(大連大學(xué) 附屬中山醫(yī)院 放射科，遼寧 大連 116001)

專家筆談

肺結(jié)核病的醫(yī)學(xué)影像診斷現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)

伍建林

(大連大學(xué) 附屬中山醫(yī)院 放射科，遼寧 大連 116001)

肺結(jié)核病仍然是中國較常見的慢性傳染病。在臨床的診斷與治療過程中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的應(yīng)用與價(jià)值日顯突出。盡管常規(guī)X線胸片被視為肺結(jié)核病首選和主要檢查手段，但其應(yīng)用價(jià)值逐漸顯露弊端；而多層螺旋CT檢查在肺結(jié)核病的診斷、活動(dòng)性判定和治療隨訪中發(fā)揮越來越重要的作用，將成為未來肺結(jié)核病篩查和診斷的首選影像學(xué)方法?；贛RI多參數(shù)成像和組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，其在特殊肺結(jié)核病及非典型肺結(jié)核球與周圍型肺癌的鑒別診斷中具有重要價(jià)值。正電子發(fā)射體層(PET)-CT可顯示病變的病理生理改變與代謝狀況，在肺結(jié)核病成分判定與鑒別診斷等方面亦有潛在的應(yīng)用價(jià)值。

肺結(jié)核病；X線胸片；CT；MRI；PET-CT

迄今為止，結(jié)核病仍然是中國較為常見的慢性傳染病。據(jù)全國第5次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果，中國結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬(其中傳染性涂陽肺結(jié)核約占65萬)，占全球發(fā)病的14.3%，位居第2位，因結(jié)核病死亡患者每年約為15萬[1]。即使活動(dòng)性肺結(jié)核患者亦可無癥狀，而每位活動(dòng)性結(jié)核病例平均每年傳染10～15人[2]。同時(shí)，現(xiàn)代肺結(jié)核病還具有耐藥率高，兒童與老年易發(fā)、糖尿病及艾滋病等免疫功能缺陷患者不斷增多等新特點(diǎn)，增加了結(jié)核病防治任務(wù)的艱巨性與緊迫性。另一方面，目前中國痰檢抗酸桿菌陽性率約占40%[3]，大部分活動(dòng)性肺結(jié)核病得不到病原學(xué)診斷而依賴于影像學(xué)等其他輔助診斷，也是導(dǎo)致現(xiàn)代結(jié)核病難診和難治的原因之一。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，多種新的數(shù)字化成像設(shè)備和檢查方法在臨床的應(yīng)用越來越廣泛。普通X線檢查基本被數(shù)字化CR、DR技術(shù)所取代，后者不僅圖像清晰度、對(duì)比度更高，而且輻射劑量進(jìn)一步降低，仍是目前肺結(jié)核病首選和重要的影像學(xué)檢查手段。但近年來，多層螺旋CT(MSCT)在肺結(jié)核病診斷和治療隨訪中的應(yīng)用日漸增多，并顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)，有取代或部分取代X線胸片的趨勢(shì)。目前，MRI還較少單獨(dú)應(yīng)用于肺結(jié)核病的診斷，但在疑難肺結(jié)核病的診斷(如非典型肺結(jié)核球)及其與肺癌的鑒別診斷方面具有臨床實(shí)用價(jià)值[4-6]。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像(PET)和CT設(shè)備的有機(jī)融合產(chǎn)生了PET-CT，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，PET可敏感顯示病灶病理生理改變與代謝狀況，CT可精確定位，清晰顯示病變結(jié)構(gòu)與豐富的征象，在肺結(jié)核病變的定性評(píng)價(jià)與鑒別診斷中也具有潛在應(yīng)用價(jià)值[7]。

1 普通X線與數(shù)字化X線檢查

普通X線檢查包括傳統(tǒng)的X線電視透視和胸部平片。前者由于輻射劑量較大，對(duì)肺結(jié)核病變細(xì)節(jié)顯示不清，無客觀保留影像資料，診斷結(jié)果易受主觀影響，目前已經(jīng)禁止常規(guī)臨床使用；后者仍在一定范圍使用，但由于普通X線胸片為模擬影像，圖像密度分辨率較低，且20%～25%區(qū)域的病變因遮蓋或隱蔽而漏診，因此X線胸片檢查肺結(jié)核病的敏感度為70%～81%，特異度僅為56%～67%。故在臨床的應(yīng)用也呈逐漸減少的趨勢(shì)。

