潘茂華

(廣西上林縣人民醫(yī)院，上林縣 530500)

痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH術(shù))是由意大利學(xué)者Longo于1998年根據(jù)肛墊理論［1］發(fā)明的一種借助吻合器對(duì)痔瘡實(shí)施微創(chuàng)治療的手術(shù)療法［2］，主要用于治療環(huán)狀脫垂的Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔和以內(nèi)痔為主的混合痔。自2000年在國(guó)內(nèi)應(yīng)用以來(lái)，由于其術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，其療效得到了公認(rèn)。但也出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，如術(shù)后混合痔的外痔回縮不良、肛乳頭肥大、術(shù)后大出血、復(fù)發(fā)等。有系統(tǒng)評(píng)價(jià)［3］表明PPH術(shù)后患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于傳統(tǒng)手術(shù)，再次脫出和再次手術(shù)的可能亦高于傳統(tǒng)手術(shù)。實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)PPH術(shù)對(duì)內(nèi)痔或伴有外痔程度較輕的患者療效較好，而對(duì)于混合痔伴有嚴(yán)重外痔如環(huán)狀混合痔PPH術(shù)效果往往不理想。這些殘留的外痔往往又成為痔病復(fù)發(fā)的重要因素。對(duì)于外痔明顯的混合痔患者，我們通常采用PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)的方法治療，有效地減少了單純PPH術(shù)治療混合痔出現(xiàn)的外痔回縮不良或外痔殘留現(xiàn)象的發(fā)生，降低了復(fù)發(fā)率，取得了較為滿意的療效。但也碰到到了一些問(wèn)題，如術(shù)中大出血、術(shù)后肛門疼痛、術(shù)后肛門水腫、肛門狹窄、肛乳頭肥大以及術(shù)后吻合口潰瘍、大便頻數(shù)等并發(fā)癥。我們收集和整理近年來(lái)接受PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)治療的混合痔患者的資料，對(duì)并發(fā)癥發(fā)生的原因進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)對(duì)策，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象均為2008年至2011年在我院接受PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)且資料完整的179例混合痔患者，均符合2000年4月中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組討論制定的《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》［4］中混合痔的描述，且內(nèi)痔為Ⅲ期或Ⅳ期。其中男98例，女81例，年齡20～81歲，平均(41.2±17.26)歲，病程2～35年，Ⅲ期混合痔116例，Ⅳ期混合痔63例，合并肛竇炎者45例，合并血栓性外痔者35例，混合痔脫出合并嵌頓、水腫、感染者34例。接受過(guò)內(nèi)痔硬化劑注射療法者35例，其中2處切口者46例，3～4處切口者43例。

1.2 器械 采用無(wú)錫博康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的GHY系列肛腸吻合器(型號(hào)GHY-34和GHY-32)配套器械，包括圓形痔吻合器、環(huán)形肛管擴(kuò)張器、肛鏡縫扎器和帶線器。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)先將脫垂的痔核手法回納復(fù)位。對(duì)于混合痔嵌頓患者采用金玄痔科熏洗散(馬應(yīng)龍藥業(yè))熏洗坐浴、口服地奧司明片消腫處理，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。排除手術(shù)禁忌證，手術(shù)前常規(guī)禁食，術(shù)前晚口服聚乙二醇四千散洗腸道。

1.3.2 手術(shù)方法 麻醉方式均采用硬膜外麻醉，取截石位。麻醉成功后，肛周常規(guī)消毒鋪巾，肛門腸腔內(nèi)用絡(luò)合碘消毒，肛門擴(kuò)肛3～4橫指后，PPH手術(shù)按規(guī)范操作［2］。女性患者在擊發(fā)前常規(guī)陰道檢查，確保陰道壁未被拉入吻合內(nèi)。保持吻合器閉合60 s以上后，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)一圈松開吻合器并退出，觀察吻合器內(nèi)切除組織是否完整，有無(wú)吻合口出血。若有滲血或搏動(dòng)性出血點(diǎn)應(yīng)給用3/0可吸收縫線“8”字縫扎止血，但縫扎不可貫穿吻合口。再次觀察切口無(wú)出血后，置明膠海綿。取出絲線固定的擴(kuò)張器后，觀察混合痔外痔部分回縮情況和血栓性外痔分布情況，在同時(shí)位齒線下行放射狀梭形切口，潛行剝離外痔曲張之靜脈團(tuán)或血栓外痔組織至齒線上0.5 cm處，用7#絲線在同時(shí)位分離出來(lái)的曲張靜脈團(tuán)或血栓性外痔組織，基底部縫扎，距線結(jié)0.5 cm處剪除分離出來(lái)的外痔組織，修正創(chuàng)緣對(duì)合整齊，再次檢查PPH吻合口和外痔切口無(wú)活動(dòng)性出血后，肛內(nèi)放置肛泰太寧栓一枚，無(wú)菌紗布包扎肛門傷口，術(shù)畢。術(shù)后視情況給予插尿管。

