丁 玲 ，胡 毅

重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，重慶402260

幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，H.pylori)根除治療失敗的病例屢見不鮮，其中抗生素耐藥是根除率下降的重要原因。了解重慶市江津地區(qū)H.pylori對(duì)抗生素的總體耐藥情況對(duì)指導(dǎo)本地區(qū)臨床醫(yī)師開展H.pylori根除治療有重要的參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者均為2011年8月-2011年12月來我院首次做胃鏡檢查H.pylori尿素酶試驗(yàn)陽性患者57例，檢查前2周內(nèi)未服用過抗生素、鉍劑等藥物，其中男32例，女25例，年齡17～76歲，中位年齡45歲。診斷為慢性胃炎26例、消化性潰瘍30例、胃癌1例。

1.2 試驗(yàn)方法及步驟 胃鏡檢查時(shí)常規(guī)取患者胃竇部黏膜組織行快速尿素酶試驗(yàn)，若陽性者留取標(biāo)本接種于Skirrow培養(yǎng)基上，(35±2)℃微氧環(huán)境(85%N2+10%CO2+5%O2，下同)孵育5 d。行藥敏檢測(cè)前再將每株菌轉(zhuǎn)種于加有年齡≥2周的綿羊血(5%v/v)的Mueller-Hinton Agar平板(MHA)(Oxid公司)中微氧環(huán)境孵育3 d。藥敏試驗(yàn)采用K-B法，根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)文件標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行抗生素敏感性判斷。

將H.pylori純培養(yǎng)物用布氏肉湯稀釋成1011/L菌液，用棉簽涂布于加有5%綿羊血的MHA血瓊脂平板，干燥后分別放入阿莫西林、克拉霉素E-test試條。孵育3 d后觀察結(jié)果，抑菌環(huán)和試條交界處的刻度即為最低抑菌濃度(MIC)值。將前述1011/L的H.pylori菌液稀釋后分別接種于甲硝唑濃度為0.002～32 mg/L共15個(gè)2倍稀釋度的5%MHA血瓊脂平板上，孵育3 d后觀察結(jié)果。能抑制H.pylori生長(zhǎng)的甲硝唑瓊脂稀釋平板的最低濃度即為MIC值。對(duì)阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑分別以MIC值超過0.5 mg/L、2 mg/L和8 mg/L作為判斷耐藥標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料及結(jié)果采用Excel 2003建立的數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)處理用SPSS 13.0完成。率的比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常用抗H.pylori藥物總體耐藥情況 江津地區(qū)H.pylori對(duì)阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑的耐藥率分別為1.8%(1/57)、15.8%(9/57)和 54.4%(31/57)，甲硝唑和克拉霉素雙重耐藥率為10.5%(6/57)。H.pylori菌株對(duì)呋喃唑酮高度敏感，對(duì)左氧氟沙星、青霉素敏感。

2.2 不同性別及病種H.pylori的耐藥情況 在57例H.pylori感染者中，甲硝唑耐藥率男性為56.3%(18/32)，女性為52.0%(13/25);克拉霉素耐藥率男性為15.6%(5/32)，女性為16.0%(4/25)。不同性別甲硝唑、克拉霉素耐藥率無顯著性差異(P＞0.05)。胃癌、消化性潰瘍、慢性胃炎對(duì)甲硝唑耐藥率分別為100.0%(1/1)、53.3%(16/30)、53.8%(14/26);對(duì)克拉霉素耐藥率分別為 0(0/1)、16.7%(5/30)、15.4%(4/26)。胃癌、消化性潰瘍和慢性胃炎H.pylori對(duì)甲硝唑和克拉霉素的耐藥率無顯著性差異(P＞0.05)。

