鄧英麗 潘金香

(廣西南寧市第四人民醫(yī)院外科，南寧市 530023)

脊柱結(jié)核的發(fā)病率在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中最高，而其中又以胸椎結(jié)核較為常見，其危害大，致殘率高［1］。目前，手術(shù)已成為治療脊柱結(jié)核的重要手段［2］。我院自2007年1月至2012年12月采用后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定經(jīng)胸一期病灶清除植骨融合的手術(shù)方式，對(duì)26例多節(jié)段胸椎結(jié)核合并椎旁膿腫患者進(jìn)行治療，并在圍術(shù)期對(duì)患者實(shí)施正確、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，臨床療效明顯，現(xiàn)將護(hù)理方法總結(jié)如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組患者26例，男19例，女7例，年齡22～64歲，平均42．9歲。其中3節(jié)段4例(跳躍性病灶)，4節(jié)段16例，5節(jié)段5例，6節(jié)段1例，均合并椎旁膿腫形成及Ⅲ型肺結(jié)核。同時(shí)合并結(jié)核性胸膜炎13例，合并不全性截癱9例，合并淋巴結(jié)結(jié)核10例，凝血功能異常者8例。

1．2 手術(shù)方式 在氣管插管全麻下，先從后路安置椎弓根螺釘，釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定矯正畸形，再經(jīng)胸入路進(jìn)行病灶清除，用截?cái)嗟睦吖侵补侨诤?，合并截癱者予椎管減壓術(shù)。

1．3 結(jié)果 本組患者術(shù)后傷口均一期愈合，住院期間未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。術(shù)后行抗結(jié)核治療，經(jīng)隨訪患者均未發(fā)現(xiàn)竇道形成，無椎體結(jié)核復(fù)發(fā)，無椎弓根釘、釘棒系統(tǒng)松動(dòng)、斷裂等，所有患者的感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能均有不同程度改善，肌力提高Ⅱ級(jí)，恢復(fù)生活自理能力23例，截癱部分恢復(fù)3例。

2 術(shù)前護(hù)理

2．1 心理護(hù)理 多節(jié)段胸椎結(jié)核的患者病程長(zhǎng)、用藥時(shí)間久、自然愈合時(shí)間長(zhǎng)，有的患者多次就醫(yī)治療，效果不佳，患者出現(xiàn)不同程度的脊髓損傷表現(xiàn)，擔(dān)心手術(shù)治療的效果和預(yù)后，心理負(fù)擔(dān)重，易出現(xiàn)焦慮、悲觀的情緒。護(hù)士應(yīng)針對(duì)不同患者的心理問題采取相應(yīng)的護(hù)理措施，在行動(dòng)上幫助患者做好生活所需，在精神上給予患者最大的鼓勵(lì)和信心，以取得患者的信任。此外，護(hù)士還可通過向其講解胸椎結(jié)核的相關(guān)知識(shí)及手術(shù)治療的必要性和有效性，讓患者以良好的心態(tài)積極地配合治療和護(hù)理。

2．2 一般護(hù)理 臥床休息，可用胸帶局部制動(dòng)，既可減輕疼痛，又能防止病變的擴(kuò)散。加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受力。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，告知患者翻身的重要性，防止褥瘡發(fā)生。搬動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，呈軸線翻身，防止病理性骨折和脫位。對(duì)已經(jīng)有大小便障礙的截癱患者，應(yīng)加強(qiáng)皮膚、大小便、會(huì)陰部、引流管的護(hù)理，預(yù)防壓瘡及泌尿系感染。

2．3 充分的術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助醫(yī)生做好各種必要的術(shù)前檢查。常規(guī)SHRZ四聯(lián)化療2～4周，以保證手術(shù)成功，避免術(shù)后復(fù)發(fā)或擴(kuò)散。術(shù)前2周應(yīng)勸患者戒煙，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。訓(xùn)練患者床上大小便，預(yù)防術(shù)后因切口疼痛、體位等而致排便困難。訓(xùn)練病人有效咳嗽及深呼吸，為術(shù)后盡早進(jìn)行鍛煉、促使肺復(fù)張、減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生作準(zhǔn)備。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，改善全身情況，在患者結(jié)核中毒癥狀消失，體重增加，血紅蛋白達(dá)到100 g/L，血清蛋白正常，血沉＜40 mm/h時(shí)，盡快安排手術(shù)。

