李國毅，馬 冬，王曉霞

(武警山西省總隊醫(yī)院，太原 030006)

1 概念和內(nèi)容

臨床路徑管理，是一種保證臨床路徑得到有效執(zhí)行的理念。2009年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排的通知》，明確要求公立醫(yī)院中“實施常見病的臨床路徑管理”［1］，臨床路徑管理已作為一種新的醫(yī)療管理模式被多數(shù)公立醫(yī)院廣泛推行應(yīng)用。有相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)院更看到了信息系統(tǒng)在臨床動態(tài)監(jiān)控、病例資料統(tǒng)計分析等方面的重要作用，也在積極進(jìn)行開發(fā)使用。

結(jié)合案例，探討臨床路徑管理給醫(yī)療服務(wù)提升帶來的影響，對于持續(xù)規(guī)范臨床診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費用、保障患者權(quán)益、確保醫(yī)療安全和諧，具有重大的理論和實踐意義。

2 目標(biāo)和方法

臨床路徑管理的綜合目標(biāo)在于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)患互信、優(yōu)化診療流程、提升醫(yī)療資源利用效率。

臨床路徑管理的主要方法在于建立基于HIS系統(tǒng)的臨床路徑管理系統(tǒng)，將電子病歷與臨床路徑管理有機(jī)整合，形成完整的病案診療電子記錄，運用臨床路徑管理軟件所及的醫(yī)囑管理、路徑管理、患者管理、統(tǒng)計分析和變異管理五個功能模塊，實現(xiàn)數(shù)據(jù)自動采集、結(jié)果自動分析、隨時合理調(diào)控、積極干預(yù)的臨床路徑管理模式，借助信息的高度集成與無紙化的電子辦公，形成動態(tài)多維臨床路徑管理。

3 步驟

3.1 病案來源 本文對作者所在單位5個病種的400份實施臨床路徑管理病案進(jìn)行隨機(jī)抽樣質(zhì)量分析，以便研究改進(jìn)臨床路徑病案質(zhì)量管理辦法。隨機(jī)抽取2010年11月1日—2011年3月31日向衛(wèi)生部呈報的5類病種(髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)6例、肺炎45例、腦梗死140例、急性心肌梗死48例、心力衰竭161例)共400份，將其統(tǒng)一納入臨床路徑管理中的出院病案。

3.2 病案質(zhì)量檢查依據(jù) 以國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》，以及筆者所在單位的住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，以臨床路徑圖為主要檢查切入點，具體質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)是:第一，入院出院的第一診斷反映在路徑管理病案中必須具有一致性;第二，入選臨床路徑病歷的依據(jù)應(yīng)該包含在入院記錄當(dāng)中，輔助檢查和癥狀等也應(yīng)在現(xiàn)病史中得到詳盡描述;第三，臨床路徑實施的各個過程(包括醫(yī)囑、診療方案、輔助檢查、上級查房分析、變異分析、效果評估等)都要在病程記錄中得到體現(xiàn);第四，對于屬于臨床路徑管理的每一個醫(yī)療階段(比如手術(shù)預(yù)約的時間限制、各階段的住院期間時間限制等)都要做好時間控制;第五，對于實行路徑管理的病例，院方要提前與患者簽訂知情同意書。

4 效果分析

4.1 病案質(zhì)量檢查結(jié)果 通過對400份臨床路徑管理病案進(jìn)行檢查、評分，統(tǒng)計缺陷總項次為1 190次，平均缺陷率為2.97%。在臨床路徑管理病案中出現(xiàn)的缺陷主要集中在:第一，入院和出院時第一診斷出現(xiàn)較大偏差，違背路徑管理要求;第二，入選路徑管理引用依據(jù)不夠充分或未將依據(jù)明確寫入路徑管理病案書;第三，臨床路徑當(dāng)日應(yīng)錄入工作內(nèi)容并未及時錄入、或記錄不夠全面完整;第四，未及時對病情變化進(jìn)行記錄，對變異情況記錄過于簡單或缺乏足夠分析;第五，患者出院時評估不夠全面;第六，缺乏體現(xiàn)患者意愿的委托書或知情同意書;第七，醫(yī)囑內(nèi)容有待規(guī)范，調(diào)整醫(yī)囑未能說明原因;第八，檢查、會診造成時間延遲。

表1 醫(yī)院臨床路徑管理服務(wù)流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)

4.2 分析與討論 臨床路徑作為單病種質(zhì)量管理的一種標(biāo)準(zhǔn)化診療模式，其實施過程是否嚴(yán)格依標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，能夠憑借病歷記錄得到清晰反映。本文中隨機(jī)抽檢臨床路徑管理病案，如前所述，有1 190項次總?cè)毕?，平均缺陷率?.97%，這些指標(biāo)體現(xiàn)了病案中存在的主要質(zhì)量問題。憑借臨床路徑管理，實施對診療質(zhì)量的定期檢查、動態(tài)監(jiān)督以及控制措施，能有效地保障臨床路徑實施，能持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。

