鄭華斌 歐陽永亮 伍光輝

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，四川省瀘州市 646000)

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，再加上工作勞累、辦公電腦化、不良習(xí)慣等原因，使頸椎病發(fā)生率越來越高，越來越年輕化。我科自2011年8月開展射頻加臭氧消融結(jié)合頸舒松治療頸椎病，截至2012年1月，有資料完整的患者75例，整體療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組頸椎病患者75例，其中男29例，女46例;年齡33～59歲，平均(42±8．3)歲;病史5個月至11年，平均(45±22．5)個月;行頸3/4椎間盤消融6例，頸4/5椎間盤9例，頸5/6椎間盤36例，頸4/5和頸5/6椎間盤8例，頸5/6和頸6/7椎間盤16例。所有患者均根據(jù)臨床癥狀、體征、頸椎X線片及頸椎MRI確診為頸椎病。其中神經(jīng)根型28例，椎動脈型21例，交感型12例，混合型14例。

1．2 適應(yīng)證 ①典型的臨床癥狀和體征;②頸椎MRI示頸椎間盤突出，后縱韌帶無破裂或鈣化;③保守治療3個月以上無效或效果不理想;④無嚴(yán)重的椎間隙狹窄。

1．3 禁忌證 ①合并嚴(yán)重椎管狹窄者;②椎間盤脫出、游離、后縱韌帶鈣化者;③脊髓型頸椎病;④頸椎曾行手術(shù)者;⑤出血傾向者;⑥合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受者，或精神疾病不能配合者;⑦局部或全身感染未有效控制者;⑧嚴(yán)重頸椎畸形。

1．4 治療方法 術(shù)前仔細(xì)閱讀X線片及MRI片，結(jié)合患者癥狀與體征，選擇與患者癥狀和體征相一致的1個或2個頸椎間盤為治療靶點。術(shù)前行氣管推移訓(xùn)練。

頸椎間盤射頻加臭氧消融術(shù):患者仰臥于DSA治療床上，頸肩墊枕保持頸椎略過伸以利操作。常規(guī)消毒鋪巾，DSA下定位病變椎間隙，以右側(cè)頸前氣管食管與頸動脈鞘之間間隙為穿刺點。1%利多卡因約2 mL局部浸潤麻醉。術(shù)者以左手食指和中指分別向內(nèi)外推開氣管和頸動脈鞘，右手持9號帶芯穿刺針取與人體矢狀面10°～20°角經(jīng)皮膚、皮下、前縱韌帶、纖維環(huán)后由前外向后內(nèi)方向進(jìn)針。正位及側(cè)位透視確認(rèn)穿刺針尖位于病變椎間盤中后1/3或接近突出物處。拔出針芯，連接電極，測試電阻，使阻抗在150～250Ω之間。測試感覺神經(jīng)，采用高頻率低電壓，脈沖頻率調(diào)為50 Hz，脈沖電壓調(diào)為0．5 V，給予生理刺激，患者無劇烈疼痛，可證明毀損區(qū)內(nèi)無感覺神經(jīng)存在。再測試運動神經(jīng)，采用低頻率高電壓，頻率調(diào)為2 Hz，電壓調(diào)為2 V，給予生理刺激，患者無上肢肌肉抽搐現(xiàn)象，可證明毀損區(qū)內(nèi)無運動神經(jīng)存在。然后開始熱凝，依次在 60℃、70℃、80℃、90℃各120 s后拔出電極，用5 mL注射器，從醫(yī)用臭氧治療儀中分次抽取臭氧，濃度為50μg/mL。根據(jù)間盤內(nèi)的壓力情況，有節(jié)奏地注入臭氧，不可強(qiáng)力推注，共5～10 mL;退針至纖維環(huán)外再注射臭氧5～10 mL。拔出穿刺針，局部加壓止血。再選擇下一個靶點，依上程序進(jìn)行治療，治療過程中，能復(fù)制出患者原疼痛存在的范圍及癥狀為治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

