陸倩霞

(廣西平果縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，平果縣 531400)

導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿是基礎(chǔ)護(hù)理中最常用的技術(shù)操作之一，也是臨床各科經(jīng)常遇到的一項(xiàng)護(hù)理工作，廣泛應(yīng)用于麻醉、手術(shù)后排尿困難的患者、各種原因引起的尿潴留者及危重患者。本文就導(dǎo)尿及置入尿管與護(hù)理、導(dǎo)尿及留置導(dǎo)尿管與護(hù)理、導(dǎo)尿及留置導(dǎo)尿管并發(fā)癥與預(yù)防等綜述如下。

1 導(dǎo)尿及置入導(dǎo)尿管與護(hù)理

1．1 導(dǎo)尿管材料的選擇

1．1．1 導(dǎo)尿管材質(zhì) 臨床常用的導(dǎo)尿管主要分為4類［1］。第一類是橡膠導(dǎo)尿管、聚氯乙烯(PVC)或聚氨酯(PU)有機(jī)物導(dǎo)尿管。這類導(dǎo)尿管雖然價(jià)格比較便宜，但由于易引起尿路感染，目前已較少使用。第二類是硅化乳膠導(dǎo)尿管，這類導(dǎo)尿管是在天然乳膠表面包一層硅橡膠。硅化乳膠導(dǎo)尿管管壁柔軟、刺激性小、操作簡(jiǎn)單、內(nèi)固定穩(wěn)定，我國(guó)85%的醫(yī)院都在使用這一類導(dǎo)尿管。第三類是全硅橡膠導(dǎo)尿管，此類導(dǎo)尿管對(duì)尿道黏膜損傷及刺激反應(yīng)小，但由于價(jià)格和認(rèn)識(shí)等原因，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)全硅橡膠導(dǎo)尿管的企業(yè)和使用的醫(yī)院還較少。第四類是近兩年生產(chǎn)的超潤(rùn)滑導(dǎo)尿管，這類導(dǎo)尿管表面的含水層可以替代傳統(tǒng)使用的潤(rùn)滑油劑，尿管表面的親水性材料與人體體腔具有良好的潤(rùn)滑性，對(duì)長(zhǎng)期保留尿管的患者不易形成生物膜。

1．1．2 導(dǎo)尿管類型 主要有單管腔導(dǎo)尿管和多管腔導(dǎo)尿管。單腔橡膠導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿時(shí)需膠布固定，尿管易脫落，膠布對(duì)會(huì)陰部皮膚有直接刺激;雙腔氣囊導(dǎo)尿管，分為氣囊管腔和與集尿袋相連接管腔，當(dāng)向氣囊內(nèi)注入注射用水后可固定尿管，具有操作簡(jiǎn)單、容易固定、不易脫落等優(yōu)點(diǎn);三腔Folley導(dǎo)尿管，分為氣囊管腔、連接沖洗裝置管腔和與集尿袋相連接管腔，當(dāng)向氣囊腔內(nèi)注入注射用水后即可固定尿管，密閉式膀胱引流沖洗系統(tǒng)，具有減少污染的機(jī)會(huì)。

1．2 導(dǎo)尿管置入導(dǎo)尿時(shí)機(jī) 近年來導(dǎo)尿管的置入時(shí)機(jī)選擇受到越來越廣泛的關(guān)注。以往的觀點(diǎn)認(rèn)為，于全身麻醉后行導(dǎo)尿術(shù)，患者有較大的依從行，可降低患者清醒導(dǎo)尿所帶來的恐懼感和尿道黏膜刺激引起的不適［2］。近年來大量文獻(xiàn)報(bào)道［3，4］，全麻誘導(dǎo)后留置尿管的患者術(shù)后蘇醒期對(duì)尿管的耐受性差，引起全麻術(shù)后躁動(dòng)，可導(dǎo)致患者心率增快、血壓升高，因而拒絕尿管存在。向佳［5］對(duì)照分析240例不同時(shí)機(jī)導(dǎo)管置入導(dǎo)尿管患者，A組在手術(shù)室全麻誘導(dǎo)前留置尿管、B組手術(shù)室全麻誘導(dǎo)后留置尿管和C組回病房后留置尿管。結(jié)果顯示，B組患者尿管受率為100%，高于A組和C組;B組患者尿管0級(jí)和1級(jí)耐受率顯著低于A組、C組，尿管2級(jí)、3級(jí)耐受率顯著高于A組、C組;全麻清醒時(shí)3組患者尿管耐受率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陳迎霞等［6］觀察180例全身麻醉手術(shù)患者不同時(shí)機(jī)導(dǎo)尿，對(duì)全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)和術(shù)后一日導(dǎo)尿管適應(yīng)性比較。結(jié)果顯示，麻醉前在手術(shù)室導(dǎo)尿及術(shù)后留置導(dǎo)尿管組的適應(yīng)度較好，認(rèn)為麻醉前對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理后在手術(shù)室導(dǎo)尿可提高手術(shù)患者對(duì)留置尿管的適應(yīng)度，大大降低麻醉蘇醒時(shí)的躁動(dòng)率。

