陳 琳，郭雨禾，張 凡，毛常學(xué)*

(1.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生勤務(wù)與醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所，北京 100850;2.總后勤部衛(wèi)生部保健局，北京 100842)

我軍離休干部普遍進(jìn)入高齡期和高發(fā)病期，今后5～10年做好離休干部醫(yī)療保健工作十分關(guān)鍵，干休所衛(wèi)生所醫(yī)療保健工作面臨更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。為探索解決遠(yuǎn)離體系醫(yī)院干休所離休干部看病、診療、住院難等問題的途徑和方法，課題組對全軍距離體系醫(yī)院100千米以上干休所離休干部醫(yī)療保障情況進(jìn)行文獻(xiàn)數(shù)據(jù)收集，并對3個(gè)軍區(qū)的10個(gè)干休所進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)研，采取聽匯報(bào)、座談、研討和走訪地方衛(wèi)生、財(cái)政、社保部門等方法，掌握基本現(xiàn)狀，分析矛盾問題，研究對策辦法。從遠(yuǎn)離體系醫(yī)院離休干部醫(yī)療保障的基本情況、存在的矛盾和對策3個(gè)方面進(jìn)行研究，并借鑒國家離休干部的醫(yī)療保障情況，提出加入社會醫(yī)療保險(xiǎn)、由體系醫(yī)院托管等具體措施。

1 資料來源和方法

1.1 資料來源 選取軍隊(duì)147個(gè)遠(yuǎn)離體系醫(yī)院干休所，離休干部2 459人。2011年對干休所進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)研，選取3個(gè)軍區(qū)聯(lián)勤部衛(wèi)生部、所屬5家體系醫(yī)院、12個(gè)干休所、衛(wèi)生所，對分管領(lǐng)導(dǎo)和離休干部本人發(fā)放調(diào)查問卷33份。

1.2 方法 課題組采取到總后衛(wèi)生部信息中心進(jìn)行數(shù)據(jù)資料調(diào)研和現(xiàn)場調(diào)研、問卷調(diào)查分析相結(jié)合的形式，組織對3個(gè)軍區(qū)的聯(lián)勤部衛(wèi)生部、體系醫(yī)院及干休所分別進(jìn)行實(shí)地調(diào)研和座談，對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總分析。

2 結(jié)果

2.1 地方離休干部醫(yī)療保障情況 我國在1990年就已經(jīng)建立和完善離休干部離休費(fèi)保障機(jī)制、醫(yī)藥費(fèi)保障機(jī)制和財(cái)政支持機(jī)制，確保離休費(fèi)按時(shí)足額發(fā)放，醫(yī)藥費(fèi)按規(guī)定實(shí)報(bào)實(shí)銷。各個(gè)省、直轄市、自治區(qū)依據(jù)國家頒布的相關(guān)規(guī)定、政策，在具體執(zhí)行離休干部醫(yī)療保障政策時(shí)略有差別。地方離休干部可選擇2所以上定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，最多的可選8所醫(yī)院(遼寧省)。據(jù)報(bào)道，杭州城區(qū)老年人平均年患病43.3天，就診8.8次，平均住院日 32.5天，人均醫(yī)療費(fèi) 5 969.12元［1］;杰瑞·布魯姆分析沈陽公費(fèi)醫(yī)療支付情況顯示離休干部的醫(yī)療費(fèi)大約是退休人員的2倍［2］;2002年江蘇南通市離休干部人均醫(yī)療總費(fèi)用為22 521.4元，而當(dāng)年南通市人均GDP為11 380元，離休干部的人均醫(yī)療費(fèi)是當(dāng)年人均 GDP的2倍［3］。