數(shù)字化X線檢查包括CR和DR等，后者的發(fā)展和應(yīng)用趨勢(shì)更優(yōu)于前者。兩者形成的影像均為數(shù)字化圖像，具有信息量大、層次豐富、清晰度高和數(shù)字化管理與遠(yuǎn)程傳輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)，在顯示肺結(jié)核病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)如鈣化、空洞和氣管、支氣管受累及縱隔旁淋巴結(jié)病變等方面均具有重要的價(jià)值，但仍存在圖像重疊、顯示微細(xì)結(jié)構(gòu)與微小病變欠敏感等不足。國外研究也表明，采用低輻射的數(shù)字化X線胸片進(jìn)行大規(guī)模篩查無助于活動(dòng)性肺結(jié)核患者的有效檢出[8]。

2 計(jì)算機(jī)X線體層攝影(CT)

近年來，MSCT在硬件設(shè)備和軟件技術(shù)等方面均取得長(zhǎng)足的進(jìn)展，尤其是成像速度更快、圖像分辨率更高、后處理技術(shù)更先進(jìn)和輻射劑量不斷降低等優(yōu)勢(shì)，在肺結(jié)核病的檢出、診斷與治療隨訪中發(fā)揮越來越重要的作用，其診斷正確率可達(dá)91%以上。CT檢查主要優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：(1)圖像完全無重疊、密度分辨率更高，可直觀清晰顯示所有部位的肺結(jié)核病變；(2)可顯示各型肺結(jié)核不同階段病變特點(diǎn)，如磨玻璃密度影(GGO)、肺實(shí)變、空洞、氣道改變與播散病灶等；(3)有助于判定肺結(jié)核病灶的活動(dòng)性、肺結(jié)核類型判定及指導(dǎo)臨床治療；(4)可清晰顯示肺門與縱隔淋巴結(jié)增大，并借助增強(qiáng)掃描反映其病理改變，有助于鑒別診斷；(5)有助于早期檢出和診斷血行播散型肺結(jié)核的1～3 mm粟粒病灶；(6)有助于顯示結(jié)核性包裹性膿胸、胸膜肥厚粘連、鈣化以及胸壁結(jié)核等病變。

國內(nèi)研究表明，CT在肺結(jié)核診斷、活動(dòng)性判定及治療隨訪等方面均較X線平片具有更明顯優(yōu)勢(shì)，并在菌陰肺結(jié)核病的臨床綜合診斷中發(fā)揮重要作用[9-10]。隨著臨床研究不斷深入，筆者發(fā)現(xiàn)以肺間質(zhì)改變?yōu)橹鞯奶厥忸愋头谓Y(jié)核[11]，在高分辨率CT(HRCT)上表現(xiàn)為小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)織線影、微結(jié)節(jié)、樹芽征(tree-in-bud)、GGO、小葉間隔增厚與氣道壁增厚等，其中少數(shù)病例可出現(xiàn)“反暈征”CT表現(xiàn)，該征象也在國外學(xué)者的研究中得到證實(shí)，并認(rèn)為可能是該類型肺結(jié)核的較特異性CT征象[12-13]，可能與肺泡間質(zhì)增厚、肺泡上皮與纖維組織增生、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及小氣道受累等因素有關(guān)。國外學(xué)者側(cè)重研究肺結(jié)核病的HRCT征象與痰菌陽性及病變活動(dòng)性的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)、肺實(shí)變、GGO、空洞和支氣管病變均與痰菌陽性率有明顯相關(guān)性，其中肺結(jié)節(jié)、空洞和氣道病變可作為肺結(jié)核病患者痰菌陽性的標(biāo)志性征象[14]；肺結(jié)核病的空洞壁厚度和空洞與中央氣道的距離也與痰菌陽性有關(guān)[15]。Yeh等[16]還通過HRCT評(píng)估肺結(jié)核病的侵襲性與活動(dòng)性，發(fā)現(xiàn)肺上部實(shí)變病灶、空洞和結(jié)節(jié)聚集征(nodule clusters)為預(yù)測(cè)性指標(biāo)，對(duì)痰培養(yǎng)尚未做出診斷及自然分泌痰量較少的患者很有意義，且HRCT預(yù)測(cè)的靈敏度明顯高于X線胸片，分別為96%和48%。