術(shù)后患者臥床休息6 h即可戴頸托下床活動，術(shù)后12 h即可行頭和手功能鍛煉。

頸舒松治療:術(shù)后第1日及第4日進(jìn)行頸舒松治療?；颊哐雠P，頸肩墊枕保持頸椎過伸以利操作。常規(guī)消毒鋪巾，以頸前氣管食管與頸動脈鞘之間間隙為穿刺點。操作者以左手食指和中指分別向內(nèi)外推開氣管和頸動脈鞘，觸及頸椎前外側(cè)骨面，垂直進(jìn)針至頸椎前外側(cè)骨面后放開左手使頸部組織松弛?；爻闊o血，患者無不適，緩慢注入藥液20 mL(醋酸波尼松龍100 mg，2%利多卡因 4 mL，維生素 B1約 0．1 g，生理鹽水約10 mL)。注射完成后可視情況決定患者仰臥，以使藥液彌散，或患者患側(cè)側(cè)臥以使藥液充分作用于患側(cè)。注射過程中患者可能出現(xiàn)注射側(cè)肩部脹感，咽部異物感。術(shù)后出現(xiàn)注射側(cè)眼瞼下垂、面頰潮紅等類似霍納綜合征的表現(xiàn)為正常反應(yīng)，一般在30 min內(nèi)消失。

1．5 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 出院當(dāng)天對患者進(jìn)行療效判定。療效判定參照1994年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中頸椎病的療效標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):癥狀體征完全消失，恢復(fù)正常工作和活動;良:主要癥狀和體征消失，能勝任原工作;可:個別癥狀消失或較術(shù)前改善，影響工作和生活;差:癥狀和體征較術(shù)前無改善或加重。

1．6 結(jié)果 75例患者中，優(yōu)28例，良37例，可4例，差6例。優(yōu)良率86．67%。所有患者均未出現(xiàn)氣管、食管損傷和神經(jīng)脊髓損傷、椎間隙感染等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2 討論

椎間盤射頻消融術(shù)的理論是基于椎間盤自身有明顯的體積彈性模量特征，即很小的體積改變就可導(dǎo)致較大的壓力變化［1］。射頻消融術(shù)是用雙極射頻汽化棒將射頻能量通過棒尖端的等離子頭發(fā)送，形成射頻電極，產(chǎn)生等離子體薄層，當(dāng)獲得足夠的能量時，打斷髓核的有機(jī)分子鍵，將其汽化成元素分子和低分子氣體(氧氣、氫氣、二氧化碳等)［2］，并通過套管排出。Podhajsky等［3］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)射頻電極工作端溫度達(dá)60℃以上時，對應(yīng)部位的髓核產(chǎn)生明顯的體積收縮，髓核與受壓神經(jīng)根的相對位置關(guān)系發(fā)生改變，神經(jīng)根張力減低，可解除壓迫。且當(dāng)組織被加熱到一定溫度時，膠原纖維三螺旋結(jié)構(gòu)的共價鍵破裂，膠原分子收縮變厚，纖維環(huán)裂隙重新連接、加固，從而使纖維環(huán)的生物力學(xué)狀態(tài)得到改善，提高脊柱運動節(jié)段的穩(wěn)定性［4］。齊強(qiáng)等［5］研究證實，髓核汽化后能引起椎間盤內(nèi)壓力明顯降低，當(dāng)椎間盤內(nèi)壓力降低后，纖維環(huán)向中心回縮，緩解了對神經(jīng)根及椎間盤周圍痛覺感受器的刺激，消除和緩解臨床癥狀，達(dá)到治療目的。葉曉健等［6］測定頸椎間盤壓力后認(rèn)為，髓核成形術(shù)通過低溫汽化技術(shù)降低盤內(nèi)壓，促進(jìn)髓核重新分布，解決了應(yīng)力失衡的問題，有助于脊柱恢復(fù)生理活動，去除神經(jīng)血管致壓物可解除疼痛頭暈等癥狀。

