喻秀蘭

由于我國(guó)人口基數(shù)大，現(xiàn)已成為糖尿病患病人數(shù)最多、患病率增長(zhǎng)最快的國(guó)家。中國(guó)糖尿病防治指南（2010年版）指出，我國(guó)糖尿病流行的主要原因是：城市化進(jìn)程加快、人口老齡化及生活方式的改變，并以2型糖尿病為主（占90%以上）［1］。糖尿病具有致殘、致死性，且目前不能根治，主要以控制血糖，盡量減少并發(fā)癥為目的進(jìn)行治療。本文從中醫(yī)中藥角度概述糖尿病微循環(huán)障礙的實(shí)質(zhì)及中醫(yī)藥對(duì)糖尿病微循環(huán)障礙的治療。

1 糖尿病微循環(huán)障礙的實(shí)質(zhì)

1.1 糖尿病微循環(huán)障礙的特征

微循環(huán)指直接參與細(xì)胞、組織物質(zhì)交換的體液循環(huán)動(dòng)態(tài)，微循環(huán)障礙是許多疾病的病理共性，主要表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)異常和微血管結(jié)構(gòu)損傷、基底膜增厚和血管硬化，從而影響內(nèi)皮細(xì)胞功能及血液流變性，它是糖尿病血管并發(fā)癥的主要特征［2］。許多研究［3，4］也表明微循環(huán)障礙是糖尿病并發(fā)癥產(chǎn)生的重要病理生理基礎(chǔ)，在糖尿病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，微循環(huán)障礙出現(xiàn)較早，甚至在糖尿病發(fā)病前就已經(jīng)存在，微循環(huán)功能異常參與了糖尿病發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過(guò)程。糖尿病目前尚無(wú)特效療法，主要是采取綜合措施控制血糖，以盡量減少并發(fā)癥。英國(guó)糖尿病前瞻性研究（UKPDS）結(jié)果表明，僅嚴(yán)格控制血糖并不能延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，特別是糖尿病微血管并發(fā)癥。改善微循環(huán)，防治并發(fā)癥是目前中西醫(yī)治療糖尿病的主要目標(biāo)之一［5］。

1.2 中醫(yī)對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)

西醫(yī)所指糖尿病相當(dāng)于中醫(yī)所稱的消渴［6］，《內(nèi)經(jīng)》還有消癉、肺消、隔消、消中等名稱記載。消渴的病因有稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過(guò)度等多方面因素，《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，《素問·奇病論》曰：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”這兩段經(jīng)文明確說(shuō)明了糖尿病的發(fā)生與體質(zhì)和飲食因素密切相關(guān)。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，消渴的病機(jī)以陰虛燥熱為本，病變臟腑主要是肺、胃、腎，治療以三消分型論治為原則，如《醫(yī)學(xué)心悟·三消論》曰“治上消者，宜潤(rùn)其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎；治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺?！?/p>

1.3 血瘀證與糖尿病

中醫(yī)認(rèn)為血瘀證是指體內(nèi)因瘀血而產(chǎn)生的病癥［7］，而瘀血?jiǎng)t是指體內(nèi)血液停滯，即氣血交換受阻而不能正常循行的狀態(tài)。它既指積于體內(nèi)的離經(jīng)之血，又包括阻滯于血脈及臟腑內(nèi)運(yùn)行不暢的血液。血瘀的形成以氣虛、氣滯、血寒、血熱等所致?！靶爸鶞悾錃獗靥摗?，氣為生命之本，氣旺則血行脈通，諸脈不阻；氣不足則精不布，脈不充，血不行，諸脈瘀阻不通而產(chǎn)生血瘀病癥。另外，氣機(jī)不通、寒凝血澀、血熱逼血妄行或受熱邪煎熬均可導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生，已經(jīng)得到公認(rèn)的瘀血常見臨床特征有：疼痛、腫塊、出血、紫紺、舌質(zhì)紫暗、脈澀或結(jié)代等。