近年來，糖尿病患病率增加引起合并肺結(jié)核病的發(fā)生率逐漸增高；同時(shí)，其他免疫抑制宿主伴發(fā)肺結(jié)核病的發(fā)生率也逐年增高[17]，如HIV攜帶者合并感染結(jié)核菌的患者發(fā)展成活動(dòng)性肺結(jié)核的機(jī)會(huì)明顯高于正常人且具有特殊病理改變。隨著耐藥結(jié)核患者的增多，以CT表現(xiàn)來評(píng)價(jià)其病理改變與演變規(guī)律的研究也逐漸增多。Lee等[18]比較研究了非艾滋病感染肺結(jié)核病患者中廣泛耐藥與非耐藥者的CT征象，發(fā)現(xiàn)兩者CT表現(xiàn)基本類似，但前者病變程度較后者更為廣泛和更加嚴(yán)重。

目前，多數(shù)結(jié)核病專科醫(yī)院引進(jìn)和使用了16排及以上的MSCT，使得CT檢查在肺結(jié)核病的檢出與診斷及治療評(píng)價(jià)等方面發(fā)揮越來越突出的作用，但醫(yī)技人員的意識(shí)轉(zhuǎn)變、規(guī)范化操作、合理化檢查與診斷水平提高也需要不斷培訓(xùn)與加強(qiáng)。例如，通過MSCT掃描1.0～2.0 mm薄層重建圖像來替代HRCT，同樣可顯示肺結(jié)核病早期與微小病變，從而避免患者再次掃描接受不必要輻射。此外，對(duì)肺結(jié)核病患者治療過程中的隨訪評(píng)估，也應(yīng)注意檢查前后的可比性與輻射劑量問題，可根據(jù)病變部位和隨訪需要，盡可能縮小掃描范圍；同時(shí)采用低劑量CT掃描(low dose CT，LDCT)，國內(nèi)多使用電壓120 kV，電流20～50 mA，每層掃描時(shí)間0.5～1.0 s，層厚7～10 mm，輻射劑量可降低50%以上。但迄今為止，CT檢查尚未列入國家肺結(jié)核病的診斷規(guī)程，亦未見相應(yīng)的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用指南。鑒于CT檢查越來越廣泛應(yīng)用的趨勢(shì)和高診斷性能的優(yōu)勢(shì)，未來將會(huì)出臺(tái)有關(guān)肺結(jié)核病CT檢查與診斷的國家標(biāo)準(zhǔn)與應(yīng)用指南。

3 磁共振成像(MRI)

一般來說，肺結(jié)核病較少使用MRI檢查，但其無X射線輻射，成像參數(shù)多，軟組織分辨率高和增強(qiáng)掃描反映病理改變更敏感等優(yōu)勢(shì)[2,19]，可在如下方面具有臨床應(yīng)用價(jià)值：(1)分析和測(cè)量病灶T1與T2值及信號(hào)演變規(guī)律，判定肺結(jié)核病灶的成分和進(jìn)行鑒別診斷；(2)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及時(shí)間-信號(hào)曲線有助于鑒別肺結(jié)核瘤與周圍型肺癌。典型肺結(jié)核瘤90%以上可出現(xiàn)較特異的薄壁環(huán)形強(qiáng)化征象(環(huán)壁厚度≤2 mm)，較CT增強(qiáng)更為敏感和清晰[20]；時(shí)間-信號(hào)曲線顯示結(jié)核瘤周邊環(huán)形強(qiáng)化區(qū)呈緩慢升高與緩慢下降表現(xiàn)，中央無強(qiáng)化；而肺癌則表現(xiàn)為病灶全部強(qiáng)化，呈速升緩降型曲線；(3)有助于顯示和評(píng)價(jià)肺門與縱隔淋巴結(jié)腫大情況，其價(jià)值不低于CT；(4)觀察胸膜病變、肺尖病變與胸壁病變更加敏感。有國外學(xué)者對(duì)50例肺結(jié)核病患者的HRCT與MRI資料進(jìn)行了對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)MRI掃描速度及圖像質(zhì)量的提高，在顯示肺結(jié)核病變范圍、肺實(shí)質(zhì)病變與空洞、淋巴結(jié)與胸膜改變等方面與HRCT反映的信息并無明顯差異[2]。