臭氧治療頸椎間盤突出主要與以下幾個方面有關(guān):(1)氧化蛋白多糖:臭氧注入髓核后，由于其強(qiáng)氧化性，可直接氧化蛋白多糖。同時臭氧與髓核基質(zhì)內(nèi)的水結(jié)合，生成活性氧，與組成蛋白多糖和膠原的主要成分－碳水化化合物及氨基酸的雙鍵起化學(xué)反應(yīng)，從而破壞蛋白多糖和膠原［7］。蛋白多糖被破壞后，失去固定電荷的特性，滲透壓下降導(dǎo)致髓核內(nèi)水分丟失，而化學(xué)反應(yīng)分解產(chǎn)物可被吸收，最終導(dǎo)致突出的髓核發(fā)生萎縮，從而減輕機(jī)械壓迫。(2)破壞髓核細(xì)胞:動物實驗［8］證實，臭氧注入髓核組織后，早期就可使髓核細(xì)胞出現(xiàn)變性，1～2個月后細(xì)胞壞死溶解，存活細(xì)胞呈圓形或橢圓形改變，細(xì)胞結(jié)構(gòu)混沌不清。髓核細(xì)胞受到損害，必然造成蛋白多糖合成及分泌減少。(3)抗炎作用:椎間盤突出后，釋放大量炎性介質(zhì)，可引起周圍組織無菌性炎癥。同時，疝出的髓核組織可引起自身免疫炎癥［9，10］。臭氧抗炎作用機(jī)制主要有以下幾方面［11，12］:①臭氧可以拮抗炎性反應(yīng)的細(xì)胞因子來中和IL-1、IL-2、IL-15等;刺激免疫抑制細(xì)胞因子釋放，抑制超強(qiáng)免疫反應(yīng)，從而減輕炎癥反應(yīng);②刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO及血小板源性生長因子等引起血管擴(kuò)張，改善局部微循環(huán)，減輕神經(jīng)根水腫。③引起抗氧化酶的過度表達(dá)以中和炎癥反應(yīng)中形成的自由基。④臭氧在局部分解成氧氣后，可以提高局部氧濃度，有利于局部組織的有氧代謝。(4)鎮(zhèn)痛作用［13］:椎間盤突出后，病變部位不僅會產(chǎn)生無菌性炎癥，而且椎管周圍神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)、磷脂酶A2，從而產(chǎn)生疼痛。臭氧不僅可以抑制病變部位前列腺素、緩激肽及致痛復(fù)合物的合成與釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，還可以刺激機(jī)體釋放內(nèi)啡肽等物質(zhì)，阻斷有害信號向丘腦和皮質(zhì)的傳遞，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。另外，臭氧作為超氧化物能激活抗氧化酶，清除生理和病理過程中過多的自由基和過氧化物，也起到鎮(zhèn)痛作用。

近年來，竇椎神經(jīng)與頸肩痛的關(guān)系越來越為人們所重視。竇椎神經(jīng)主干在頸部位于椎間盤之后，因此當(dāng)頸椎間盤突出或骨質(zhì)增生時可直接刺激竇椎神經(jīng)干。椎間孔內(nèi)的脊神經(jīng)根、周圍結(jié)締組織、細(xì)微的動靜脈均有竇椎神經(jīng)的分支。因此，退行性變關(guān)節(jié)的變性或慢性損傷，也可通過它們導(dǎo)致不同程度的疼痛。頸舒松治療中，消炎(波尼松龍)、局麻(利多卡因)及營養(yǎng)神經(jīng)(VitB1)的藥物直接注射于頸椎前外側(cè)軟組織內(nèi)，通過液體彌散，可以減輕頸前軟組織及神經(jīng)(竇椎神經(jīng)、交感神經(jīng)、頸神經(jīng)根)的充血、水腫，促進(jìn)炎癥消退，有助于松解軟組織粘連，解除神經(jīng)受壓和刺激，起到消炎、止痛、松解肌肉痙攣，改善神經(jīng)營養(yǎng)等作用，從而對頸椎病起到治療作用。

可見，射頻消融、臭氧注射及頸舒松三種療法對頸椎病具有不同的作用機(jī)制，三者針對頸椎病病因病理的不同環(huán)節(jié)而起協(xié)同治療作用，理論上能提高治療效果。通過臨床觀察，證明三者聯(lián)合運用的合理性及安全性，值得推廣。

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