蘭翀

輸卵管間質(zhì)部妊娠是輸卵管妊娠中少見類型，占 2%～4%[1]。因輸卵管間質(zhì)部靠近宮角，周圍肌層厚，故發(fā)現(xiàn)時多停經(jīng)時間長、病灶大。間質(zhì)部妊娠局部血運豐富，多因術(shù)中創(chuàng)面滲血嚴重、止血困難而一度被認為是腹腔鏡手術(shù)禁忌證[2]。近年來，陸續(xù)有腹腔鏡下順利完成輸卵管間質(zhì)部妊娠手術(shù)報道，為減少術(shù)中出血，常采用局部病灶套扎、局部注射垂體后葉素等方法。隨著腹腔鏡下縫合技術(shù)的提高，本研究采用腹腔鏡下環(huán)形加壓縫合法切除病變輸卵管，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 沈陽市婦嬰醫(yī)院 2009年1月～2012年7月收治的無生育要求的輸卵管間質(zhì)部妊娠患者 36 例，年齡 25～38 歲，平均年齡 33 歲，有腹部手術(shù)史 26 例（其中剖宮產(chǎn) 19 例，闌尾炎手術(shù) 5 例，腹腔鏡手術(shù) 2 例），有口服緊急避孕藥史 2 例，放置宮內(nèi)避孕器 2 例?；颊呔型＝?jīng)史，停經(jīng)時間 40～60 d，平均 51.2 d。有陰道不規(guī)則流血 19 例，下腹疼痛不適 10 例。所有病例術(shù)前均行婦科檢查，血β-hCG定量（血β-hCG值為 1200～58000 mIU/mL，均值 23068 mIU/mL），超聲檢查（病灶直徑 2.8～5.0 cm，均值 3.78 cm）。所有病例術(shù)前超聲均提示輸卵管間質(zhì)部妊娠，術(shù)前生命體征平穩(wěn)，無手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 腹腔鏡手術(shù)在全身麻醉下完成。患者取頭低臀高位，探查盆腹腔情況，有粘連者分離粘連，吸出盆腔積血，暴露輸卵管間質(zhì)部妊娠病灶。術(shù)中見異位妊娠病灶位于圓韌帶外上方，病灶直徑約 2.8～5.0 cm，均未破裂。鉗夾患側(cè)輸卵管傘端，自其下方凝切輸卵管系膜至輸卵管間質(zhì)部。于妊娠部位近宮角基底部以 1 號薇喬線做環(huán)形加壓縫合，并打結(jié)，但并不急于收緊線結(jié)，用單極電鉤于妊娠最隆起部位切開，抓勺鉗取其內(nèi)的胚胎組織，邊取妊娠組織物邊收緊線結(jié)，待組織物基本取凈后，收緊線結(jié)并結(jié)扎確實。切除患側(cè)輸卵管，斷端以雙極電凝止血，沖洗創(chuàng)面，無出血。取出切除的輸卵管后，殘端注射甲氨喋呤 20 mg。術(shù)后常規(guī)應用抗生素 2～3 d，術(shù)后每 3 d復查血β-hCG直至正常。

2 結(jié)果

36 例病例均在腹腔鏡下診斷明確，手術(shù)均順利完成，無 1 例中轉(zhuǎn)開腹，均未發(fā)生術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中平均出血量（36.3±6.8）mL，手術(shù)時間（45±11.2）min，術(shù)后住院時間（4.5±1.2）d，所有病例切口甲級愈合。36 例患者術(shù)后 3 d復查血β-hCG下降幅度均>50%，術(shù)后 13～21 d內(nèi)血β-hCG均降至正常范圍，β-hCG轉(zhuǎn)陰時間為（15.3±1.8）d，無 1 例出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠。全部病例術(shù)后病理診斷結(jié)果均與臨床診斷相符。