2.2 外軍退役軍官醫(yī)療保障模式 由于外軍沒有離休干部只有退役軍官，可以從退役軍官的醫(yī)療保障情況進(jìn)行分析和借鑒。外軍對退役軍人的醫(yī)療保障形式主要有以下幾種:仍由軍隊(duì)保障實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，以印度、埃及、澳大利亞等軍隊(duì)為代表;實(shí)行依托社會化醫(yī)療保障的形式參加社會保險(xiǎn)，以葡萄牙軍隊(duì)為代表;實(shí)行個(gè)人自費(fèi)與參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的形式，以美國、德國等軍隊(duì)為代表。

2.3 我軍離休干部醫(yī)療保障現(xiàn)狀 我軍不斷加大對離休干部醫(yī)療保健工作力度，著力研究解決重難點(diǎn)問題。2.3.1 基本情況 對遠(yuǎn)離體系醫(yī)院的所有干休所(點(diǎn))2008—2010年的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中距離體系醫(yī)院最遠(yuǎn)的干休所為600千米;規(guī)劃安置的離休干部中，平均年齡84.5歲，最大的100歲、最小的74歲。

2.3.2 患病情況 離休干部高齡多病趨勢加劇。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全軍遠(yuǎn)離體系醫(yī)院干休所(點(diǎn))中，離休干部患高血壓1 383人、占65.73%;冠心病986人、占46.86%;腦血管疾病633人、占30.08%;糖尿病512人、占24.33%;腎功能不全232人、占11.03%;患惡性腫瘤等大病313人、占14.88%。實(shí)施醫(yī)療特殊項(xiàng)目85人、占4.04%;人均患病5.6種，患10種以上疾病411人、占19.53%。其中，生活不能自理89人、占4.23%，長期臥床39人、占1.85%，長期住院51人、占2.42%。

2.3.3 診療情況 離休干部急救、住院、外診人數(shù)逐年增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008—2009年，這些干休所急診搶救離休干部分別為1 850和2 094人次，增幅13.19%，住院1 072和1 311人次，增幅22.29%。醫(yī)療消耗中，藥品費(fèi)分別占43.98%和52.98%;外診費(fèi)分別占18.99%和21.47%。

2.3.4 急診和用藥情況 急診搶救離休干部2 094人次，同比增長13.19%，住院1 311人次，同比增長22.29%。常用藥品1 126種，其中，干休所或體系醫(yī)院保障《軍隊(duì)合理醫(yī)療藥品目錄》內(nèi)藥品719種、目錄外407種;自費(fèi)使用目錄外藥品749種(圖1);新特藥品特別是治療惡性腫瘤、腎功能衰竭和血管支架術(shù)后用藥，年消耗上萬元的285種;已實(shí)施冠狀動脈支架術(shù)454人、占4.48%，待安裝支架324人、占3.2%，醫(yī)師建議主動脈等其他血管支架183人。

2.3.5 滿意度情況 實(shí)地調(diào)研、座談中，大部分離休干部認(rèn)為，維持目前的醫(yī)療統(tǒng)籌機(jī)制比較好;對干休所醫(yī)療保障滿意的為84%，基本滿意的為16%;離休干部每年仍有自費(fèi)醫(yī)療現(xiàn)象，每人每年平均花費(fèi)為0.1萬元以下的占70%，0.3萬～0.5萬元的占30%，主要為自費(fèi)購藥支出，支出內(nèi)容主要為維生素類、便攜式氧氣瓶及各類保健藥品和器材等。

圖1 遠(yuǎn)離體系醫(yī)院離休干部診療情況

2.4 主要問題和矛盾 軍委、總部不斷加大離休干部醫(yī)療經(jīng)費(fèi)投入，推出一系列重大改革和政策措施，為保障老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)創(chuàng)造了良好條件。但是，所在城市沒有體系醫(yī)院的干休所，由于后送距離遠(yuǎn)，離休干部醫(yī)療急救還存在許多矛盾和困難［4］。

2.4.1 平時(shí)看病就醫(yī)難 由于距離遠(yuǎn)，體系醫(yī)院靠不上，干休所衛(wèi)生所診療功能有限，離休干部平時(shí)看病就醫(yī)十分困難，特別是化驗(yàn)、超聲、放射等常規(guī)檢查和一般疾病診治十分不便，有時(shí)不得不到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，但又擔(dān)心醫(yī)療經(jīng)費(fèi)難負(fù)擔(dān)。

