季建華，劉德軍

(總參謀部警衛(wèi)局衛(wèi)生保健處，北京 100017)

從20世紀(jì)初到現(xiàn)在，醫(yī)療服務(wù)模式的發(fā)展經(jīng)歷了“以疾病為中心”的傳統(tǒng)模式到“以病人為中心”的新型模式的轉(zhuǎn)變?！靶l(wèi)生保健是一種服務(wù)”的觀念在國際上早已盛行，并成為一種發(fā)展趨勢［1］。在日本、韓國及歐美一些國家，在20世紀(jì)90年代就已提出了“以病人為中心”的醫(yī)療模式［2］。為適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)觀念的轉(zhuǎn)變，在分析目前我國醫(yī)療服務(wù)中存在的問題及管理缺失的基礎(chǔ)上，筆者研究提出集群化醫(yī)療服務(wù)中心(以下簡稱“集群中心”)的概念［3，4］，集群中心是以滿足民眾健康需求為目的，具有醫(yī)療、保健、隨訪等功能，為民眾提供咨詢、就診、檢查、治療、護(hù)理、康復(fù)、療養(yǎng)等多元化服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)集群。

1 集群化醫(yī)療服務(wù)中心的兩種運(yùn)作模式

被西方尊為“醫(yī)學(xué)之父”的古希臘著名醫(yī)學(xué)家希波克拉底曾說:“了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么疾病更加重要?！奔褐行牡哪Ｊ皆O(shè)計，首先必須堅持以人為本的原則，以患者為中心，以患者的需求為出發(fā)點，為患者提供“掛號、診斷、檢查、付款、取藥、住院、康復(fù)”全方位一條龍服務(wù)。其次堅持采用先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，提供一流的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊，不斷提高治愈率和有效率。再次，堅持服務(wù)至上，患者滿意的經(jīng)營理念，為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)。

1.1 統(tǒng)一運(yùn)作模式 在統(tǒng)一運(yùn)作模式中，集群中心為患者提供統(tǒng)一的服務(wù)前臺?；颊呖梢韵韧ㄟ^信息服務(wù)部門進(jìn)行咨詢、預(yù)約，也可以直接去前臺進(jìn)行導(dǎo)診。在前臺服務(wù)的醫(yī)師會為患者提供一些初步的診治方案，供患者參考。患者在大致了解自己的病情之后，選擇相應(yīng)的?？漆t(yī)院接受治療，并在康復(fù)出院后按醫(yī)師建議進(jìn)行定期的康復(fù)、療養(yǎng)、家庭護(hù)理等等。集群中心的具體運(yùn)作如圖1所示。

1.2 分立運(yùn)作模式 在分立運(yùn)作模式中，各專科醫(yī)院都是獨立的實體，有自己獨立的服務(wù)前臺和接診部門。分立式集群內(nèi)各?？漆t(yī)院其實是獨立核算、自負(fù)盈虧的。但與統(tǒng)一模式相似，分立式集群中心也具有信息咨詢服務(wù)、康復(fù)療養(yǎng)以及物業(yè)管理等支持性服務(wù)的競爭優(yōu)勢。其具體運(yùn)作如圖2所示。

2 集群化醫(yī)療服務(wù)中心的模式選擇

集群中心選擇合適的模式，需要根據(jù)具體情況進(jìn)行比較選擇。統(tǒng)一運(yùn)作模式和分立運(yùn)作模式各有利弊，總體上，統(tǒng)一運(yùn)作模式的明顯優(yōu)勢是便于協(xié)調(diào)，通過統(tǒng)一管理，有利于資源的配置和整合，實現(xiàn)整體優(yōu)化，通過規(guī)模效應(yīng)降低經(jīng)營成本，實現(xiàn)集群中心的可持續(xù)發(fā)展［5］。其主要缺點是不利于內(nèi)部的競爭，而有利于內(nèi)部競爭是分立運(yùn)作模式最主要的優(yōu)點。

圖1 統(tǒng)一運(yùn)作模式流程

圖2 分立運(yùn)作流程模式

2.1 統(tǒng)一運(yùn)作模式的特點 從兩種運(yùn)作模式流程的比較中可以發(fā)現(xiàn)，提供統(tǒng)一的前臺服務(wù)是統(tǒng)一運(yùn)作模式與分立運(yùn)作模式的根本區(qū)別，統(tǒng)一的前臺導(dǎo)診服務(wù)極大地方便患者，充分體現(xiàn)以人為本的理念。在前臺導(dǎo)診的醫(yī)師應(yīng)由通曉各科醫(yī)療知識的全科醫(yī)師擔(dān)任，其為患者，特別是初診患者提供一些初步的診治方案，供其選擇。這樣節(jié)省患者的時間、精力和費(fèi)用;另一方面，在醫(yī)師提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時，提高醫(yī)院的親和力，為醫(yī)院贏得聲譽(yù)，對集群中心的經(jīng)濟(jì)效益將產(chǎn)生積極的影響。

