許詠思綜述 嵇 波審校

微循環(huán)（Microcirculation）是血液循環(huán)系統(tǒng)中介于微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán)，是血液循環(huán)中實現(xiàn)血液與組織液之間物質(zhì)交換的重要場所，是循環(huán)系統(tǒng)的基層結(jié)構(gòu)和功能單位。各種器官的微循環(huán)在屬性、形態(tài)及功能調(diào)節(jié)方面都具有一般循環(huán)系統(tǒng)的共性，但又有所屬臟器組織的特殊性。近年來，子宮微循環(huán)引起人們的關(guān)注和研究，認(rèn)為其除了具有與其它器官相同的微循環(huán)結(jié)構(gòu)和功能外，還具有基于子宮本身生理功能的特殊性及諸多影響因素。本文綜述近20年來國內(nèi)外對子宮微循環(huán)研究的進(jìn)展。

1 子宮微循環(huán)生理結(jié)構(gòu)及功能

1.1 子宮微循環(huán)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

子宮是女性特有器官，其微循環(huán)結(jié)構(gòu)有別于其它臟器。通常狀態(tài)下，子宮體微血管排列呈樹枝狀，管徑較細(xì)，微血管之間的間距較大（有利于局部組織的物質(zhì)交換），子宮毛細(xì)血管與靜脈之間并不是直接連接，其間有一個竇狀隙結(jié)構(gòu)，竇狀隙壁上的纖維網(wǎng)眼，像海綿一樣，血液經(jīng)過竇狀隙時血漿向整個組織內(nèi)滲透進(jìn)行物質(zhì)交換后再回到靜脈中；此外，子宮為肌性器官，微動脈有完整的平滑肌，神經(jīng)、體液等因素調(diào)節(jié)均能改變血管的舒縮狀態(tài)，調(diào)控微循環(huán)血流量。而在月經(jīng)周期子宮微循環(huán)結(jié)構(gòu)因子宮內(nèi)膜組織的周期性變化而不同。（1）增殖期：在卵巢分泌的雌激素作用下，螺旋小動脈向子宮內(nèi)膜表面生長，逐漸卷曲呈螺旋狀；（2）分泌期：在雌激素及孕激素作用下，內(nèi)膜繼續(xù)增厚，小動脈增生，螺旋彎曲度增加，在內(nèi)膜層成團(tuán)聚集，內(nèi)膜表面可見由很多擴(kuò)張的微血管形成的小血竇；（3）月經(jīng)期：排卵后若未受孕，黃體退化，雌、孕激素水平下降，螺旋小動脈節(jié)律性收縮與舒張甚至痙攣，微血管及靜脈竇擴(kuò)張，內(nèi)膜組織缺血、壞死、脫落，月經(jīng)來潮；（4）再生期：子宮內(nèi)膜脫落后，螺旋小動脈回到內(nèi)膜層的深部。

1.2 子宮微循環(huán)的血液供應(yīng)

子宮體的血供主要來自于子宮動脈［1～3］。子宮動脈為髂內(nèi)動脈前干分支，于陰道上宮頸部位分為子宮體支及宮頸－陰道支。子宮動脈的升支沿途有8～24支弓狀動脈橫穿子宮壁，弓狀動脈垂直于子宮壁又分出大量分支，向子宮內(nèi)膜呈放射狀進(jìn)入肌層深層，成為放射動脈。放射動脈分支為基底動脈，基底動脈終末支呈高度彎曲狀螺旋動脈，供血給子宮內(nèi)膜。螺旋動脈再分支成微動脈，微動脈與分布在內(nèi)膜表面的毛細(xì)血管床相連接，毛細(xì)血管終端開口于竇狀隙。

正常子宮血流主要靠子宮動脈的升支供應(yīng)，測定其血流動力學(xué)指標(biāo)，可以反映子宮微循環(huán)狀態(tài)；神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)能改變血管的舒縮狀態(tài)，調(diào)控微循環(huán)的血流量。微靜脈是微循環(huán)的容量血管，其平滑肌細(xì)胞主動收縮，使毛細(xì)血管的后阻力增加，真毛細(xì)血管血流不易流出，而滯留于微循環(huán)內(nèi)，進(jìn)行物質(zhì)交換。

子宮動脈及分支的血流動力學(xué)參數(shù)在正常月經(jīng)周期中存在差異，子宮動脈在子宮內(nèi)膜增生期的阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）明顯高于分泌期。其原因在于分泌期雌、孕激素水平逐漸升高，可擴(kuò)張子宮動脈，降低血管阻力，而且孕酮也可直接松弛血管平滑肌，擴(kuò)張血管［4］。