3 術(shù)后護(hù)理

3．1 體位 絕對(duì)臥硬板床休息?；颊? h后開始定時(shí)翻身，每2 h協(xié)助患者翻身1次，進(jìn)行軸輪滾動(dòng)式翻身，保持胸、腰椎體同一軸線上，杜絕脊柱胸腰段扭曲。對(duì)于肥胖患者或不愿意翻身患者，可使用電動(dòng)防褥瘡氣墊或水波紋墊，同時(shí)行骶尾部等骨質(zhì)較凸處進(jìn)行按摩。3個(gè)月內(nèi)應(yīng)以“多臥床、少活動(dòng)”為原則［3］。

3．2 病情觀察及護(hù)理

3．2．1 監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度 因該手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、出血多，術(shù)后應(yīng)密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，使用心電監(jiān)護(hù)儀，術(shù)后前4 h，每30 min記錄一次，平穩(wěn)后改每1 h記錄一次，并記錄單位時(shí)間胸管引流量。常規(guī)給予吸氧，2～4 l/min，注意呼吸頻率、節(jié)律與深淺度變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。

3．2．2 防止?jié)B血 觀察切口、胸管引流口敷料的滲血情況，如滲血過多，應(yīng)及時(shí)換藥處理。

3．2．3 胸管觀察及護(hù)理 妥善固定胸腔引流管，注意保持呼吸道和胸腔閉式引流管通暢，經(jīng)常用手順管向下擠壓，以防血凝塊或纖維素凝塊堵塞管腔。鼓勵(lì)病人有效咳嗽及深呼吸，讓患者練習(xí)吹氣球，以幫助肺擴(kuò)張，消滅無效腔，每日2～4次。觀察水封瓶?jī)?nèi)水柱波動(dòng)情況，嚴(yán)防引流管扭曲、受壓、堵塞和脫落。每日更換水封瓶?jī)?nèi)液體，注意無菌操作和夾閉引流管上段，嚴(yán)防空氣進(jìn)入胸腔。一般情況下引流量不超過80 m l/h。若引流出血量多(100～200 ml/h)，顏色為鮮紅色或暗紅色，性質(zhì)黏稠，易凝固，且引流管溫暖，則疑為胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后48～72 h患者病情平穩(wěn)，無氣體及液體引出。水封瓶水柱波動(dòng)不明顯時(shí)，胸片示肺膨脹良好。無呼吸困難可拔管，拔管后注意觀察有無胸悶、呼吸困難、皮下氣腫、敷料滲血滲液等。

3．2．4 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察 由于部分病人術(shù)前有脊髓壓迫癥狀，而病灶清除術(shù)中有可能傷及脊髓或神經(jīng)根，術(shù)后也可能因血腫、水腫壓迫脊髓而發(fā)生神經(jīng)癥狀。因此，麻醉清醒后要密切觀察患者雙下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)情況及括約肌功能，并與術(shù)前作比較。足趾屈、伸活動(dòng)的出現(xiàn)，是截癱恢復(fù)的征象［4］。不主張使用一次性鎮(zhèn)痛泵，以免影響疾病的判斷［5］。

4 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

4．1 預(yù)防肺部感染 患者因手術(shù)時(shí)采用了氣管內(nèi)插管全麻的方式，及術(shù)后病人往往因疼痛不敢咳嗽，故容易發(fā)生肺不張和肺部感染。因此，術(shù)后做好疼痛的護(hù)理，給予適當(dāng)?shù)闹雇磩诓∪说男菹?，恢?fù)體力，從而配合咳嗽排痰，促進(jìn)肺復(fù)張。霧化吸入是促進(jìn)胸部手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的一項(xiàng)必要措施之一［6］。給予霧化吸入2～3次/d，以稀釋痰液，有利于排痰。

4．2 預(yù)防褥瘡 術(shù)后先平臥6 h，以減輕切口張力，減輕疼痛、失血及水腫。期間應(yīng)每小時(shí)按摩骶尾部一次，防止壓瘡;以后每2～3 h翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，脊柱要保持平直，勿屈曲、扭轉(zhuǎn)，避免拖、拉、推等動(dòng)作。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔及床單清潔干燥。

