潘小平

(內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院介入科，包頭市 014030)

經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是目前治療原發(fā)性肝癌的主要方法之一，療效肯定。但如果病例選擇不當(dāng)或者術(shù)后處理不及時(shí)，可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡，其中包括上消化道出血、肝衰竭、肝癌破裂、腎衰竭、膽囊動(dòng)脈栓塞、急性胰腺炎等。我院在TACE術(shù)中發(fā)生膽囊動(dòng)脈誤栓1例，報(bào)告如下。

1 病歷簡介

患者，男，58歲，因“右上腹脹痛伴周身乏力半月”入院。1995年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)乙型肝炎，間斷感覺右上腹不適，無規(guī)律性，一直未引起重視，并無規(guī)律性治療。半月前感覺右上腹不適癥狀加重，脹痛明顯，伴全身乏力、納差，來我院就診，行腹部超聲提示:肝彌漫性病變，肝臟占位性質(zhì)待定，脾大，收入院。自發(fā)病以來病人無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶氣短，無惡心嘔吐，無嘔血黑便，無尿頻尿急，無明顯消瘦史。查體:患者生命體征平穩(wěn)，全身無黃染，心臟未聞及雜音。腹部平軟，未見靜脈曲張，全腹無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張。肝肋下未觸及，脾位于左側(cè)肋下2指，質(zhì)軟。雙下肢無浮腫。輔助檢查:CT示肝硬化合并肝右葉肝癌。乙肝表面抗原陽性，乙肝表面核心抗體陽性;AFP 371 ng/mL，GGT 188 U/L，ALP 156 U/L，ALT 84 U/L。心電圖未見異常，胸片未見異常。診斷為原發(fā)性肝癌，肝炎后肝硬化，脾大。入院4 d行肝動(dòng)脈造影、肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)。手術(shù)過程:穿刺右側(cè)股動(dòng)脈成功后，將導(dǎo)管插入腹腔動(dòng)脈造影，見肝右動(dòng)脈輕度增寬，走形迂曲，毛細(xì)血管紊亂，實(shí)質(zhì)期可見5 cm×7 cm大小團(tuán)塊狀腫瘤染色，遂超選擇肝右動(dòng)脈后，注入表阿霉素40 mg、絲裂霉素10 mg、卡鉑400 mg。在行腫瘤動(dòng)脈栓塞注入超液化碘化油8 mL時(shí)，患者感到右上腹疼痛明顯加劇，遂心電監(jiān)護(hù)提示患者出現(xiàn)房室交界性心律42次/min，進(jìn)而患者呼之不應(yīng)。立即停止操作，給予病人阿托品0.5 mg，密切觀察。約2 min后，患者心率提升至90次/min，意識(shí)逐漸恢復(fù)。行心電圖檢查未見異常表現(xiàn)，終止介入手術(shù)，拔管后壓迫止血，加壓包扎后平安返回病房。術(shù)后行超聲檢查未見膽囊異常，心電圖亦未見異常，5 d后患者平安出院。

2 討論

膽囊動(dòng)脈誤栓導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)多為突然缺血所致的劇烈右上腹痛伴惡心、嘔吐等反應(yīng)，其后有持續(xù)較長時(shí)間的右上腹疼痛，可以出現(xiàn)一周左右的低熱和中性粒細(xì)胞比率增高。上述病例在介入操作過程中，出現(xiàn)右上腹劇痛的同時(shí)立即出現(xiàn)心律改變，考慮為膽囊動(dòng)脈誤栓后，病人迷走神經(jīng)張力陡然增高，而出現(xiàn)膽心反射引起的房室交界區(qū)性心律，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，處理得當(dāng)，未發(fā)生嚴(yán)重后果。

TACE術(shù)導(dǎo)致膽囊動(dòng)脈栓塞的原因大多數(shù)是導(dǎo)管在選擇腫瘤供血?jiǎng)用}時(shí)，不能超選擇插入腫瘤供血?jiǎng)用}，于肝總動(dòng)脈或者肝固有動(dòng)脈注射栓塞劑而導(dǎo)致異位栓塞的結(jié)果。其次雖然已經(jīng)超選擇插入腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)，但因注入栓塞劑時(shí)壓力過大和速度過快，或者已經(jīng)至密栓塞后栓塞劑反流導(dǎo)致異位栓塞。還有術(shù)前膽囊動(dòng)脈擴(kuò)張，栓塞過程中栓塞劑也容易進(jìn)入，導(dǎo)致膽囊動(dòng)脈的異位栓塞［1］。