2.4.2 醫(yī)療急救轉(zhuǎn)送難 離休干部患急危重癥時(shí)，往往來不及送體系醫(yī)院，患慢性疾病，轉(zhuǎn)送距離遠(yuǎn)、時(shí)間長，且長途顛簸、護(hù)送難度大、陪護(hù)困難多，常常是離休干部自己不愿轉(zhuǎn)，家屬子女反對轉(zhuǎn)，醫(yī)護(hù)人員不敢轉(zhuǎn)，但有時(shí)還不得不轉(zhuǎn)。特別是離休干部身體脆弱，疾病誘發(fā)因素多，起病急、變化快，轉(zhuǎn)送過程存在很大風(fēng)險(xiǎn)。2008年以來，有離休干部在后送途中死亡，從體系醫(yī)院出院返程途中突發(fā)心梗死亡的現(xiàn)象。

2.4.3 外診費(fèi)用控制難 隨著高齡多病趨勢加劇，離休干部在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診人數(shù)和診療項(xiàng)目不斷增加，雖然標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)費(fèi)逐年提高，但外診負(fù)擔(dān)日益加重。據(jù)統(tǒng)計(jì)2008—2009年，離休干部到地方醫(yī)院檢查治療分別為5 636和6 129人次，增長8.75%，人均2.48～2.96次;搶救652和927人次、增長21.47%，住院656和800人次、增長21.95%。離休干部外診，基本按自費(fèi)對象交費(fèi)，無醫(yī)保部門監(jiān)管，醫(yī)療消耗難掌控，醫(yī)療管理很被動，經(jīng)費(fèi)保障壓力大。除門診診療外，一旦在地方醫(yī)院住院或搶救，少的近萬元，多的幾十萬元。

2.4.4 特殊疾病保障難 離休干部患大病和實(shí)施特殊醫(yī)療項(xiàng)目人數(shù)增多，加重了醫(yī)療保障難度。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008和2009年離休干部患惡性腫瘤、腎功能衰竭、高血壓Ⅲ期、糖尿病伴并發(fā)癥等大病分別為1 391和1 436人次，實(shí)施血管支架、心臟搭橋和安裝心起博器等特殊醫(yī)療項(xiàng)目分別為119和139人，醫(yī)療消耗占計(jì)領(lǐng)衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的12.17%和5.82%;有的診療項(xiàng)目體系醫(yī)院做不了，需轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院，但有不少離休干部堅(jiān)持要在地方醫(yī)院診療，干休所難保障，只能按規(guī)定讓個(gè)人負(fù)擔(dān)。對此，離休干部很有意見。有的軍區(qū)、省軍區(qū)和軍分區(qū)給了一些補(bǔ)助，但也難滿足需求。

2.4.5 社會化保障協(xié)調(diào)難 由于離休干部高齡多病，普遍進(jìn)入高醫(yī)療消耗期，在協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療社會化保障改革上，來自地方有關(guān)部門的阻力較大，主觀上多數(shù)不支持，或提出苛刻條件。調(diào)研中走訪了荊州、四平、赤峰、鞍山等城市的衛(wèi)生、社保和財(cái)政部門，對建立相關(guān)政策有許多疑慮，擔(dān)心產(chǎn)生過多高額醫(yī)療費(fèi)用或擠占當(dāng)?shù)馗刹勘＝≠Y源等，爭取政策支持的難度較大。