3 討論

輸卵管間質(zhì)部是指輸卵管的近側(cè)端種植于子宮肌壁的部分,寬 0.7 mm,大約 1～2 cm長,種植在此部位的妊娠稱之為間質(zhì)部妊娠,其孕囊位于圓韌帶的外側(cè)。此部位因周圍肌層包繞,妊娠?？删S持至 7～16 周才破裂[3]。輸卵管間質(zhì)部妊娠患者多數(shù)出現(xiàn)臨床癥狀較晚，因局部血運豐富，一旦破裂，出血迅猛，短時間會導致失血性休克。因此，未破裂間質(zhì)部妊娠的早期發(fā)現(xiàn)，可以為早治療爭取時間。近年來，隨著超聲設備和檢查技術(shù)的不斷提高，間質(zhì)部妊娠的早期超聲診斷率明顯升高。本組資料中，36 例患者均為術(shù)前超聲診斷，腹腔鏡手術(shù)中證實。

輸卵管間質(zhì)部妊娠傳統(tǒng)的治療為開腹手術(shù),而腹腔鏡手術(shù)以其手術(shù)效果好,患者痛苦少,術(shù)后恢復快,已經(jīng)成為治療異位妊娠的主要手段之一[4]。但腹腔鏡下手術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠有一定困難,很難有效地進行止血,曾被列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進步,腹腔鏡手術(shù)適應證不斷擴大,禁忌證不斷減少,越來越多的臨床醫(yī)生嘗試在腹腔鏡下完成輸卵管間質(zhì)部妊娠的手術(shù)治療,并不斷有成功的報道。目前,腹腔鏡下治療輸卵管間質(zhì)部妊娠的手術(shù)方法,主要有注射血管加壓素后切開輸卵管間質(zhì)部取胚術(shù)、切除患側(cè)輸卵管間質(zhì)部保留患側(cè)輸卵管法[4]、輸卵管套扎切除術(shù)[5]、直接內(nèi)套圈套扎切除患側(cè)間質(zhì)部妊娠病灶或患側(cè)宮角及輸卵管[6]、溝槽套扎電凝切除宮角[7]等。因間質(zhì)部妊娠腹腔鏡手術(shù)易術(shù)中出血、止血困難，因此，術(shù)中迅速止血、減少術(shù)中出血是腹腔鏡下順利實施輸卵管間質(zhì)部妊娠手術(shù)的關(guān)鍵。電凝止血法和縫合止血法是腹腔鏡下處理出血的根本方法。而對于鏡下迅猛的出血，牢固、確實的鏡下縫合尤為重要[8]。本研究中，腹腔鏡下采用先環(huán)形加壓縫扎病灶基底部，后切開取胚治療間質(zhì)部妊娠的方法。此方法不但可以通過縫扎異位妊娠病灶基底部阻斷病灶的血液供給，減少取出胚胎組織過程中的出血量，還可以避免過多的出血影響手術(shù)視野。殘端注射甲氨喋呤 20 mg，可以殺滅間質(zhì)部殘留的妊娠滋養(yǎng)細胞，預防術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠[9]。本研究組術(shù)后無 1 例發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，而且術(shù)中出血少，術(shù)野清晰，手術(shù)用時短，效果肯定。

術(shù)中注意事項：環(huán)形縫扎病灶基底部后，邊取出異位妊娠病灶內(nèi)的妊娠組織，邊收緊縫線，這樣一方面保持縫線持續(xù)的張力起到持續(xù)加壓止血的作用，一方面盡可能取凈異位妊娠病灶內(nèi)的組織物?？p扎病灶基底部宮角組織要確實，防止撕破出血難以控制。為防止術(shù)后持續(xù)性異位妊娠，術(shù)后于殘端注射甲氨喋呤 20 mg。

本文 36 例輸卵管間質(zhì)部妊娠經(jīng)環(huán)形加壓縫合法治療均取得成功，無 1 例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后無持續(xù)異位妊娠發(fā)生。該方法具有術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、恢復快及術(shù)后出院早等優(yōu)點，值得推廣。

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