膽囊動(dòng)脈栓塞后立即發(fā)生的劇烈右上腹疼痛，過去對(duì)此類并發(fā)癥的判斷主要是術(shù)后病人臨床癥狀、體征和B超檢查結(jié)果。此患者在術(shù)中通過X線平片已明確診斷。TACE術(shù)后即使出現(xiàn)嚴(yán)重的膽囊炎癥狀，也極少出現(xiàn)膽囊梗死后穿孔或明顯腹膜炎。這可能是進(jìn)入膽囊動(dòng)脈的碘化油隨著血流的沖刷短時(shí)間內(nèi)被清除，也可能因?yàn)槟懩腋街诟闻K，不會(huì)讓膽囊完全喪失動(dòng)脈血供［2］。但膽囊和膽管壁的一般內(nèi)臟感覺傳入纖維和迷走神經(jīng)密集分布，當(dāng)膽囊或膽管受到牽拉、缺血等刺激時(shí)，神經(jīng)沖動(dòng)可以通過以下途徑傳導(dǎo):①膽囊－脊髓－腦－心臟途徑;②膽囊－脊髓－心臟途徑;③迷走－腦－迷走途徑引起膽心反射［3］導(dǎo)致心律減慢、血壓下降甚至發(fā)生心臟驟停。同時(shí)膽囊及膽管壁內(nèi)神經(jīng)末梢分泌腎上腺素能、膽堿能及血管活性肽(VIP)、生長抑素(SST)等血管活性物質(zhì)，這些物質(zhì)的釋放對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和心臟都產(chǎn)生影響［4］。

膽囊動(dòng)脈栓塞后導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力增高，機(jī)體為了防止心臟心室停頓而產(chǎn)生生理性保護(hù)，而出現(xiàn)房室交界區(qū)性心律。此時(shí)心電圖正常下傳QRS波群，頻率為35～45次/min?？捎心嫘蠵波或存在獨(dú)立的心房活動(dòng)，從而形成房室分離?；颊哌M(jìn)一步出現(xiàn)心、腦血管供血不足的表現(xiàn)。治療時(shí)首先要解除迷走神經(jīng)張力，并給予阿托品等藥物提高心率以緩解心腦等重要臟器的供血，必要時(shí)可以考慮安裝臨時(shí)起搏器。

TACE術(shù)治療肝癌發(fā)生膽囊動(dòng)脈誤栓的幾率較高。楊秀蘭等［5］報(bào)告急性膽囊炎發(fā)生率為2.0%，但造成嚴(yán)重后果很少。盡管如此，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生必不可少。我們?cè)谛蠺ACE術(shù)時(shí)要盡可能超選擇插入腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)，并將導(dǎo)管頭跨越膽囊動(dòng)脈開口;注射栓塞劑時(shí)應(yīng)在X射線引導(dǎo)下緩慢進(jìn)行;要及時(shí)處理已經(jīng)發(fā)生膽囊栓塞后的并發(fā)癥;術(shù)后使用抗生素和吲哚美辛栓劑可減輕膽囊炎癥狀。

［1］ 沈利明，金一琦，呼闖營.肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后膽囊炎的發(fā)生及其相關(guān)因素分析［J］.臨床內(nèi)科雜志，2000，17(6):349－350.

［2］ 鄭錦鋒，孫楓林，余小舫，等.肝動(dòng)脈碘油化療栓塞術(shù)與膽囊缺血性病損［J］.臨床外科雜志，1998，6(5):270－271.

［3］ 于 頻.系統(tǒng)解剖學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:307，332，369.

［4］ 秦 玲，王立波，谷 蘭.膽心綜合征發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.臨床肝膽病雜志，2002，18(4):197.

［5］ 楊秀蘭，楊繼金，田建明，等.肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)中膽囊動(dòng)脈及膽囊顯影意義［J］.介入放射學(xué)雜志，2008，7(4):252－254.