肖展翅，劉秋梅，甘小莉，鄭 紅，倪小紅

吞咽障礙是腦梗死急性期的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為30%～45%［1］，常伴有飲水嗆咳、咳嗽無力、聲音嘶啞。吞咽障礙發(fā)生后，患者進食以及口服藥物受限，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)平衡紊亂，影響患者早期的治療和康復(fù)；另一方面，部分吞咽障礙患者有不同程度的食物殘留或誤吸，可引起吸入性肺炎、氣道梗阻、窒息甚至死亡等多種嚴重的并發(fā)癥［2］。因此，腦梗死急性期吞咽障礙的治療極為重要。本科采用吞咽治療儀聯(lián)合腦心通膠囊治療急性腦梗死后吞咽障礙，取得較好的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2008年1月—2012年1月本院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死伴吞咽障礙患者58例隨機分為對照組（28例）和治療組（30例）。對照組男16例，女12例；年齡52歲～78歲（62.4歲±3.6歲）。行洼田俊夫飲水試驗：Ⅲ級6例，Ⅳ級15例，Ⅴ級7例。治療組男1 7例，女1 3例；年齡5 1歲～7 6歲（61.8歲±4.2歲）；行洼田俊夫飲水試驗：Ⅲ級7例，Ⅳ級14例，Ⅴ級9例。兩組患者年齡、性別、病情及吞咽障礙程度等差異不明顯（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 腦梗死診斷符合第四屆全國腦血管疾病學術(shù)會議制訂的診斷標準［3］；經(jīng)頭顱CT或 MRI檢查確診；發(fā)病1月以內(nèi)，存在吞咽障礙；能配合康復(fù)訓練者。1.3 排除標準 意識明顯障礙、癡呆或感覺性失語者；合并嚴重心、肝、腎功能障礙者；短暫性腦缺血發(fā)作、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)感染者；心臟安裝金屬支架或起搏器者；拒絕使用吞咽治療儀和電針或中途退出的患者。

1.4 治療方法 兩組均予以抗血小板集聚、控制血壓血糖、降脂治療，在患者病情穩(wěn)定后給予吞咽訓練、控制，每日康復(fù)師指導(dǎo)訓練時間為30 min。在此基礎(chǔ)上對照組采用G6805脈沖電針治療儀治療，針刺取穴：風池、翳風、廉泉、人迎、合谷、內(nèi)關(guān)、外金津、外玉液；留針20 min，1次／日，治療1周為1療程，中間休息1 d，再進行第下一療程，共治療4療程。同時予以腦心通膠囊口服，每日3次，每次3片（1.2 g）。治療組采用Intelect Vitalstim5951吞咽障礙治療儀（美國CHATTANOOGA公司）經(jīng)皮電刺激法治療，將電極片貼于患者喉部，治療前利用其診斷程序進行病情診斷，然后根據(jù)診斷值選擇適宜的治療參數(shù)，參數(shù)選擇低頻電刺激，刺激時間為1 s，休息時間為3 s，患者所采用的電流強度以耐受為宜，一般為3.5 m A～10 m A，以患者適應(yīng)并能見到有吞咽動作為最佳；每次治療時間為30 min，1次／日，治療15 d為1療程，共治療2療程；同時予以腦心通膠囊口服，每日3次，每次3片（1.2 g）。

1.5 觀察指標 吞咽障礙程度評分：采用洼田飲水試驗［4］評定法?；颊呷∽?，在常溫下飲溫水30 m L，5 s內(nèi)1次飲盡、無嗆咳為Ⅰ級（正常），評分為1分；＞5 s，1次飲盡無嗆咳或分多次飲盡無嗆咳為Ⅱ級（可疑），評分為2分；能1次飲盡，但有嗆咳為Ⅲ級（輕度異常），評分為3分；分2次以上飲盡、且有嗆咳為Ⅳ級（中度異常），評分為4分；常嗆咳、難以飲盡為Ⅴ級（重度異常），評分為5分。

吞咽障礙療效評定：治療前、治療后1月洼田飲水試驗［4］評定分級。治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗達到1分；有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級提高1級及以上；無效：治療前后無變化。1個月后計算每組的總有效率。

1.6 統(tǒng)計學處理 計數(shù)資料以率表示，兩樣本率比較采用χ2檢驗。采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件包。

2 結(jié) 果

2.1 洼田飲水試驗評估結(jié)果（見表1） 兩組治療后吞咽評分與治療前比較均明顯降低（P＜0.05），兩組間治療后吞咽評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后洼田飲水試驗評分±s） 分

表1 兩組治療前后洼田飲水試驗評分±s） 分

組別 n 治療前 治療后對照組 28 4.17±1.18 2.84±1.151）治療組 30 4.25±0.96 2.76±1.081）與治療前比較，1）P＜0.05