瘀血一旦產(chǎn)生，既是病理產(chǎn)物又是致病因子，消渴病常始于微而成于著，因?yàn)椤熬貌∪虢j(luò)”、“久病必瘀”，消渴常見合并有痰濁瘀血。唐容川《血證論·發(fā)渴》曰“瘀血在里則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣”。消渴病瘀貫始終，變證叢生：肺癆、白內(nèi)障、雀目、耳聾、瘡癤、癰疽、中風(fēng)、偏癱，這些都是瘀血為患的病癥。消渴并見血瘀證特征可表現(xiàn)為舌質(zhì)黯淡、暗紅或有瘀點(diǎn)瘀斑、舌下靜脈紫暗及曲張、脈澀等［8］?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)大家呂仁和通過(guò)多年的臨床實(shí)踐提出了糖尿病“微型徵瘕”學(xué)說(shuō)，肖永華等［9］對(duì)呂氏治療糖尿病的臨證醫(yī)案病因病機(jī)和治療方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明，血瘀阻絡(luò)是消渴最重要的病機(jī)，即微循環(huán)障礙廣泛存在于消渴疾患中。

2 中醫(yī)藥對(duì)糖尿病微循環(huán)障礙的治療

2.1 重視活血化瘀法及藥物使用

“百病皆生于瘀”、“瘀血不去，新血不生”?；钛?、暢通氣血、改善微循環(huán)，增加組織供血供氧已經(jīng)成為中醫(yī)治療疾病的優(yōu)勢(shì)和特征?！傲魉桓瑧魳胁惑肌?，糖尿病是一種慢性病，病勢(shì)纏綿難愈，無(wú)論從控制血糖還是防治并發(fā)癥方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)均提倡運(yùn)動(dòng)療法，且貫穿疾病治療的整個(gè)過(guò)程。中醫(yī)運(yùn)用活血化瘀法改善微循環(huán)，降低血液粘稠度，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生取得了很好的效果［10，11］。另外，活血化瘀法是一種思維，具體藥物有很多，臨床選擇時(shí)多根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)以涼血活血或蟲類活血藥為主，如丹參、三七、赤芍、土鱉、水蛭等，因?yàn)橄什〉谋憩F(xiàn)是陰虛燥熱，在治療時(shí)雖不囿于滋陰清熱之法，但也不能肆意攻之，要圖緩功，要善于使用蟲類活血藥以剔去血絡(luò)之徵瘕來(lái)疏其血?dú)舛钇錀l達(dá)。筆者認(rèn)為，在選擇活血化瘀藥?kù)畛悄虿⊙鲎C時(shí)，用藥不宜猛，用量不宜太大，用藥時(shí)間要相對(duì)較長(zhǎng)，且要注意保護(hù)脾胃。

2.2 活血化瘀不忘益氣化痰

“氣為血之帥、血為氣之母”，氣虛與血瘀常兼夾于糖尿病始終。如患者常表現(xiàn)倦怠乏力、頭暈、心慌、氣短、四肢麻木疼痛、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑等，是典型糖尿病氣虛血瘀復(fù)合證型。脾主運(yùn)化，升清降濁，為后天之本，腹型肥胖即“將軍肚”與2型糖尿病關(guān)系密切已得到公認(rèn)，因肥胖之人有余之氣不能利用則化為熱，故益氣化痰對(duì)糖尿病的治療有重要作用。還有“津血同源”、“痰瘀需同治”，痰阻血難行，血瘀痰難化，痰濁和瘀血常常是相兼為患，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，糖尿病病人因脂質(zhì)代謝紊亂，影響血小板黏附和聚集而使機(jī)體處于高凝狀態(tài)［12，13］，益氣化痰活血通絡(luò)法聯(lián)合配伍，對(duì)糖尿病微循環(huán)障礙的改善作用是肯定的。另外，黃芪為補(bǔ)氣之君藥，臨床上常用于糖尿病的治療，是中醫(yī)藥氣血理論對(duì)微循環(huán)障礙改善作用的具體運(yùn)用。

