黎 明 鐘先榮 楊 奕 蔣英俊

(1廣西壯族自治區(qū)富川縣人民醫(yī)院普外科，富川縣 542700;2廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院普外科，梧州市 543001)

腹腔鏡近年來迅速推廣應(yīng)用于小兒腹股溝斜疝，其手術(shù)方法也在不斷改進［1］。從操作孔數(shù)目上分類，目前腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝有三孔法、兩孔法及單孔法等［2～4］;從處理疝囊方法上分類，有直接縫合法與導(dǎo)引針縫合法。我們近年來分別應(yīng)用三孔法直接縫合和兩孔法導(dǎo)引針縫合兩種術(shù)式進行小兒腹股溝斜疝的治療，取得令人滿意的結(jié)果，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組63例患兒均為男性，年齡在4～14歲，平均7．5歲，均無腹部手術(shù)史。直接縫合法組33例，其中右側(cè)斜疝17例，左側(cè)斜疝11例，雙側(cè)斜疝5例，疝囊下墜入陰囊者5例。導(dǎo)引針縫合法組30例，其中右側(cè)斜疝16例，左側(cè)斜疝11例，雙側(cè)斜疝3例，疝囊下墜入陰囊者3例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。小兒腹股溝斜疝診斷標(biāo)準(zhǔn)參照黃家駟外科學(xué)第6版。

1．2 手術(shù)方法 直接縫合法:采用三孔法腹腔鏡手術(shù)，臍部作10 mm trocar，置入腹腔鏡。于中下腹作一個5 mm trocar，置入分離鉗或持針器，視左右疝不同情況在下腹部另建立一個5 mm trocar。由腹股溝區(qū)刺入帶4號絲線縫針，直接縫合關(guān)閉內(nèi)環(huán)口處腹膜，再由腹壁刺出縫合針。導(dǎo)引針縫合法:采用兩孔法腹腔鏡手術(shù)，臍部trocar放置腹腔鏡。視左右疝不同情況在下腹部另建立第2個trocar以協(xié)助導(dǎo)引針縫合。腹股溝區(qū)做2 mm切口，刺入導(dǎo)引針，于內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)或外側(cè)腹膜外潛行，至內(nèi)環(huán)口正后方時穿入腹腔。將未帶線的導(dǎo)引針從內(nèi)環(huán)口的另半側(cè)腹膜外潛行至內(nèi)環(huán)口正后方，縫合線套入導(dǎo)引針后退行導(dǎo)引針，縫合線拉出腹腔外打結(jié)，線結(jié)留在皮下。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，比較采用t檢驗，P＜0．05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

63例患兒均在腹腔鏡下完成手術(shù)。直接縫合法33例，手術(shù)時間10～40 min，平均25 min;導(dǎo)引針縫合法30例，手術(shù)時間10～45 min，平均22 min。兩種方法的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)?；純盒g(shù)后均恢復(fù)良好，隨訪6～24個月，未見復(fù)發(fā)病例。

3 討論

根據(jù)小兒腹股溝斜疝的病理生理解剖，其形成系鞘狀突先天未閉，腹腔內(nèi)容物疝入鞘狀突形成所致，而不存在腹股溝管前壁或后壁薄弱的問題，所以在治療小兒腹股溝斜疝時可不經(jīng)修補，只關(guān)閉未閉合的鞘狀突即可治愈小兒腹股溝斜疝［3，5］。作為微創(chuàng)手術(shù)的一種，近年來腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的報道越來越多［6，7］。其原理為在腹腔鏡下設(shè)法縫合(關(guān)閉)內(nèi)環(huán)口，高位結(jié)扎疝囊，以阻斷腹腔內(nèi)容物向腹股溝區(qū)突出而治愈小兒腹股溝疝。