4．3 預(yù)防腹脹及便秘 由于麻醉或手術(shù)后胃腸功能抑制、術(shù)后過早進(jìn)食了高糖食物、長(zhǎng)期臥床使腸蠕動(dòng)減慢、電解質(zhì)失衡、低鉀血癥等可導(dǎo)致腸麻痹，引起腹脹、大便秘結(jié)。術(shù)后6 h可進(jìn)食流汁，避免牛奶、高糖食品;攝入粗纖維食物，如香蕉、韭菜、芹菜等促進(jìn)排便;養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣并指導(dǎo)患者每日數(shù)次以臍為中心順時(shí)針方向按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，必要時(shí)可給緩瀉劑，或用開塞露塞肛或灌腸處理。

4．4 預(yù)防肌肉萎縮及關(guān)節(jié)強(qiáng)直 術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢直腿抬高鍛煉，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢足趾、踝、膝各關(guān)節(jié)的伸、屈活動(dòng)及股四頭肌的舒、縮活動(dòng)，次數(shù)可循序漸進(jìn)，根據(jù)患者的情況可逐漸增加活動(dòng)量。對(duì)于截癱患者，術(shù)后要保持雙下肢功能位，防止足下垂，幫助患者被動(dòng)進(jìn)行下肢各關(guān)節(jié)的鍛煉，并按摩各肌群，3～4次/d。當(dāng)雙下肢功能恢復(fù)，可指導(dǎo)患者主動(dòng)練習(xí)，如伸縮、抬腿鍛煉，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵直。

5 康復(fù)指導(dǎo)

5．1 常規(guī)指導(dǎo) 一般植骨術(shù)后臥床休息3～6個(gè)月，視植骨愈合與脊柱穩(wěn)定情況，確定下床活動(dòng)時(shí)間。3～4個(gè)月后做X線攝片檢查，植骨塊融合后可下地行走，但下床活動(dòng)時(shí)要佩帶胸圍或支具，站立前先搖起床頭坐起，無頭暈后再扶床站立，下床緩步行走，在練習(xí)行走過程中，應(yīng)給予協(xié)助，避免摔跤、滑倒而發(fā)生創(chuàng)傷或骨折。

5．2 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者繼續(xù)康復(fù)鍛煉;加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素食物;注意休息，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，避免誘發(fā)因素;遵醫(yī)囑繼續(xù)抗結(jié)核治療，并向患者及其家屬說明繼續(xù)抗結(jié)核治療的重要性;術(shù)后每個(gè)月復(fù)查血常規(guī)和肝、腎功能，每3個(gè)月復(fù)查X光片、CT及MRI，如有不適及時(shí)隨診。

近年來，隨著臨床研究不斷深入及臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，一期病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊椎結(jié)核已逐漸被國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)同。但是，由于多節(jié)段胸椎結(jié)核存在著累及節(jié)段長(zhǎng)、脊柱穩(wěn)定性破壞嚴(yán)重，加之手術(shù)部位解剖關(guān)系復(fù)雜，四周與重要器官相鄰，術(shù)中容易損傷脊髓、大血管等，增加了手術(shù)的難度，使手術(shù)過程復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求。因此，術(shù)前充分積極的準(zhǔn)備，是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。術(shù)后嚴(yán)密仔細(xì)地觀察病情，做好預(yù)見性評(píng)估，有目的、有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，指導(dǎo)患者積極正確地進(jìn)行功能鍛煉，做好出院指導(dǎo)等措施，是鞏固手術(shù)療效和減少意外并發(fā)癥發(fā)生的重要保證。

［1］ 郭立新，馬遠(yuǎn)征，陳 興，等．脊柱結(jié)核的外科治療與術(shù)后療效評(píng)估［J］．中華骨科雜志，2008，28(12):979－982．

［2］ 金大地．化療和外科干預(yù)并重進(jìn)一步提高脊柱結(jié)核治療水平［J］．中華骨科雜志，2005，25(2):65 －67．

［3］ 劉國輝，張 鵬，楊述華，等．前后路一期手術(shù)治療多節(jié)段胸椎結(jié)核并截癱［J］．中華骨科雜志，2008，28(12):983－987．

［4］ 郭亞秋，孟凡英．胸椎結(jié)核病人的護(hù)理［J］．健康文摘，2011，8(8):286．

［5］ 韋華升，韋麗琴，韋利芳，等．前路病灶清除、植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸椎結(jié)核合并椎旁膿腫的圍手術(shù)期護(hù)理［J］．中國中醫(yī)藥咨訊，2011，11(3):15．

［6］ 許慶珍，儲(chǔ)愛琴，單麗梅．霧化吸入對(duì)老年胸部手術(shù)患者血氧飽和度的影響［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2008，14(4):905－906．