1.3.3 術(shù)后處置 術(shù)后去枕平臥6 h后，給予全流質(zhì)飲食，次日視情況考慮拔除尿管。術(shù)后給予抗炎止血處理3 d，口服地奧司明片，金玄痔科熏洗散熏洗坐浴對(duì)癥處理，觀察患者能夠自行解兩次大便后，無(wú)出血即予出院。

2 結(jié)果

術(shù)中吻合口出血78例(43.57%)，術(shù)后早期出血5 例(10.2%)，晚期出血 6 例(3.35%)，術(shù)后均有不同程度疼痛，肛門疼痛難以忍受15例(8.37%)，術(shù)后肛門墜脹感165 例(92.17%)，切口水腫 10 例(5.58%)，腹痛17例(9.49%)，吻合口感染9例(5.02%)，術(shù)后3個(gè)月吻合口狹窄 3例(1.67%)，吻合口潰瘍 7例(3.91%)，肛周贅皮外痔殘留 5 例(2.79%)，術(shù)后半年大便頻數(shù)(每日解大便3次以上)10例(5.58%)，復(fù)發(fā)2例(1.11%)，無(wú)直腸陰道瘺發(fā)生。本組病例中術(shù)后常規(guī)給患者插尿管，次日給予拔除，術(shù)后尿潴留現(xiàn)象未給予觀察。平均住院(4.2 ±3.1)d。

3 討論

3.1 出血 我院痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)聯(lián)合外痔切除術(shù)治療混合痔時(shí)，術(shù)中出血78例，術(shù)后出血11例，其中早期出血5例(指術(shù)后24 h內(nèi))，晚期出血(術(shù)后2～15 h內(nèi))6例。術(shù)中出血主要表現(xiàn)在吻合口滲血，搏動(dòng)性出血，吻合口撕裂出血，其主要原因?yàn)椋?］:①荷包縫合時(shí)深度過(guò)淺，未達(dá)黏膜下層，牽拉進(jìn)來(lái)的組織少，吻合時(shí)易出現(xiàn)黏膜撕裂及血腫，吻合組織較薄或漏吻，不能完整吻合;②荷包縫合時(shí)位置過(guò)低，損傷到肛墊，由于肛墊內(nèi)血管豐富，易致術(shù)中及術(shù)后出血;③吻合器擊發(fā)時(shí)用力不足未完全切割閉合痔上黏膜，移出吻合器過(guò)程中易過(guò)度牽拉，導(dǎo)致吻合口撕裂而引起大出血;④操作吻合器時(shí)動(dòng)作不規(guī)范、粗暴，主要是在旋緊吻合器時(shí)紅色指示針到達(dá)安全區(qū)綠色標(biāo)志過(guò)程中，吻合器左右擺動(dòng)，造成吻合口撕裂大出血;⑤在切除外痔時(shí)過(guò)度牽拉所致吻合口撕裂出血;⑥Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者齒線上黏膜下曲張靜脈豐富，作荷包時(shí)反復(fù)進(jìn)針極易形成黏膜下血腫，吻合后創(chuàng)緣出血。因此術(shù)中需仔細(xì)檢查吻合口，如有滲血、搏動(dòng)性出血可采用3-0可吸收縫線行“8”字縫扎止血，不主張采用電凝止血;如系吻合口撕裂導(dǎo)致出血，不論吻合口是全部裂開還是部分裂開，需立即恢復(fù)手術(shù)原狀態(tài)，實(shí)施吻合口加固縫合。

3.2 術(shù)后肛門疼痛 術(shù)后均有不同程度肛門疼痛或灼熱感，疼痛發(fā)生于術(shù)后3 h至1周。肛門疼痛難忍者有15例(8.37%)，經(jīng)過(guò)肌注曲馬多注射可以緩解。術(shù)后疼痛原因有如下幾點(diǎn):①吻合口過(guò)低，累及齒狀線;②吻合過(guò)深，部分肛門內(nèi)括約肌被切割;③擴(kuò)肛過(guò)度，部分肛門內(nèi)括約肌撕裂或肛門皮膚損傷;④外痔切除時(shí)對(duì)肛門的損傷，切緣不規(guī)則，皮下靜脈團(tuán)剝離不完整，切緣水腫明顯;⑤吻合釘外露;⑥吻合口感染等。對(duì)策:吻合口盡可能在齒狀線上2～3 cm，吻合在黏膜下層，肌層盡量不要傷及;擴(kuò)肛時(shí)注意動(dòng)作輕柔，不要過(guò)度擴(kuò)肛;處理外痔時(shí)，做放射狀梭形切口，皮緣盡量少提拉，少鉗夾;皮下靜脈團(tuán)要完整剝離，可有效地減少術(shù)后皮下水腫的發(fā)生，減少疼痛;術(shù)后可以用太寧栓塞肛;保護(hù)肛門直腸黏膜，減少吻合口感染，可以使術(shù)后疼痛減輕。

