楊洪范

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院普外科，南寧市 530022)

臍疝是小兒常見病，尤其黑人兒童更常見［1～3］，但是小兒臍疝嵌頓臨床上很少見，如果診治不及時會導致腸絞窄壞死甚至威脅患兒生命。2010年10月至2012年9月筆者在中國援尼日爾共和國醫(yī)療隊工作點馬拉迪省醫(yī)院工作，共收治本病16例，現結合文獻總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月至2012年9月，該院外科共收治小兒臍疝151例，其中嵌頓疝16例，均為當地黑人兒童。男性9例，女性7例;年齡10個月～12歲，平均3.5歲，其中≤4歲12例，＞4歲4例。臍疝嵌頓至就診時間4～32 h，其中 ＜12 h 9例，12～24 h 5例，＞24 h 2例。臍環(huán)直徑1～2 cm，平均1.3 cm。

1.2 臨床表現 嬰幼兒突發(fā)長時間哭鬧不安，隨后惡心、嘔吐、肛門停止排氣排便，家長檢查發(fā)現臍部腫塊不能還納，而且觸碰腫塊患兒則哭鬧加劇。較大兒童均突發(fā)臍部疼痛，臍部出現痛性腫塊。入院體檢:所有患兒均有臍部痛性腫塊，直徑2～5 cm，質硬不能還納;發(fā)熱7例，臍部皮膚水腫5例，腹脹、腸型及腸蠕動波、腸鳴音亢進12例。

1.3 治療方法 ①手法復位:適應證為嵌頓時間＜12 h，一般情況好，無發(fā)熱，臍部皮膚無紅腫，無腹膜刺激征。患兒取平臥位，左手拇、食指捏壓在臍環(huán)處作為引導還納的方向，右手5指握持腫塊，均勻而持續(xù)地用力從疝底部向臍環(huán)擠壓，直至疝內容物全部還納。②手術治療:根據腫塊具體位置取臍上或臍下弧形切口，于臍環(huán)上或下縱行切開腹白線，適當擴大臍環(huán)，以解除臍環(huán)對腸管的卡壓。如腸管紅潤則予以還納腹腔，腸管血運障礙時觀察10 min，如腸管顏色轉紅潤至腸管血運完全恢復則予以還納，確認腸管壞死后則行腸切除吻合術。切除疝囊，縫合臍環(huán)，行臍部成形。

2 結果

9例試行手法復位，4例獲得成功，但其中1例于手法復位成功后1 h再次出現嵌頓而予以急診手術治療，其余3例復位后在同一住院期間擇期行臍疝修補術。13例急診手術，其中1例疝內容物為網膜，12例為小腸。3例腸絞窄壞死行腸切除吻合術。術后1例臍部切口皮膚輕度感染，經加強抗生素療法治愈。患兒均痊愈出院，無手術死亡，無遲發(fā)性腸穿孔、腹膜炎、腸瘺等并發(fā)癥。

3 討論

由于疝囊為腹橫筋膜構成，僅含有少量或缺乏肌肉組織，因此小兒臍疝很少發(fā)生嵌頓，發(fā)生率為1/1 500［4］。有作者回顧1996年以前全球文獻，僅報道小兒嵌頓性臍疝45 例［3］。然而近年來文獻［5～7］報道小兒臍疝嵌頓率達到7.2% ～18.5%，更有報道［8］嵌頓性臍疝占同期收治小兒臍疝的44.2%者。本組占該院同期收治小兒臍疝的10.6%(16/151)。因此，有學者認為小兒臍疝嵌頓的實際發(fā)生率可能高于通常所認為的發(fā)生率［3，8］。

