見表1。

表1 治療組與對照組患者臨床療效比較 例

3.4.2 2組患者體征變化比較 見表2。

表2 治療組與對照組患者體征變化情況比較（）

表2 治療組與對照組患者體征變化情況比較（）

注：*與對照組比較，P<0.05。

組別 例數(shù) 腹圍減少量（cm）體重下降量（kg）24h尿量（mL）治療組對照組64 2.03±0.43*162.31±98.35*64 1.08±0.63 68.56±18.3824h尿鈉含量（mmol/L）0.62±0.08*2087±374.7*0.28±0.07 1578±175.6

4 討論

難治性腹水是晚期肝硬化患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，約50%以上的患者在出現(xiàn)難治性腹水后半年內(nèi)死亡[2]。近年來，國內(nèi)外就難治性腹水的治療開展了許多研究，但各種治療方法由于并發(fā)癥較多或費(fèi)用較高，使臨床應(yīng)用受到限制[3]。肝硬化腹水是多種終末期肝病的共同病理變化結(jié)果，系內(nèi)科重癥，屬中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇，為“風(fēng)、癆、鼓、膈”四大頑癥之一。歷代醫(yī)書有 “水蠱”、“脹證”、“鼓脹”、“蜘蛛蠱”、“單腹脹”等病名。本病是由于黃疸積聚失治、血吸蟲感染、酒食不節(jié)、寒熱內(nèi)郁、情志所傷、勞欲過度等因素致肝脾腎三臟受損，氣、血、水停聚腹中而成，其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，因病情復(fù)雜、病程較長，治療頗為棘手。肝硬化一旦出現(xiàn)腹水，5年生存率僅僅5%～10%。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為難治性腹水形成的機(jī)制十分復(fù)雜[4]，主要與循環(huán)系統(tǒng)功能的進(jìn)行性惡化有關(guān)。由于有效循環(huán)血量的下降，引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的活性增強(qiáng)，促進(jìn)腎臟血管收縮，加速腎功能的惡化，進(jìn)而造成水鈉潴留，而該種水鈉潴留應(yīng)用利尿劑治療往往無效。難治性腹水往往采用大量腹腔放液及擴(kuò)充血容量、自身腹水濃縮回輸、腹腔靜脈分流術(shù)、經(jīng)頸靜脈門-體分流術(shù)及肝移植等治療，但療效受患者體質(zhì)、經(jīng)濟(jì)等多方面因素影響。

奧曲肽是人工合成的生長抑素8肽的衍生物，對多種肽類激素的分泌均有抑制作用，近年研究發(fā)現(xiàn)奧曲肽在治療難治性腹水中亦有較好的療效[4-5]，其作用機(jī)制可能是對胰高血糖素的分泌有較強(qiáng)的抑制作用，進(jìn)而引起內(nèi)臟的血管收縮，使門靜脈的壓力降低，腹水的生成減少。再者，奧曲肽對腎素的釋放亦有一定抑制作用，通過對RAAS的抑制，降低了血漿中的醛固酮水平，減少了水鈉潴留，有利于腎臟排泄，減少腹水[6-7]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝硬化腹水的治療主要以利下逐水為主，佐以理氣活血溫陽。敷臍是外治療法之一，與中藥內(nèi)服和西藥治療比較均有不同的特點(diǎn)，其方法簡便，毒副作用小而無痛苦，患者易于接受[8]。肚臍名神闕，是人體先天之本源。臍部血管非常豐富，尤其是肝硬化失代償期時門靜脈和臍靜脈，腹壁靜脈和上、下腔靜脈之間的側(cè)支循環(huán)開放，敷臍的方法更有利于藥物通過側(cè)支循環(huán)進(jìn)入血液而發(fā)揮其作用；再者，肝硬化時肝功能減低，對因腸道內(nèi)細(xì)菌過度生長或菌群失調(diào)而產(chǎn)生的內(nèi)毒素的清除能力明顯下降，而內(nèi)毒素血癥則是出現(xiàn)難治性腹水的主要因素之一，中藥敷臍能促進(jìn)腸道的蠕動和氣體的排出，可使胃腸道的血瘀狀態(tài)明顯緩解，從而改善內(nèi)毒素血癥和腎臟的功能，提高利尿藥的效果[9]。中藥敷臍的治療方法綜合了臍部生理、門脈高壓的病理生理及中藥透皮吸收等多種特點(diǎn)，本研究中治療組的總有效率達(dá)84.4%，明顯高于對照組，治療后2組患者的腹圍、24h尿量、24h尿鈉含量比較有顯著性差異，證實(shí)奧曲肽與中藥貼臍聯(lián)合治療難治性腹水的效果顯著。

本療法簡單易行，毒副作用小，無痛苦，值得臨床進(jìn)一步研究。

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