1．3 導(dǎo)尿管置入深度 尿管插入深度以人體生理解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，成年男性尿道較長(zhǎng)，有兩處彎曲和3處狹窄部位，長(zhǎng)約 18～20 cm，導(dǎo)尿時(shí)輕輕插入導(dǎo)管20～22 cm，見尿液后再插入2 cm;成年女性尿道較男性尿道短而直、粗，長(zhǎng)約3～5 cm，富于擴(kuò)張性，導(dǎo)尿時(shí)需輕輕插入導(dǎo)管4～6 cm，見尿液流后再進(jìn)1 cm。孫玉紅等［7］對(duì)照研究587例置入導(dǎo)尿管不同深度的成年男性患者，觀察組置入導(dǎo)尿管至氣囊入口與引流接口分叉處，對(duì)照組置入導(dǎo)尿管見尿液流出，再置入7～10 cm，結(jié)果顯示，兩組患者血尿、尿道口流血和排尿困難發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為置入氣囊導(dǎo)尿管至氣囊入口與引流接口分叉處再注入0．9%氯化鈉溶液更加安全，能有效減輕患者痛苦。李業(yè)梅［8］隨機(jī)將60例男性需插導(dǎo)尿管的患者分為改進(jìn)組和對(duì)照組各30例，對(duì)照組將氣囊導(dǎo)尿管插入尿道20～22 cm，見有尿液流出后再插入2 cm;改進(jìn)組將氣囊導(dǎo)尿管插入尿道20～22 cm，見有尿液流出后再將氣囊導(dǎo)尿管全長(zhǎng)插入尿道，或見尿液后再插入6 cm以上。結(jié)果顯示:改進(jìn)組無1例發(fā)生尿道出血及肉眼血尿;對(duì)照組發(fā)生尿道出血1例，肉眼血尿2例。

1．4 氣囊注入液體量 向尿管內(nèi)球囊內(nèi)注入一定的生理鹽水或滅菌注射用水，以固定留置的尿管。注液量不同可使氣囊形狀、大小有所差異，對(duì)患者產(chǎn)生的影響也不相同。而注液量的多少，并無明確標(biāo)準(zhǔn)。沈紅瑾等［9］比較留置氣囊導(dǎo)尿管2種不同注水量對(duì)尿液外滲的影響。對(duì)照組50例導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)注入15 mL滅菌注射用水固定，觀察組50例于導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)注入10 mL滅菌注射用水，比較2組病人尿液外滲率。結(jié)果對(duì)照組尿液外滲率低于觀察組。認(rèn)為留置氣囊導(dǎo)尿管注入15 mL滅菌注射用水，可有效地防止尿液外滲的發(fā)生。湯國(guó)嬌等［10］通過觀察發(fā)現(xiàn)，男性患者嚢腔內(nèi)最佳注水量為7～10 mL，女性患者嚢腔內(nèi)最佳注水量為10～15 mL。劉敦玉等［11］對(duì)不同型號(hào)氣囊導(dǎo)尿管最適注液量的實(shí)驗(yàn)研究表明，氣囊導(dǎo)尿管 10Fr、12Fr、14Fr、16Fr、18Fr的最適注液量分別是4 mL、6 mL、8 mL、10 mL 和12 mL。

2 導(dǎo)尿及留置導(dǎo)尿管與護(hù)理

2．1 膀胱沖洗 膀胱沖洗目的是預(yù)防和控制感染、保持尿管通暢、減少尿垢或沉渣形成的一種主要措施。有學(xué)者認(rèn)為，膀胱沖洗過程中少量的細(xì)菌會(huì)被流動(dòng)的沖洗液沖走，經(jīng)過沖洗的導(dǎo)尿管、膀胱不利細(xì)菌生長(zhǎng)，沖洗液中抗菌劑或消毒劑對(duì)細(xì)菌有抑制或殺滅作用，從而達(dá)到預(yù)防泌尿系感染。周蓉等［12］研究表明，膀胱沖洗每日2次，泌尿系感染率為55．2%;每日1次，泌尿系感染率為30．0%;每周2次，泌尿系感染率為13．0%。并建議對(duì)于長(zhǎng)期保留導(dǎo)尿的患者，膀胱沖洗以每周1～2次為宜。錢江平等［13］研究發(fā)現(xiàn)，用活力碘原液5 mL加入20℃ ～30℃的生理鹽水100 mL，輸入膀胱夾管留置30～60 min，2次/d，可預(yù)防導(dǎo)尿管伴隨性尿路感染。但較多研究報(bào)道認(rèn)為，沖洗液可能對(duì)膀胱壁造成機(jī)械性損傷，而且護(hù)理人員在操作過程中會(huì)增加接口的污染機(jī)會(huì)，還會(huì)使尿管內(nèi)尿液倒流進(jìn)入膀胱，增加泌尿系感染的幾率［14］。楊梅［15］認(rèn)為，應(yīng)提倡生理性膀胱沖洗，即鼓勵(lì)病人多飲水，增加尿量，起到稀釋尿液、沖洗膀胱、利于引流的作用。