經(jīng)過筆者所在單位的實踐，以及相關(guān)專家的研討［2］，醫(yī)院臨床路徑管理實施的各個步驟，主要是建立在以下原則的基礎(chǔ)上:第一，是合理性原則。對關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行選擇必須與現(xiàn)行的臨床路徑需要相匹配，還應(yīng)充分考慮臨床路徑未來的發(fā)展趨勢;不僅需要對一個醫(yī)院和一個地區(qū)的需要進(jìn)行考慮，更要兼顧我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的平均水平。要能夠深入理解我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的走勢，同時聯(lián)系醫(yī)學(xué)的常規(guī)經(jīng)驗認(rèn)識，才能設(shè)計出科學(xué)、合理、可操的臨床路徑。第二，是安全至上、質(zhì)量第一原則。醫(yī)院管理永恒的主題及其核心就是醫(yī)療質(zhì)量與安全，這一要求也應(yīng)在臨床路徑管理中充分體現(xiàn)，所以選擇醫(yī)療流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)必須要能夠保證醫(yī)療安全與質(zhì)量。執(zhí)行臨床路徑過程時，要對能夠影響醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的技術(shù)操作予以規(guī)范，以確?；A(chǔ)、環(huán)節(jié)和終末三個質(zhì)量都達(dá)到優(yōu)質(zhì)、安全的程度。第三，持續(xù)改進(jìn)原則。一個醫(yī)院整體運行中不可缺少的是活力。而發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并解決問題，持續(xù)的改進(jìn)問題則是活力的最本質(zhì)體現(xiàn)，是對臨床路徑運行質(zhì)量和管理水平進(jìn)行提升的最重要途徑。隨著新技術(shù)的不斷發(fā)展以及新設(shè)備的不斷更新，臨床路徑的管理標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)路徑理應(yīng)隨之改變。

綜合各地經(jīng)驗，結(jié)合自身實踐，本文提出醫(yī)院實施臨床路徑管理服務(wù)流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)表(表1)。

進(jìn)行臨床路徑管理過程中，首先，數(shù)據(jù)收集需要把握以下原則:第一，要確保取得數(shù)據(jù)所花成本要高于收集數(shù)據(jù)使用價值;第二，要保證數(shù)據(jù)收集真實有效;第三，要使數(shù)據(jù)收集盡可能電子化。倘若沒有很好的與這些要求相符合，就要重新考慮另選方法來考慮數(shù)據(jù)的收集。其次，信息分析報告需嚴(yán)格把關(guān)。信息報告應(yīng)該定期發(fā)放給相關(guān)人員，要做到簡潔明了、易于理解。報告的結(jié)論應(yīng)該是被充分證明過了的并且能夠如實反映評價的結(jié)果［3］。再次，評價要進(jìn)行科學(xué)再評估。這個過程是對現(xiàn)有路徑評價進(jìn)行完善和提高過程。在對臨床路徑的評價過程進(jìn)行評估時，要著重解決好如下的問題:路徑評價是否達(dá)到預(yù)定評價目標(biāo)、路徑的設(shè)計過程是否良好、路徑流程有哪些優(yōu)點和缺點、提供的信息和評價報告是否滿足了相關(guān)人員的需要、路徑流程實施的成本是否合理等。

5 結(jié)論

臨床路徑管理雖在西方國家已較為成熟，但在我國推行的時日卻還不久?？紤]到我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、區(qū)域差異仍然存在的現(xiàn)實，今后開展臨床路徑管理，還應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)以下四項工作，才能使得質(zhì)量有更充分地保障。

第一，要對規(guī)范書寫臨床路徑病歷進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)?？梢越Y(jié)合衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》，以臨床路徑工作流程和具體內(nèi)容為基礎(chǔ)，對各級各類醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分批次培訓(xùn)，對醫(yī)師書寫病歷的要點以及質(zhì)量責(zé)任進(jìn)行明確［4］，最終提升醫(yī)務(wù)人員病歷的書寫水平，以便規(guī)范病歷書寫行為。

第二，要講求實效，充分落實責(zé)任到人。具體病癥具體分析，根據(jù)病癥靈活確定工作目標(biāo)，以及實施步驟，并做到指標(biāo)到人、責(zé)任到人。對相關(guān)臨床科室的工作進(jìn)展?fàn)顟B(tài)及效果進(jìn)行實時檢查和督導(dǎo)，對工作實施動態(tài)考核評價，確保工作取得實效。

第三，要對溝通藝術(shù)和法制觀念進(jìn)行培訓(xùn)。要組織醫(yī)務(wù)人員對法律法規(guī)進(jìn)行認(rèn)真學(xué)習(xí)，要不斷提高醫(yī)務(wù)人員溝通技巧與能力，對符合條件患者，醫(yī)務(wù)人員要與患者及家屬積極溝通，獲得患方充分知情同意，確保在各類檢查和治療上得到患者密切配合;對于病情變化、不宜繼續(xù)進(jìn)行臨床路徑治療的情形，要向患者及家屬耐心解釋，獲得患方充分諒解避免醫(yī)患糾紛。

第四，要對臨床病例各個環(huán)節(jié)監(jiān)控予以加強(qiáng)。要利用醫(yī)院的病例質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化上級醫(yī)師對下級醫(yī)師管理，及時審核并糾正病案中存有的錯訛;結(jié)合病歷內(nèi)容綜合進(jìn)行分析評估病情，完善病歷內(nèi)涵及診治的方案。定期對路徑病例進(jìn)行隨機(jī)抽檢，保持隨機(jī)抽樣頻率穩(wěn)定性。定期對抽檢病例實施評價，制定考評細(xì)則，考評結(jié)果與績效獎勵掛鉤，促進(jìn)各級管理主動性與積極性，提高路徑病例整體質(zhì)量。

［1］ 馬 琳，羅素穎.對實施臨床路徑病種病案的質(zhì)量管理體會［J］.中外婦兒健康，2011(2):103.

［2］ 周 軍，劉勁紅，陳 黎.對實施臨床路徑管理病種的病案質(zhì)量分析［J］.中國病案，2011(1):57－58.

［3］ 龍秀紅，胡艷寧，岑潔霞，等.臨床路徑在單病種限價管理中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007(19):1751－1752.

［4］ 孫忠河，潘天欣，張 軍.三級醫(yī)院實施臨床路徑管理的實踐探討［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011(15):146－147.