其次，集群中心實行統(tǒng)一管理，便于協(xié)調(diào)各部門之間的關(guān)系，為患者提供完整的服務(wù)，提高患者的服務(wù)體驗性。集群在行政、人才、財務(wù)和質(zhì)量等方面實行統(tǒng)一管理、有利于人力和物力資源的合理配置和流動，如實現(xiàn)各類診治中心、藥品配置中心、臨床檢驗和質(zhì)控中心、大型儀器等的資源共享，為管理部門統(tǒng)一管理、醫(yī)療服務(wù)社會化提供體制和機(jī)制上的支持。北京復(fù)興醫(yī)院聯(lián)合周圍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，形成了以復(fù)興醫(yī)院(三級醫(yī)院)為依托、月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體、10個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)的覆蓋月壇社區(qū)13萬居民的醫(yī)療集群中心。通過統(tǒng)一管理，協(xié)調(diào)發(fā)展，為轄區(qū)居民提供了醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育六位一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)就診的比率從1996年的2.1%，上升到41.36%，社區(qū)年門診量從1996年的2 150人次/年提高到212 601次/年，創(chuàng)造了成功的醫(yī)療集群模式——“復(fù)興模式”［6］。

再次，統(tǒng)一運(yùn)作模式能夠充分發(fā)揮人才和技術(shù)綜合優(yōu)勢，有利于人力資源的整合。如在醫(yī)療技術(shù)人員的配置上，對技藝精湛，醫(yī)德高尚的知名醫(yī)師，可以實行人才共享，在幾個醫(yī)院注冊行醫(yī)，實行輪流制，做到人盡其才，同時有助于緩解高水平醫(yī)療需求過旺和供給不足的矛盾。

另外，統(tǒng)一運(yùn)作模式有利于衛(wèi)生資源的合理配置，提高醫(yī)療設(shè)備儀器的利用率，縮短更新周期。建立醫(yī)療服務(wù)檢測中心，集中資金購進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、儀器，為集群中心共享，避免原來各醫(yī)院分散經(jīng)營小而全，設(shè)備陳舊老化的弊端，大幅度提高儀器設(shè)備的利用率，縮短固定資本的更新周期，給醫(yī)師提供最先進(jìn)的診斷儀器，提高醫(yī)療服務(wù)的整體效率和水平。

必須指出，由于統(tǒng)一運(yùn)作模式實行統(tǒng)一管理，不利于各部門之間的競爭。比如由統(tǒng)一的前臺進(jìn)行導(dǎo)診，在給患者帶來便利的同時，也在一定程度上限制集群內(nèi)各醫(yī)院的競爭，不利于競爭機(jī)制的發(fā)揮，尤其是管理集群中心這樣一個超大規(guī)模的組織，競爭機(jī)制的作用必不可少。另外，集團(tuán)總部在協(xié)調(diào)各部門之間利益分配時，怎樣才能作到效率和公平兼顧，是需要進(jìn)一步研究的課題。

2.2 分立運(yùn)作模式的特點 在分立運(yùn)作模式中，各個?？漆t(yī)院都是獨立核算、自負(fù)盈虧的實體。其以自身的利潤最大化為中心，有利于構(gòu)成競爭機(jī)制，形成競爭優(yōu)勢。競爭優(yōu)勢的主要來源有:

2.2.1 外部經(jīng)濟(jì)效應(yīng) 集群內(nèi)各成員的專業(yè)技能通過各種渠道外移到相鄰成員，使各個成員都從這種知識外溢中受益。大量的專業(yè)信息，通過個人關(guān)系、各種社區(qū)聯(lián)系、人員流動等等進(jìn)行交流，節(jié)省空間交易成本。

2.2.2 人才聚集效應(yīng) 集群中心吸引相關(guān)專業(yè)人才來區(qū)內(nèi)工作，事實上形成了專業(yè)化的人才庫，各成員所需人才可互相流動或調(diào)劑，專業(yè)人才的就業(yè)機(jī)會更有保證。

2.2.3 學(xué)習(xí)創(chuàng)新效應(yīng) 醫(yī)院要想成為國內(nèi)乃至國際一流的醫(yī)院，不是只靠設(shè)備、規(guī)模、特色和毛收入，要想達(dá)到這一目標(biāo)，必須自我創(chuàng)新，開拓新領(lǐng)域，取得新進(jìn)展，趕超世界一流水平才能保證醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展［7］。集群內(nèi)成員彼此接近，競爭激烈，迫使成員不斷創(chuàng)新，一家成員的知識創(chuàng)新很容易外溢到其他成員，因為易于實現(xiàn)相互考察和面對面交流，容易學(xué)到新的知識，促進(jìn)創(chuàng)新的產(chǎn)生和創(chuàng)新成果的共享。