4 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像(PET)與PET-CT

肺結(jié)核病變18F-FDG攝取表現(xiàn)與其病理進(jìn)程有關(guān)，因此PET-CT在肺結(jié)核病程判定與活動(dòng)性評(píng)估等方面具有一定的價(jià)值。陳舊性與穩(wěn)定期肺結(jié)核病灶一般不攝取或攝取很少；而增殖期或以增殖為主的肺結(jié)核性肉芽腫病灶的18F-FDG攝取較明顯，與類上皮細(xì)胞、郎格漢斯細(xì)胞的代謝旺盛和高攝取18F-FDG有關(guān)，但變化呈多樣性。目前，利用PET-CT鑒別肺部孤立性結(jié)節(jié)性質(zhì)的研究較多[21-22]，結(jié)果表明PET-CT存在較高的假陽性率，須結(jié)合CT征象和臨床資料加以鑒別，但在顯示淋巴結(jié)病變方面具有優(yōu)勢(shì)。由于部分肺結(jié)核球病灶對(duì)18F-FDG的攝取值與肺癌有所重疊，有學(xué)者使用11C-膽堿PET掃描進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核球的標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)較低，借此可與肺癌進(jìn)行鑒別[23-24]。此外，PET-CT對(duì)于結(jié)核性胸膜炎亦有較高的診斷價(jià)值，表現(xiàn)為18F-FDG攝取明顯增加，從而有助于與其他良性胸腔積液鑒別，后者無18F-FDG攝取。

總之，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像新技術(shù)的快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用帶來了肺結(jié)核病檢出、診斷與隨訪模式的重大變革。盡管傳統(tǒng)的X線胸片依然是肺結(jié)核病發(fā)現(xiàn)與診斷的一線影像學(xué)檢查手段，如一旦發(fā)現(xiàn)或可疑肺結(jié)核病變，則臨床上更多選擇CT檢查來進(jìn)一步確診和進(jìn)行后續(xù)治療的隨訪。CT圖像特點(diǎn)與診斷優(yōu)勢(shì)確定了其在肺結(jié)核病診治中的現(xiàn)代地位與價(jià)值；但肺結(jié)核病表現(xiàn)的多樣性與復(fù)雜性，也需要MRI與PET-CT提供關(guān)鍵性與特殊的診斷信息。基于中國肺結(jié)核病影像學(xué)診斷現(xiàn)狀，盡快制定和推出符合國情的肺結(jié)核病CT檢查規(guī)范與診斷標(biāo)準(zhǔn)的頂層指南勢(shì)在必行。

[1] 王宇.全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料匯編[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2011:1-20.

[2] Rizzi EB,Schinina V,Cristofaro M,et al. Detection of Pulmonary tuberculosis: comparing MR imaging with HRCT[J]. BMC Infect Dis,2011,11:243-250.

[3] 孫怡芬，胡培安，張同梅，等.1781例菌陰肺結(jié)核纖維支氣管鏡檢查結(jié)果分析[J]. 中國防癆雜志，2007,29(2)：192-193.

[4] Chung MH,Lee HG,Kwon SS,et al. MR imaging of solitary pulmonary lesion: emphasis on tuberculomas and comparison with tumors[J]. J Magn Reson Imaging,2000,11(6):629-637.

[5] Sakai F,Sone S,Maruyama A,et al. Thin-rim enhancement in Gd-DTPA- enhanced magnetic resonance images of tuberculoma: a new finding of potential differential diagnostic importance[J].J Thorac Imaging,1992,7(3):64-69.

[6] Hochhegger B,Marchiorie E,Sedlaczek O,et al. MRI in lung cancer: a pictorial essay[J]. Br J Radiol,2011,84(1003): 661-668.

[7] Boyaci H,Basyigit I,Baris SA. Positron emission tomography/computed tomography in cases with tuberculosis mimicking lung cancer[J]. Braz J Infect Dis,2013,17(2):267-269.

[8] Eisenberg RL，Pollock NR. Low yield of chest radiography in a large tuberculosis screening program[J]. Radiology,256(3)：998-1004.

[9] 黎惠如，劉文.多層螺旋CT對(duì)DR胸片顯示孤立病灶菌陰肺結(jié)核的診斷價(jià)值[J]. 中國防癆雜志,2011，33(8)：505-508.

[10] 路希偉，伍建林.新發(fā)、復(fù)發(fā)及慢性肺結(jié)核CT征象的比較研究[J].中國防癆雜志,2007，29(1)：25-28.

[11] 伍建林，沈晶，徐凱，等.肺間質(zhì)改變?yōu)橹骼^發(fā)性肺結(jié)核的CT診斷價(jià)值與療效評(píng)價(jià)[J]. 中國防癆雜志，2012,34(4)：207-211.