2.2 臨床療效（見表2） 兩組間療效差異比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療效果比較

3 討 論

腦梗死發(fā)病機制復(fù)雜，可能與脂質(zhì)代謝障礙、血管內(nèi)皮損傷、血小板黏附、血小板聚集釋放、血栓形成及腦血管狹窄、閉塞、痙攣等因素有關(guān)。腦心通膠囊主要成分為黃芪、丹參、川芎、赤芍、紅花、乳香（炙）、沒藥（炙）、桂枝、全蝎、地龍、水蛭。是植物藥補陽還五湯與蟲類藥的巧妙結(jié)合。其不同活性成分在凝血與抗凝血不同過程中起到了降低血黏度、降低纖維蛋白等作用。多項藥理實驗證實，腦心通膠囊有著廣泛的生物學活性，能夠顯著降低血細胞比容和血中纖維蛋白原含量，降低血小板黏附率，使血液黏稠度降低［5］，還可以保護血管內(nèi)皮細胞功能，穩(wěn)定動脈粥樣斑塊，有效防治血栓形成［6］。

腦梗死后并發(fā)吞咽障礙是由于真性或假性球麻痹引起，前者為舌咽、迷走、舌下神經(jīng)核或核下性損害，后者為雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害所致，臨床上假性球麻痹更多見［7］。對吞咽障礙患者臨床上通常采用靜脈輸液、鼻飼處理，但長時間會造成患者腭、咽、喉、舌肌的失用性萎縮，反而對吞咽功能后期重建造成不良影響，不利于疾病康復(fù)。因此，早期康復(fù)治療改善患者的攝取、吞咽功能，對防治并發(fā)癥，促進吞咽障礙恢復(fù)有重要意義［8］。

吞咽訓練和針灸是我國的傳統(tǒng)康復(fù)手段，電針在脈沖電流的作用下可被動活動舌肌和咽喉部肌肉，間接刺激中樞神經(jīng)，促進吞咽反射弧的重建與恢復(fù)，從而使吞咽動作得以協(xié)調(diào)和改善，進而恢復(fù)正常的吞咽功能［9］。與傳統(tǒng)康復(fù)治療吞咽障礙的方法相比，Vitalstim吞咽治療儀將神經(jīng)肌肉電刺激的物理療法和意識療法相結(jié)合，使患者及時得到進食功能的改善，療效確切［10］。其作用機制在于運用神經(jīng)肌肉電刺激技術(shù)（NMES），通過輸出電流在神經(jīng)肌肉接頭或運動終板處產(chǎn)生外周運動神經(jīng)的去極化，肌肉群受刺激后產(chǎn)生收縮，以重建吞咽反射的大腦皮質(zhì)控制功能，加強吞咽肌群的運動，提高咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，防止咽部肌肉萎縮，對喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等與吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)進行刺激，緩解神經(jīng)元麻痹，促進麻痹受損的神經(jīng)功能恢復(fù)，明顯改善和恢復(fù)吞咽功能，實現(xiàn)吞咽反射弧的恢復(fù)與重建［11］。

本研究結(jié)果顯示，吞咽治療儀和電針均能明顯降低洼田飲水試驗評分（P＜0.05），促進腦梗死后吞咽障礙的功能恢復(fù)，兩者之間療效無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但吞咽治療儀操作方便，更易為患者所接受，且不會造成喉部痙攣、脈搏心率的改變［12］。吞咽治療儀與腦心通膠囊聯(lián)用是康復(fù)與中藥治療相結(jié)合，腦梗死疾病與并發(fā)癥兼治，安全有效。

［1］ 馮慧，潘化平.卒中后吞咽障礙治療新進展［J］.中國康復(fù)醫(yī)學雜志，2011，26（5）：491.

［2］ Ding R，Logemann JA.Pneumonia in stroke patients：A retrospetive study［J］.Dysphagin，2000，15（2）：51-57.

［3］ 中華神經(jīng)科學會，中華神經(jīng)外科學會，各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-381.

［4］ 王擁軍.神經(jīng)病學臨床評定量表［M］.北京：中國友誼出版公司，2005：217.

［5］ Shibata M.Activation of caspase-12 by endoplas micreticulum stress induced by transient middle cerebral artery occlusion in mice［J］.Neuroscience，2003，118（2）：491.

［6］ Oida Y，Shimazawa M，Imaizumi K，et al.Involvement of endoplas micreticulum stress in the neuronal death induced by transient fore brain ischemia in gerbil［J］.Neuroscience，2008，151（1）：111.

［7］ Pacironi M，Mazzotta G，Corea F，et al.Dysphagia following stroke［J］.Eur Neurol，2004，51（3）：162.

［8］ 吳遠華，朱廣旗.四步針刺法配合吞咽障礙治療儀治療腦卒中后假性延髓麻痹的療效［J］.中國老年學雜志，2013，33（1）：172-173.

［9］ 丁玲，湯顯靖，楊小飛.吞咽治療儀聯(lián)合電針治療卒中后吞咽障礙對卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響［J］.卒中與神經(jīng)疾病，2013，20（1）：39-41.

［10］ 閆豫萍.康復(fù)訓練和Vitalstim吞咽障礙治療儀綜合治療腦卒中后吞咽障礙［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（12）：1452-1454.

［11］ 田向陽，趙衛(wèi)東，倪貴華，等.吞咽治療儀聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)劑治療卒中后吞咽障礙的療效觀察［J］.臨床神經(jīng)病學雜志，2011，24（6）：408-410.

［12］ Grallas S，Marie JP，Leroi AM，et al.Sensory transcutaneous electrical stimulation improves post-stroke dysphagic patients［J］.Dysphagia，2010，25（4）：291-297.