2．2 導(dǎo)尿管及集尿袋更換時(shí)間 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者需要更換導(dǎo)尿管及集尿袋，導(dǎo)尿管留置時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生尿路感染的幾率越大，并引起堵塞。潘菊銀［16］將循證護(hù)理方法應(yīng)用于150例住院并留置導(dǎo)尿患者的護(hù)理實(shí)踐中，對(duì)患者尿液pH進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，其中81例患者尿液pH＞6．8，為高危堵塞類，每2周更換1次導(dǎo)尿管;69例患者尿液pH＜6．7，為非堵塞類，每4周更換1次導(dǎo)尿管。經(jīng)過半年的臨床實(shí)踐，所有患者留置尿管均通暢。鄒慶香［17］認(rèn)為集尿袋3 d更換1次，更換時(shí)用碘伏棉簽消毒尿管末端接口內(nèi)面，導(dǎo)尿管1～2周更換一次，時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以免在尿管前端球囊處形成尿堿結(jié)石，影響拔管困難。賀彩芳等［18］認(rèn)為，一次性塑料普通無菌集尿袋的更換時(shí)間為每周2次較適宜，單向活瓣集尿袋的更換時(shí)間為每周1次較適宜。如果每天更換集尿袋會(huì)改變集尿系統(tǒng)的密閉環(huán)境，增加尿路感染的機(jī)會(huì)。因此，眾學(xué)者均不支持集尿袋每天更換。

2．3 拔出導(dǎo)尿管時(shí)機(jī)及方式 較多研究表明，在膀胱充盈有排尿要求時(shí)，拔管為最佳時(shí)間，可借助已建立的排尿反射，協(xié)助患者自行排尿。楊紅英等［19］對(duì)200例患者采用基護(hù)教材書上的常規(guī)方法操作拔出導(dǎo)尿管，觀察組拔管后自行排尿成功率97%，對(duì)照組為62%，認(rèn)為待膀胱充盈時(shí)拔除尿管的方法有利于鍛煉膀胱逼尿肌功能，提高自行排尿成功率。林世紅等［20］對(duì)比分析手術(shù)病人拔出尿管的最佳方法，對(duì)照組在膀胱空虛的情況下將尿管氣囊中的水用注射器抽凈，將尿管拔出。實(shí)驗(yàn)組拔出尿管時(shí)，先注入石蠟油5 mL，再注入地塞米松5 mg加2%利多卡因5 mL，拔除氣囊導(dǎo)尿管。兩組患者的疼痛程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z= －8．758，P=0．000)，拔管后排尿情況實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組。認(rèn)為實(shí)驗(yàn)組無痛拔尿管方法可以減輕病人的痛苦，減少病人拔管后的并發(fā)癥，提高病人拔管的舒適度。