3 討論

由于軍隊(duì)醫(yī)療資源不足，遠(yuǎn)離體系醫(yī)院干休所的離休干部及其家屬遺屬的醫(yī)療保障矛盾困難十分突出，現(xiàn)行醫(yī)療保障體制和政策制度，難以滿足高齡多病需求，迫切需要著眼現(xiàn)實(shí)需要，加快推進(jìn)改革。為徹底解決邊遠(yuǎn)地區(qū)離休干部的就醫(yī)難問題，依靠現(xiàn)行的政策和措施遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，實(shí)行醫(yī)療保障社會化改革是最直接、最有效的解決辦法［5］。充分利用社會優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，擴(kuò)大軍隊(duì)醫(yī)療保障社會化范圍，完善軍隊(duì)醫(yī)療保障制度，研究建立軍地一體化醫(yī)療協(xié)作保障機(jī)制，探索遠(yuǎn)離體系醫(yī)院離休干部醫(yī)療保障模式，提高離休干部醫(yī)療保障效益和服務(wù)保障水平。

3.1 軍地融合型醫(yī)療保障社會化模式 將現(xiàn)行遠(yuǎn)離體系醫(yī)院干休所單位和每戶補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，改為遠(yuǎn)離體系醫(yī)院干休所離休干部外診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。由各干休所就近選擇1～2所條件較好的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院作為軍隊(duì)離休干部醫(yī)療社會化保障定點(diǎn)醫(yī)院，簽訂定點(diǎn)保障協(xié)議，享受當(dāng)?shù)赝毤夒x休干部醫(yī)療待遇。按照總部的指導(dǎo)意見，由各單位根據(jù)實(shí)際情況，制訂完善遠(yuǎn)離體系醫(yī)院離休干部就醫(yī)管理制度。日?；踞t(yī)療用藥由干休所保障;本級無法完成的檢查、治療或疑難疾病診療，由衛(wèi)生所根據(jù)病情需要進(jìn)行轉(zhuǎn)診，實(shí)行軍地“雙體系”，凡在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，必須及時(shí)向體系醫(yī)院報(bào)告;急危重癥搶救可直接送當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院。

3.2 地方全托型醫(yī)療保障社會化模式 協(xié)調(diào)將遠(yuǎn)離體系醫(yī)院干休所離休干部納入當(dāng)?shù)仉x休干部公費(fèi)醫(yī)療范圍進(jìn)行統(tǒng)籌保障。按該市離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，享受當(dāng)?shù)赝毤夒x休干部醫(yī)療待遇，執(zhí)行當(dāng)?shù)仉x休干部就醫(yī)制度以及診療、用藥、設(shè)施保障范圍和管理規(guī)定。干休所衛(wèi)生所納入當(dāng)?shù)毓M(fèi)醫(yī)療統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。全部納入當(dāng)?shù)毓M(fèi)醫(yī)療進(jìn)行統(tǒng)籌保障。

3.3 軍地融合與醫(yī)療保險(xiǎn)兼顧型醫(yī)療保障社會化模式 在軍隊(duì)離休干部參加當(dāng)?shù)毓M(fèi)醫(yī)療保障協(xié)調(diào)推進(jìn)受阻和進(jìn)展困難的情況下，協(xié)調(diào)將離休干部及其家屬遺屬參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，積極爭取最大的社會化保障空間和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療優(yōu)惠政策。

［1］ 周麗蘋，王瑞梓.杭州城市老年人醫(yī)療服務(wù)需求與利用狀況分析［J］. 浙江醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，27(2):84－87.

［2］ G.Bloom，Y.Lu，J.Chen.Financing Health Care in China′s Cities Balancing Needs and Entitlements Paper Collection of Beforming Health Services for Equity and Eifficiency in Urban China［R］.2001.

［3］ 吳愛平，張 煜，陳家應(yīng)，等.南通市離休干部醫(yī)療服務(wù)利用分析［J］. 中國衛(wèi)生資源，2004，7(2):72－73.

［4］ 胡燕紅.110名離休干部用藥情況調(diào)查及不合理用藥原因分析［J］. 解放軍藥學(xué)學(xué)報(bào)，2011，27(1):86－89.

［5］ 陳星偉，吉洪標(biāo).邊遠(yuǎn)地區(qū)離退休干部醫(yī)療保障需求分析［J］. 解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17(11):1004－1005.