2.3 辨證論治是根本

《醫(yī)醫(yī)病書》曰“天下無(wú)不偏之藥，亦無(wú)不偏之病，醫(yī)者原以藥之偏，矯病之偏。如對(duì)證，毒藥也仙丹；不對(duì)癥，谷食皆毒藥。”中醫(yī)治病的精髓是辨證論治，絕不能囿于一法一方，筆者強(qiáng)調(diào)益氣化痰活血法在糖尿病中的應(yīng)用，并不是排除其它治療方法，因?yàn)檠鲎C病因復(fù)雜，臨床必須辨證求因、審因論治、對(duì)證施治方可獲效，任何固定僵化的思維都不符合中醫(yī)的治療精髓。如王孝東等［14］總結(jié)了治消渴十法：滋陰清熱、益氣養(yǎng)陰、育陰回陽(yáng)、潤(rùn)肺清胃、健脾祛濕、疏肝理氣、清熱利膽、芳香化濕、潤(rùn)腸通便、活血化瘀，體現(xiàn)了中醫(yī)同病異治、整體辨證、不單純降糖而主要通過(guò)改善微循環(huán)發(fā)揮降糖、調(diào)脂、抗凝及預(yù)防并發(fā)癥的整體靈活用藥思路。

3 總結(jié)和展望

糖尿病不可怕，可怕的是并發(fā)癥。中醫(yī)藥治療糖尿病不能單純降糖，一定要發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，注重整體辨證和活血化瘀藥的應(yīng)用，注重糖尿病微循環(huán)障礙的改善以充分發(fā)揮中醫(yī)藥治未病及對(duì)糖尿病并發(fā)癥的防治作用。盡管中藥降糖作用不及西藥肯定，但對(duì)微循環(huán)障礙的改善是有獨(dú)特功效的［15～16］。國(guó)家“九五”、“十五”攻關(guān)項(xiàng)目已經(jīng)連續(xù)把中醫(yī)藥防治糖尿病微血管并發(fā)癥作為研究課題。已有研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥對(duì)糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足（微循環(huán)障礙三聯(lián)征）等具有很好的治療作用，可防止病變進(jìn)一步發(fā)展和惡化，且使部分患者免于死亡、目盲和截肢致殘之苦。綜上所述，從中藥中尋找改善微循環(huán)障礙的藥物，并對(duì)其機(jī)理進(jìn)行研究，以造福更多糖尿病患者，具有廣闊的前景。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南［S］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010：4～8.

2 田 牛，修瑞娟主編.微循環(huán)障礙與相關(guān)疾?。跰］.鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，1985：301.

3 袁申元，武寶玉.微循環(huán)障礙與糖尿病慢性血管并發(fā)癥［J］.中國(guó)微循環(huán)，2000，4（2）：73～76.

4 馮雅娟，傅漢菁，劉曉燕.2型糖尿病患者皮膚微血流改變與病程的關(guān)系［J］.微循環(huán)學(xué)雜志，2007，17（2）：25～27.

5 喻秀蘭，林 敏.關(guān)注微循環(huán)減少糖尿病并發(fā)癥［J］.微循環(huán)學(xué)雜志，2008，15（3）：82～84.

6 周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006：427～434.

7 吳敦序.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1994：134.

8 楊曉輝.試論絡(luò)脈病變是早期糖尿病的病理基礎(chǔ)［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，28（3）：85～88.

9 肖永華，王世東，李 靖，等.呂仁和辯治糖尿病醫(yī)案病因、病機(jī)和病位解析［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，33（8）：524～528.

10 雷永華.徐蓉娟教授從瘀論治糖尿病及血管病變的經(jīng)驗(yàn)［J］.陜西中醫(yī)，2011，32（4）：466.

11 付翠秋.活血化淤法在糖尿病治療中的應(yīng)用［J］.北京中醫(yī)藥，2010，29（11）：860～862.

12 佟嘵哲，葉 輝.糖尿病久病從痰瘀辯治［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2003，30（8）：615.

13 韓 霞，王振卿.養(yǎng)陰益氣活血通絡(luò)法治療糖尿病微循環(huán)病變新探討［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15（8）：1009～1010.

14 王孝東.治消渴十法［J］.實(shí)用糖尿病雜志，2012，8（1）：60～61.