3 討論

流行病學(xué)研究［1-3］表明全球超過一半人口感染H.pylori，總體上西方經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)國(guó)家H.pylori感染率較發(fā)展中國(guó)家低。我國(guó)最近調(diào)查結(jié)果顯示，全國(guó)H.pylori平均感染率為59%，西藏最高，為84%，其次為上海59%、北京57%、廣東42%［3］。慢性胃炎患者的胃黏膜活檢標(biāo)本中H.pylori檢出率可達(dá)80%～90%，而消化性潰瘍患者更高，可達(dá)95%以上，甚至接近100%。H.pylori感染為胃癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。大多數(shù)流行病學(xué)資料揭示H.pylori感染與胃癌發(fā)生的關(guān)系密切［1-3］。因此對(duì)H.pylori感染進(jìn)行積極治療是非常必要的。目前H.pylori初次推薦根除方案包括抑酸劑或鉍劑聯(lián)合兩種抗生素［3］。盡管推薦根除方案治療有效，但仍有近20%的患者根除失敗。抗生素耐藥被認(rèn)為是根除失敗的重要原因，其中甲硝唑和克拉霉素的耐藥性問題尤為突出。H.pylori耐藥性存在明顯的地區(qū)差異。據(jù)報(bào)道，發(fā)達(dá)國(guó)家H.pylori對(duì)甲硝唑耐藥率為9% ～12%，而發(fā)展中國(guó)家為50% ～80%，同樣克拉霉素的耐藥率也在逐漸上升［1-3］。本研究顯示，江津地區(qū)H.pylori對(duì)阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑的耐藥率分別為1.8%、15.8%和54.4%，甲硝唑和克拉霉素雙重耐藥率為10.5%，可見江津地區(qū)H.pylori對(duì)甲硝唑和克拉霉素耐藥現(xiàn)象已相當(dāng)普遍，對(duì)阿莫西林的耐藥情況也不容忽視。

隨著H.pylori耐藥株的不斷增加，對(duì)其根治的困難亦隨之增加。有資料顯示，H.pylori的根除率在復(fù)治者比初治者明顯下降，同樣的治療方案，隨著時(shí)間的推移，H.pylori的根除率逐步降低;部分一線治療失敗的患者，進(jìn)入二線治療后仍無法奏效，根除率僅為43.8% ～66.7%，根本原因在于H.pylori對(duì)部分抗生素耐藥性日益嚴(yán)重。因此，對(duì)接受連續(xù)治療但多次失敗的患者，建議間隔3～6個(gè)月，待H.pylori恢復(fù)活性后，再接受H.pylori根除治療，以提高H.pylori根除率。此外，四聯(lián)療法也可用于首次治療中，以盡量減少?gòu)?fù)治，必要時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間以增強(qiáng)療效。本組資料顯示，H.pylori對(duì)呋喃唑酮高度敏感，而且呋喃唑酮價(jià)格低，是H.pylori補(bǔ)救治療中較為理想的藥物。

綜上所述，抗生素耐藥性是導(dǎo)致H.pylori根除失敗的重要原因，如何防止H.pylori根除失敗是H.pylori感染治療中的核心課題。一方面在現(xiàn)有條件下盡量合理用藥，包括抗H.pylori治療的費(fèi)效比;另一方面加大耐藥機(jī)理的研究，尋找更多的替代藥物，而這也是最棘手的、有待解決的問題。

［1］Graham DY，F(xiàn)ischbach L.Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance［J］.Gut，2010，59(8):1143-1153.

［2］Miendje Deyi VY，Bontems P，Vanderpas J，et al.Multicenter survey of routine determinations of resistance of Helicobacter pylori to antimicrobials over the last 20 years(1990 to 2009)in Belgium［J］.J Clin Microbiol，2011，49(6):2200-2209.

［3］Chinese Medical Association of Gastroenterology，Helicobacter pylori Study Group/H.pylori Research Group.The third national consensus on some issues of helicobacter pylori infection in the report［J］.Chin J Gastroenterol，2008，13(1):42-46.中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)，幽門螺桿菌學(xué)組/幽門螺桿菌科研協(xié)作組.第三次全國(guó)幽門螺桿菌感染若干問題共識(shí)報(bào)告［J］.胃腸病學(xué)，2008，13(1):42-46.