2.2.4 產(chǎn)業(yè)群聚效應(yīng) 集群的形成會刺激相關(guān)互補(bǔ)性服務(wù)產(chǎn)業(yè)的出現(xiàn)，構(gòu)成優(yōu)勢產(chǎn)業(yè)群。通過醫(yī)療服務(wù)的集群化，一是促進(jìn)成員專業(yè)化發(fā)展，更加集中于自己擅長的領(lǐng)域，有利于提高質(zhì)量、技術(shù)和管理水平。二是促進(jìn)合作競爭和整體效率的提升。各成員間的合作競爭，在培訓(xùn)、金融、技術(shù)開發(fā)、服務(wù)產(chǎn)品設(shè)計、服務(wù)產(chǎn)品營銷、分配等多方面實現(xiàn)高效的網(wǎng)絡(luò)化互動與合作，有助于建立戰(zhàn)略聯(lián)盟。同時，獲得集體效率，即從外部經(jīng)濟(jì)和聯(lián)合行動中獲得競爭優(yōu)勢。三是有利于打造醫(yī)療服務(wù)的知名品牌，許多地區(qū)建立自己的聚集區(qū)，也是為了樹立自己的地域品牌。一定的地域品牌總是和一定的經(jīng)濟(jì)文化特色聯(lián)系在一起，如“硅谷”就是當(dāng)今世界高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)的一個象征。地域品牌是一種無形資產(chǎn)，作為地域品牌的產(chǎn)業(yè)聚集區(qū)，其是城市的一種身份象征。在國內(nèi)外引資競爭十分激烈的情況下，塑造地域品牌就顯得特別重要，成為聚集投資者，吸引患者的重要手段。

分立式運(yùn)作模式也存在缺點，主要是不利于醫(yī)療資源的整合和為患者提供完全的服務(wù)。從醫(yī)療市場的情況看，總體上我國醫(yī)療服務(wù)需求呈現(xiàn)日益增長的發(fā)展趨勢，但在病種上還存在不平衡，如心臟病和高血壓增長態(tài)勢明顯。在集群醫(yī)院的經(jīng)營中，這些?？漆t(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益比較好，而一些醫(yī)療需求相對不足的集群成員的經(jīng)濟(jì)效益相對較差?；谑袌鰴C(jī)制，經(jīng)濟(jì)效益不太理想的集群成員將會退出，這不利于為患者提供完整的醫(yī)療服務(wù)，影響醫(yī)療中心整體功能的發(fā)揮。另外，由于各個集群醫(yī)院都是獨立的經(jīng)濟(jì)實體，給醫(yī)療中心的管理協(xié)調(diào)帶來一定的難度，這要求管理機(jī)構(gòu)更新管理理念，改變管理方式、方法。

總之，任何一種模式都不是十全十美的，隨著我國經(jīng)濟(jì)、社會的發(fā)展變化和醫(yī)療環(huán)境的變化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理運(yùn)行模式也將在不斷改革探索中前行，集群化醫(yī)療服務(wù)中心作為一種有益的探索和嘗試，逐漸顯示出其獨特的優(yōu)勢，必將越來越受到政府有關(guān)部門和專家學(xué)者的重視和肯定，在我國的醫(yī)療體制改革中發(fā)揮重要作用。

［1］ Judith S，Ian W，Carol M.Patient Centered Medicine［M］.London.Sage Publication，1995:21 －110.

［2］ Skold M.Poverty and Health:Who lives，who dies，who cares［J］.WHO Macroeconomics，Health and Development Series，1998:28.

［3］ 季建華，劉德軍.我國醫(yī)療服務(wù)中存在的問題及管理缺失分析［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18(3):210－212.

［4］ 季建華，劉德軍，彭旭東.集群化醫(yī)療服務(wù)中心的競爭優(yōu)勢［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18(10):937－939.

［5］ 趙列賓，黃 波，李宏為，等.對我國醫(yī)院重組的初步研究［J］.中國醫(yī)院管理，2002，22(12):3－5.

［6］ 夏凱艷.復(fù)興模式，垂范社區(qū)醫(yī)療［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2005，12(1):70－71.

［7］ 易學(xué)明.拓展醫(yī)院發(fā)展思路 建設(shè)創(chuàng)新型醫(yī)院［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2006，13(1):5 －7