[12] Marchiori R,Grando D,Dos Santos CES,et al. Pulmonary tuberculosis associated with the reversed halo sign on high-resolution CT[J]. Br J Radiol,2010,83(987): e58-e60.

[13] Satija B,Kumar S,Ojha UC,et al. "Atoll sign"- is the answer tuberculosis? [J]. Indian J Med Specialities,2013,4(2):289-291.

[14] Ors F,Deniz O,Bozlar U,et al. High-resolution CT findings in patients with pulmonary tuberculosis correlation with the degree of smear positivity[J]. J Thorac Imaging,2007,22(2):154-159.

[15] Kosaka N,Sakai T,Uematsu H,et al. Specific high-resolution computed tomography findings associated with sputum smear-positive pulmonary tuberculosis[J]. J Comput Assist Tomogr,2005,29(6):801-804.

[16] Yeh JJ,Yu JK,Teng WB,et al. High-resolution CT for identify patients with smear-positive,active pulmonary tuberculosis[J]. Eur J Radiol,2012,81(1):195-201.

[17] 伍建林，施裕新，劉晉新，等.免疫抑制宿主肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制[J].中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2010,16(5):415-419.

[18] Lee ES,Park CM,Goo JM,et al. Computed tomography features of extensively drug-resistant pulmonary tuberculosis in non-HIV-infected patients[J]. J Comput Assist Tomogr,2010,34(4): 559-563.

[19] Fujimoto K. Usefulness of contrast-enhanced magnetic resonance imaging for evaluating solitary pulmonary nodules[J]. Cancer Imaging,2008,8(1):36-44.

[20] 李成洲，肖湘生，劉士遠(yuǎn)，等.MRI增強(qiáng)薄層環(huán)狀強(qiáng)化模式對(duì)結(jié)核瘤的診斷價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐，2005，20(6):471-473.

[21] Zheng Z,Pan Y,Guo F,et al. Multimodality FDG PET/CT appearance of pulmonary tuberculoma mimicking lung cancer and pathologic correlation in a tuberculosis -endemic country[J]. South Med J,2011,104(6):440-445.

[22] Li YL,Su MG,Li FL,et al.The value of18F-FDG-PET/CT in the differential diagnosis of solitary pulmonary nodules in areas with a high incidence of tuberculosis[J]. Ann Nucl Med,2011,25(10): 804-811.

[23] Jeong YJ,Lee KS. Pulmonary tuberculosis: up-to-date imaging and management[J].Am J Roentgenol,2008,191(3):834-844.

[24] Hara T,Kosaka N,Suzuki T,et al. Uptake rates of18F-fluorodeoxyglucose and 11C-choline in lung cancer and pulmonary tuberculosis: a positron emission tomography study[J]. Chest,2003,124(3): 893-901.

Currentsituationanddevelopmenttrendofmedicalimagingdiagnosisofpulmonarytuberculosis

WUJian-lin

(DepartmentofRadiology,theAffiliatedZhongshanHospitalofDalianUniversity,Dalian116001,China)

Pulmonary tuberculosis is still a chronic infectious disease more common in China. In the process of diagnosis and treatment in clinical,the application and value of modern medical imaging technology is becoming more and more serious. Though conventional chest X-ray film is still the mainly and the first choice method of examination,the application value is gradually reduced and limited. MSCT plays an increasingly important role in the diagnosis,active analysis and treatment follow-up examination,and it will be the first choice of imaging of pulmonary tuberculosis screening and diagnosis method. Based on the multi-parameter imaging and high resolution advantages,MRI has important value in the special tuberculosis diagnosis and atypical tuberculoma differential from peripheral lung cancer. PET-CT is able to display the pathophysiological changes and metabolism diseases,it will has the potential application values in the determination of pulmonary tuberculosis components and differential diagnosis.

pulmonary tuberculosis; X-ray chest film; CT; MRI; PET-CT

10.11724/jdmu.2013.06.01

R816.41

A

1671-7295(2013)06-0511-04

伍建林. 肺結(jié)核病的醫(yī)學(xué)影像診斷現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,35(6)：511-514.

伍建林(1951-)，男，黑龍江寶清人，教授。研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病綜合影像學(xué)診斷；腦功能與腦疾病fMRI研究。E-mail：cjr.wujianlin@vip.163.com

2013-11-18；

2013-12-09