3.3 術(shù)后肛門墜脹感 本組患者中大部分術(shù)后有不同程度肛門墜脹感覺，考慮術(shù)后切口刺激所致，給予用金玄痔科熏洗散熏洗坐浴和太寧栓塞肛后癥狀可緩解。

3.4 術(shù)后吻合口和外痔切口水腫 究其原因，主要由PPH術(shù)后肛管周圍淋巴結(jié)和靜脈回流受阻，手術(shù)切口炎癥所致。對(duì)策:手術(shù)前囑患者解大便一次，使患者術(shù)中直腸腔內(nèi)盡量無(wú)糞水殘留，從而避免吻合口污染，術(shù)中要用絡(luò)合碘充分消毒肛管直腸腔;外痔部分切口要放射狀梭形切口，將切口對(duì)合整齊，盡量少提拉、鉗夾皮膚和黏膜;皮下靜脈團(tuán)要完整剝離，血栓一定要清除干凈，減少切緣滲出，可有效地減少術(shù)后皮下水腫的發(fā)生。

3.5 術(shù)后腹痛 多為牽拉樣疼痛，主要是因?yàn)镻PH術(shù)吻合后直腸壁受牽拉引起的腹膜牽拉反射引起，給予鹽酸曲馬多注射后，癥狀大多可緩解。

3.6 術(shù)后吻合口感染及肛門吻合口狹窄的發(fā)生 可能原因是術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分，導(dǎo)致術(shù)后吻合口感染;吻合訂脫落不全，長(zhǎng)期局部刺激，導(dǎo)致瘢痕增生。對(duì)策:術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備，術(shù)后合理、有效、足量使用抗生素，適當(dāng)坐浴熏洗，定期復(fù)查。

3.7 術(shù)后肛周贅皮外痔殘留 單純PPH手術(shù)治療混合痔后，可能出現(xiàn)殘留皮贅過(guò)多或部分痔核脫出肛門外，這將極大地降低手術(shù)的治療效果和患者滿意度。而PPH術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)雖能有效地防止單純用PPH術(shù)治療混合痔、外痔回縮不良及肛門皮贅殘留現(xiàn)象，但如果不嚴(yán)格掌握PPH術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)治療混合痔的手術(shù)技巧和不注重術(shù)后換藥要領(lǐng)，同樣也會(huì)有肛門皮贅殘留、肛門外觀不整現(xiàn)象發(fā)生。同時(shí)，在切除外痔部分時(shí)必需切口呈梭狀放射狀切口，根據(jù)肛門外觀情況留有皮瓣，創(chuàng)緣對(duì)合整齊，換藥要按時(shí)認(rèn)真，防止切口感染和水腫，而局部對(duì)合不良導(dǎo)致皮瓣殘留將影響愈后肛門平整美觀效果。

3.8 術(shù)后大便頻數(shù) 本組患者中有15例半年后因大便頻數(shù)，來(lái)門診肛檢時(shí)發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后吻合口處吻合釘脫落不全，吻合釘外露，并可見可吸收縫線縫扎吻合釘未脫落，長(zhǎng)期刺激肛門口吻合口形成潰瘍。給予拆除吻合口縫線和吻合釘，抗炎對(duì)癥處理后，癥狀消失。對(duì)策:在進(jìn)行吻合口“8”字縫扎止血時(shí)，不主張跨吻合口縫扎，吻合口滲血時(shí)不主張電凝止血，防止吻合口釘外露，影響吻合釘脫落，影響吻合口愈合，甚至吻合口潰瘍形成，避免刺激肛門口排便中樞，使患者有便意感，排便頻數(shù)。

3.9 術(shù)后復(fù)發(fā) 本組有3例患者均在3年后復(fù)發(fā)?；颊咝g(shù)后長(zhǎng)期大便秘結(jié)、干燥，可能是造成復(fù)發(fā)的主要原因。術(shù)后及時(shí)給予患者健康教育，引導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食和排便習(xí)慣，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

PPH的出現(xiàn)迎合了微創(chuàng)時(shí)代的需求，獲得了較大的成功，然而也存在不足之處。聯(lián)合外痔切除術(shù)治療混合痔有效地解決了單純PPH術(shù)后混合痔外痔回縮不良的弊病，且減少了復(fù)發(fā)率，一定程度上擴(kuò)大了PPH術(shù)的適應(yīng)證，但如果不嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)方法及技巧，仍有可能會(huì)造成許多并發(fā)癥的發(fā)生。

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