子宮螺旋動脈作為營養(yǎng)子宮內(nèi)膜的主要血管，對性激素有高度的敏感性，所以在各段動脈中子宮螺旋動脈血流的變化最為顯著，通過測定螺旋動脈RI可預(yù)測月經(jīng)周期。在子宮內(nèi)膜增生期，螺旋動脈的血流參數(shù)，包括子宮動脈血流峰值比（A／B）、RI、PI均明顯高于分泌期。有研究［5，6］認(rèn)為在增生早期，螺旋動脈因雌激素處于低水平，僅稍超出基底層，且數(shù)量少，螺旋程度輕，RI持續(xù)較高；而在分泌期，螺旋動脈由于受到孕激素的影響而生長更快，血管變長變粗，螺旋程度也隨之增加，RI降低，子宮內(nèi)膜血供明顯增加。從增生期到分泌期，內(nèi)膜的血流灌注是從低向高發(fā)展的，故螺旋動脈RI也會有相應(yīng)的變化。

2 影響子宮微循環(huán)的有關(guān)因素

子宮微循環(huán)系統(tǒng)可以根據(jù)機(jī)體組織、器官的不同功能和代謝的需要，及時地改變其管徑、血流速度、血流量、血壓、血液分配等。子宮微循環(huán)的影響因素較多，主要介紹以下幾個方面。

2.1 溫度

溫度升高可使紅細(xì)胞膜脂質(zhì)液晶態(tài)增多，流動性增強(qiáng)，同時也使膜蛋白損傷，導(dǎo)致紅細(xì)胞變形能力降低［7］。而紅細(xì)胞變形在子宮血液循環(huán)及組織代謝中有很重要的作用，尤其在微循環(huán)系統(tǒng)中，紅細(xì)胞的自由變形能使其容易通過比自身直徑小的微血管，從而保證正常的物質(zhì)代謝［8］。人體處于正常溫度37°C時，紅細(xì)胞的變形性最佳［8］，而寒冷時，紅細(xì)胞的變形能力降低，血液粘滯性增高，微血管管徑縮小，血流緩慢，血細(xì)胞聚集，可引起微循環(huán)障礙。任傳成等［9］研究溫度對微循環(huán)影響時發(fā)現(xiàn)，低溫可使微血管收縮、毛細(xì)血管開放減少；而高溫則相反，表現(xiàn)為微血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管大量開放、血流加快。在臨床上有使用發(fā)熱貼治療原發(fā)性痛經(jīng)，結(jié)果表明發(fā)熱能促進(jìn)子宮微血管擴(kuò)張，減輕子宮平滑肌痙攣，改善局部微循環(huán)障礙［10］。

2.2 血管內(nèi)皮細(xì)胞功能

血管內(nèi)皮細(xì)胞可以通過釋放一系列血管活性物質(zhì)，如內(nèi)皮源性舒張因子（EDRF／NO）、前列環(huán)素（PGI2）、內(nèi)皮源性超極化因子（EDHF／NO）以及縮血管物質(zhì)內(nèi)皮素（ET）等來調(diào)節(jié)血管緊張性、維持血液流動性、影響血管通透性、控制血流量及血管生長。子宮微循環(huán)紊亂的一個重要特征是內(nèi)皮通透性增高，內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)較大間隔，不僅出現(xiàn)超濾現(xiàn)象，使低分子量的血漿蛋白透過血管壁，而且使高分子量物質(zhì)，如纖維蛋白原等在血液中的濃度升高，引起血粘度上升［11］。內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)，還將導(dǎo)致血管舒縮異常、血小板聚集、血管痙攣和血栓形成［12］。Mints等［13］發(fā)現(xiàn)月經(jīng)過多患者的毛細(xì)血管中血管內(nèi)皮生長因子及其受體的上調(diào)可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜血管結(jié)構(gòu)及滲透性異常。

2.3 平滑肌及Ca2＋

子宮體壁最厚的一層為肌層，由大量的平滑肌細(xì)胞組成。肌層最外層的平滑肌呈縱行排列，是子宮收縮的起始點(diǎn)，尤其在妊娠間期，子宮宮縮有促進(jìn)子宮血竇和絨毛間隙中血液循環(huán)的作用。血管平滑肌的舒縮運(yùn)動可調(diào)節(jié)血流的組織灌注，子宮為肌性器官，更易受到平滑肌的影響。Chen等［14］認(rèn)為細(xì)胞內(nèi)游離Ca2＋是決定血管收縮的重要因素，能調(diào)節(jié)全身微血管。平滑肌細(xì)胞內(nèi)有兩種收縮蛋白（即肌動蛋白與肌凝蛋白）和Ca2＋調(diào)節(jié)蛋白。平滑肌的活動水平取決于細(xì)胞內(nèi)游離Ca2＋，故Ca2＋高時活化肌動蛋白、促進(jìn)肌動蛋白和肌凝蛋白相互作用，使平滑肌收縮；相反，Ca2＋低時，平滑肌松弛［15］。

2.4 神經(jīng)調(diào)節(jié)