大部分小兒臍疝于4歲以前由于臍環(huán)的自行閉合而自愈，因此臨床上在此年齡以前一般均采取觀察等待行保守措施而不手術。然而需要注意的是，雖然任何年齡段的小兒臍疝均可發(fā)生嵌頓，但是文獻［2～5，7，8］報道以≤4歲年齡段居多。本組亦然，該年齡段占全組的75.0%(12/16)。因此，在等待自行愈合期間應該警惕發(fā)生臍疝嵌頓的可能，尤其嬰幼兒。由于嬰幼兒不能準確提供病史，家長對于臍疝嵌頓缺乏認識，臍疝發(fā)生嵌頓時常常不易早期被家長發(fā)現，往往導致診治延遲。本組嵌頓時間在12 h以上的患兒年齡均≤4歲。因此必須提醒家長，當患臍疝的嬰幼兒不明原因的突然長時間哭鬧、惡心嘔吐時，應及時檢查臍部，如腫塊失去平時自由隱現的特性而固定不能還納，觸碰腫塊患兒哭鬧加劇并拒按時應及時就診，避免因嵌頓時間過長而發(fā)生腸絞窄壞死的嚴重后果。

小兒嵌頓性臍疝可先試行手法復位，待疝內容物炎癥水腫消退后再在同一住院間期行根治性手術，但是要嚴格掌握適應證。文獻［3］報道手法復位4例，3例獲得成功。但有作者［4］認為嵌頓時間超過12 h者手法復位很少獲得成功。復位手法要盡量輕柔，因為小兒尤其嬰幼兒腸管壁薄，嵌頓后炎癥水腫質地變脆，暴力會擠破腸管，或將失活腸管還納入腹腔，引起彌漫性腹膜炎等更嚴重后果。疝復位后應注意觀察腹部情況，以及時發(fā)現可能發(fā)生的腸穿孔或腸管絞窄壞死并發(fā)癥。本組僅對嵌頓時間＜12 h的9例患兒試行手法復位，4例獲得成功，但是其中1例復位成功后僅1 h再次發(fā)生嵌頓而急診手術，術中發(fā)現疝內容物為距回盲瓣10 cm的腸系膜對側緣腸壁，即腸管壁疝，由于部分腸壁與臍環(huán)邊沿粘連致使復位后腸壁未完全脫離臍環(huán)，當腹內壓增高時再次嵌頓。因此，建議對于復位后短時間內再嵌頓的患兒應及時予以手術治療。

對于嵌頓時間較長，尤其出現發(fā)熱、臍部皮膚紅腫、腹膜刺激征以及手法復位失敗的患兒應及時予以手術治療。術中可疑腸管壞死時應該予以相應處理并耐心觀察，確認血運恢復予以還納，反之則予以切除。由于切除肚臍可能會對小兒造成不良的心理影響，因此應保留臍部。本組均行臍部成型，術后基本恢復臍部的正常外觀，效果良好。具體手術方法:臍上或臍下弧形切口，修補臍環(huán)后，于皮下將疝囊剝離并切除，然后用食指或血管鉗將臍部內翻，于臍部中心點用可吸收縫線將真皮層或貫穿皮膚全層縫合固定于腹白線上，加壓包扎。

雖然小兒的臍環(huán)柔軟，但是臍疝長時間嵌頓后仍然會引起疝內容物尤其腸管絞窄缺血，最終壞死而需要行腸切除術。文獻［1，5，7，8］報道小兒嵌頓性臍疝中腸絞窄壞死占5.9% ～16.7%。本組腸絞窄壞死3例(18.8%)，其中嵌頓時間超過24 h的2例均發(fā)生腸壞死，12～24 h的5例中1例腸壞死，而12 h內者無腸壞死發(fā)生，腸絞窄壞死隨嵌頓時間延長而增加。小兒臍疝嵌頓導致死亡臨床罕有報道，但仍時有發(fā)生。近年有作者［7］報道小兒臍疝嵌頓30例，死亡1例，病死率為3.3%。

綜上所述，小兒臍疝嵌頓雖然少見，但需引起重視，尤其嬰幼兒，早期發(fā)現、早期治療可以及時終止從嵌頓到絞窄壞死的進程，減少腸管壞死的發(fā)生。

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