3 導(dǎo)尿及留置尿管并發(fā)癥與預(yù)防

3．1 預(yù)防伴隨性尿路感染 導(dǎo)尿術(shù)及保留導(dǎo)尿易致尿道上皮損傷，細(xì)菌更易黏附，尿道得不到正常的尿液沖洗，尿道與外界的開放程度高，易發(fā)生感染。王寶枝［21］對(duì)149例由于留置導(dǎo)尿管導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染患者留置導(dǎo)尿管時(shí)間、相關(guān)病原菌等臨床資料進(jìn)行分析。留置導(dǎo)尿管1～4 d泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率為 11．0%，5～7 d的發(fā)生率為 56．1%，8～10 d的發(fā)生率為 85．9%，1～12 d的發(fā)生率為95．6%，＞12 d 的 發(fā) 生 率 為97．6%;大腸桿菌占62．3%、糞鏈球菌占15．4%、變形桿菌占8．1%、綠膿桿菌占4．7%、其他(產(chǎn)堿桿菌、副大腸桿菌、葡萄球菌等)占9．5%。認(rèn)為對(duì)女性患者留置導(dǎo)尿管護(hù)理應(yīng)更加謹(jǐn)慎，盡量控制患者留置導(dǎo)尿管時(shí)間，進(jìn)行留置導(dǎo)尿管操作前可以預(yù)防性地使用相關(guān)菌群敏感抗生素。宋樹坤［22］認(rèn)為，對(duì)保留導(dǎo)尿患者要做好以下的預(yù)防措施:①正確評(píng)估導(dǎo)尿的指征，嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的必要性;②選擇適合的導(dǎo)尿管;③嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免導(dǎo)尿操作過程中污染引起尿路感染;④加強(qiáng)留置尿管期間的護(hù)理。羅美平［23］對(duì)留置導(dǎo)尿管的住院患者采用一套完整的護(hù)理方法，定期進(jìn)行尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查。結(jié)果顯示，2009年至2010年醫(yī)院因留置導(dǎo)尿管引起的泌尿系感染率(7%)低于國(guó)內(nèi)外報(bào)道的感染率(13%)，認(rèn)為采用完整的護(hù)理方法能降低因留置導(dǎo)尿管引起的泌尿系感染的發(fā)生率。

3．2 尿道損傷的預(yù)防 導(dǎo)尿及留置尿管時(shí)因操作不當(dāng)，插入深度不夠，可致尿道損傷。王山杰［24］分析20例尿道損傷的病例中，有17例因尿管插入過短有關(guān)，值得重視;但若插入過深，尿管在膀胱內(nèi)折曲，也會(huì)引起引流不暢。張紅珺等［25］分析尿道損傷的原因主要有:①插管時(shí)動(dòng)作粗暴，潤(rùn)滑不夠;②不了解氣囊導(dǎo)尿管的機(jī)制，未抽出液體拔管，或者患者牽拉尿管，導(dǎo)致氣囊被拉入尿道;③插入深度不足就往氣囊內(nèi)注水，導(dǎo)致尿道受損;④由于氣囊內(nèi)液體或者尿液在氣囊周圍形成結(jié)晶或結(jié)石，導(dǎo)致拔管時(shí)損傷黏膜和拔管后出血;⑤尿管大小選擇不當(dāng)或操作方法掌握不正確而造成插管困難。林金波［26］認(rèn)為，對(duì)預(yù)防機(jī)械性尿路損傷應(yīng)注意:①熟悉掌握氣囊導(dǎo)尿管的結(jié)構(gòu)、質(zhì)量、性能特點(diǎn)及使用時(shí)的注意事項(xiàng);②充盈氣囊時(shí)注意壓力的變化及病人主訴;③對(duì)小兒、精神異常者留置氣囊尿管時(shí)應(yīng)要做好家屬思想工作，要防止病人因留置尿管不適強(qiáng)行拉出，造成尿道黏膜損傷。

3．3 預(yù)防拔管后尿潴留 留置導(dǎo)尿管時(shí)間較長(zhǎng)的病人在拔除尿管后再次出現(xiàn)尿潴留。有研究表明，留置尿管拔除后，約有18．5%的患者易發(fā)生尿潴留［27］。葉壽惠［28］對(duì)留置尿管患者預(yù)防拔管后尿潴留的循證護(hù)理干預(yù)包括:①膀胱反射開始恢復(fù)，應(yīng)1～2 h開放導(dǎo)尿管，防止膀胱痙攣;②長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者，每2～3 h或患者有尿意時(shí)開放尿管，讓患者有意識(shí)地參與排尿過程，反復(fù)訓(xùn)練膀胱功能1～2 d后，最好選擇膀胱充盈且有尿液自尿道溢出時(shí)再拔管;③拔管后囑患者盡早自行排尿，發(fā)生排尿困難時(shí)，應(yīng)積極借助輔助措施，防止發(fā)生尿潴留。釋恒蕾等［29］認(rèn)為，盡量縮短置管時(shí)間，采取個(gè)體化放尿方法保護(hù)或訓(xùn)練膀胱的儲(chǔ)尿和排尿功能;拔管后首次有效排尿反射的建立等，對(duì)預(yù)防尿潴留的發(fā)生具有重要意義。

導(dǎo)尿及留置導(dǎo)尿管為臨床上常用的基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)。近年來，在臨床應(yīng)用進(jìn)行了多方面的研究與改進(jìn)，但導(dǎo)尿及留置導(dǎo)尿管常見的尿道黏膜損傷、伴隨性尿路感染、拔管后尿潴留和氣囊注入液量等問題仍然比較突出。因此，應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)尿管臨床應(yīng)用的技術(shù)培訓(xùn)、普及和掌握插導(dǎo)尿管技巧、留置導(dǎo)尿管期間的護(hù)理工作等，以預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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