神經(jīng)系統(tǒng)對調(diào)節(jié)微血管收縮和舒張及局部血流量有重要意義。Mowa等［16］發(fā)現(xiàn)切斷大鼠盆腔神經(jīng)后，血管內(nèi)皮生長因子水平有所改變，故提出感覺神經(jīng)元可能是影響血管內(nèi)皮生長因子動態(tài)調(diào)節(jié)微血管的因素之一。子宮體神經(jīng)調(diào)節(jié)來源于交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，分布于整個子宮肌層及子宮內(nèi)膜螺旋動脈周圍，直接影響子宮微循環(huán)狀態(tài)。子宮血管接受交感及副交感神經(jīng)支配，血管壁的平滑肌在細(xì)動脈的分布密度最高，切斷血管收縮神經(jīng)或使用α受體阻斷劑后，細(xì)動脈的擴(kuò)張最明顯［12，17，18］。子宮血管上有多種受體，其 中以α、β及γ受體最為重要。α受體接受交感神經(jīng)性血管收縮信號，在腎上腺素作用下使血管收縮；β受體對腎上腺素及異丙腎上腺素敏感，使血管擴(kuò)張；γ受體受交感神經(jīng)膽堿能纖維支配，在乙酰膽堿作用下，舒張血管。

2.5 體液調(diào)節(jié)

參與微循環(huán)體液調(diào)節(jié)的物質(zhì)較多，大部分都能影響血管平滑肌的作用，如神經(jīng)介質(zhì)（腎上腺素、乙酰膽堿）、血管活性物質(zhì)（組織胺、5－羥色胺、緩激肽）、前列腺素（前列腺素EA、前列腺素I2、血栓烷A2）等。根據(jù)體液因子在循環(huán)血中滯留時間的長短，分為（1）長時間因子，如腎上腺素、組織胺、多巴胺、前列腺素A、前列腺素I2等，這些物質(zhì)參與全身性微循環(huán)調(diào)節(jié)；（2）短時間因子，如5－羥色胺、乙酰膽堿、前列腺素E、F等，主要參與局部微循環(huán)調(diào)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)，對子宮影響較大的是前列腺素［19，20］。非妊娠子宮內(nèi)膜主要合成前列腺素E2和F2α，兩者有相互拮抗的作用。前列腺素E2可以抑制子宮平滑肌的自發(fā)活動，而前列腺素F2α則促使子宮平滑肌收縮，在月經(jīng)周期的不同階段，兩者含量有不同變化，分泌期前列腺素F2α水平較增生期高，使子宮內(nèi)膜螺旋動脈發(fā)生痙攣，導(dǎo)致內(nèi)膜缺血、壞死、脫落，月經(jīng)來潮［21，22］。

3 子宮微循環(huán)檢查方法

目前子宮微循環(huán)血流量的檢測方法有紅外熱成像、超聲顯像、激光多普勒血流儀、激光多普勒成像、激光掃描共聚焦顯微鏡（LSCM）等［23～27］，其中激光多普勒血流儀在國內(nèi)被廣泛使用［28，29］，由于其無侵入性、無損傷、適用范圍廣、操作簡便，而且能提供持續(xù)或連續(xù)檢測，被臨床譽(yù)為“非創(chuàng)傷性血管造影”。用于觀察子宮微循環(huán)的方法主要包括：（1）超聲生物顯微鏡（UBM）是一種無創(chuàng)性高分辨率成像及結(jié)合超聲彩色血流成像技術(shù)，可用來量化血液流動［30］；（2）增強(qiáng)磁共振成像（DCE－MRI），也是一種非侵入性技術(shù)，可以檢測子宮微循環(huán)變化，評估正常肌層的微血管狀態(tài)［31］；（3）多光子顯微鏡（MEM），有三維觀察光學(xué)切片能力，而且對在體組織的損傷較小，適合活細(xì)胞成像，Manconi等［32］利用此技術(shù)對人類子宮內(nèi)膜活檢，觀察到微血管、腺體和上皮細(xì)胞在三維環(huán)境下的狀態(tài)，并精確分析了子宮內(nèi)膜微血管和腺體結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。

4 小結(jié)和展望

子宮是女性特有的器官，其微循環(huán)物質(zhì)交換的特殊性不僅是為了自身的需要，而且是為了孕育胎兒。子宮微循環(huán)的變化源于子宮內(nèi)膜組織周期性的變化，這一特點(diǎn)有別于其它臟器。子宮體微血管本身的樹枝狀構(gòu)型及竇狀隙結(jié)構(gòu)能夠保證局部的物質(zhì)交換，滿足子宮不同生理周期的需要。

影響子宮微循環(huán)的因素很多，在研究子宮微循環(huán)過程中，應(yīng)就這些影響因素對子宮微循環(huán)的干預(yù)規(guī)律和機(jī)制進(jìn)行系統(tǒng)研究和闡述，以有助于子宮微循環(huán)規(guī)律和機(jī)制的研究和詮釋。

計算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，直接推動了微循環(huán)觀察方法的進(jìn)步和臨床應(yīng)用，本文介紹的很多技術(shù)都能在非創(chuàng)傷性操作下觀察在體血流及微循環(huán)，對于研究有關(guān)疾病的微循環(huán)機(jī)制及動態(tài)變化有重要幫助。

未來的子宮微循環(huán)研究，除了觀測其局部微血管狀態(tài)外，應(yīng)該把機(jī)體作為一個整體，注重局部與全身微循環(huán)的相關(guān)性、影響因素與微循環(huán)變化的相關(guān)性等，以推進(jìn)該研究不斷深入。

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