目前腹腔鏡下縫合(關(guān)閉)內(nèi)環(huán)口有兩種術(shù)式，即縫合針直接縫合法與導(dǎo)引針縫合法。縫合針直接縫合法的操作技術(shù)要求相對較高。因此，腹腔鏡技術(shù)不是很熟練的醫(yī)師手術(shù)時間可能相對較長。而在本研究中，兩種不同處理內(nèi)環(huán)口的手術(shù)方法在手術(shù)時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，可能和同一個或熟練程度相仿的醫(yī)生主刀有關(guān)。我們認(rèn)為，當(dāng)疝囊較大時，縫合針直接縫合法可能更適合此類操作或更能保證療效。值得注意的是，在內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)，疝囊往往呈折疊狀或皺狀，須將其拉平分開再依次縫合，并將疝囊內(nèi)的液體和氣體擠入腹腔內(nèi)，否則易復(fù)發(fā)或形成交通性鞘膜積液。導(dǎo)引針縫合法的優(yōu)點是，腹壁只需放置一個Trocar(兩孔法)，提起內(nèi)環(huán)處腹膜協(xié)助導(dǎo)引針穿透，不需在腹腔內(nèi)縫合打結(jié)，減少了手術(shù)難度。

腹腔鏡下縫合針直接縫合法與導(dǎo)引針縫合法治療小兒腹股溝斜疝優(yōu)點為:無需經(jīng)過和解剖傳統(tǒng)腹股溝管結(jié)構(gòu)，也無需切開疝囊，腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)不被破壞，精索的神經(jīng)、血管和提睪肌等亦不受損傷或損傷輕微，術(shù)后切口瘢痕極小;可以發(fā)現(xiàn)隱性疝［8］。本研究的兩組應(yīng)用不同處理內(nèi)環(huán)口的方法，患兒術(shù)后均恢復(fù)良好，隨訪6～24個月，未見復(fù)發(fā)病例，可見效果均是良好的。雖然本研究中患兒尚未見有復(fù)發(fā)或并發(fā)鞘膜積液等并發(fā)癥，結(jié)合相關(guān)文獻，我們認(rèn)為仍需注意以下兩點:①由于小兒腹股溝解剖尚未完全發(fā)育成熟，手術(shù)中應(yīng)盡量貼著腹膜縫合內(nèi)環(huán)，避免傷及輸精管;②對于疝囊較大的或與陰囊相通的斜疝，術(shù)中必須把墜入的腹腔內(nèi)容物還納腹腔，同時把疝囊內(nèi)的液體盡量回流腹腔后再結(jié)扎疝囊頸，否則易導(dǎo)致術(shù)后囊腫形成。

總之，腹腔鏡腹小兒股溝斜疝手術(shù)具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點。腹腔鏡下直接縫合法與導(dǎo)引針縫合法高位結(jié)扎小兒腹股溝疝疝囊均可取得良好療效，但直接縫合法更需要有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)。

［1］ 黃圣旺，秦春宏．腹腔鏡下應(yīng)用改制的克氏針治療小兒腹股溝斜疝的體會［J］．腹腔鏡外科雜志，2011，16(4):305－307．

［2］ 黃志耿，許炎榮，傅若珊．腹腔鏡治療小兒腹股溝疝的內(nèi)環(huán)口縫合方法改進分析［J］．中國現(xiàn)代普通外科進展雜志，2009，12(5):449 －450．

［3］ 鐘先榮，李金明，劉振惠，等．兩孔法腹腔鏡小兒腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)120例報告［J］．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4(2):163－164．

［4］ 帥 建，艾小江，陳建林，等．單孔法腹腔鏡腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)［J］．腹腔鏡外科雜志，2008，13(5):414－415．

［5］ 劉嘉林，周漢新，余小舫，等．腹腔鏡小兒腹股溝斜疝內(nèi)環(huán)縫合并疝囊［J］．中華小兒外科雜志，2006，27(5):277－279．

［6］ 吳玲玲，移 康，田金徽，等．兒童腹股溝疝腹腔鏡術(shù)與開放性手術(shù)療效和安全性的Meta分析［J］．中國循證兒科雜志，2010，5(4):299 －303．

［7］ 劉玉海，張運歆，涂叢銀，等．腹腔鏡治療小兒腹股溝疝的臨床價值［J］．腹腔鏡外科雜志，2009，14(7):518－519．

［8］ 羅樹友，李新寧，石群峰．微型腹腔鏡縫扎內(nèi)環(huán)口治療小兒腹股溝斜疝1 560例報告［J］．腹腔鏡外科雜志，2010，15(11):844－846．