廖綺霞

（廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510150）

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展與社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求提出了更高的要求。醫(yī)學(xué)科學(xué)不斷發(fā)展的同時(shí)，也推動(dòng)了醫(yī)學(xué)模式的不斷更新，在醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中所出現(xiàn)的倫理問(wèn)題，已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展的重大挑戰(zhàn)。因此，提供倫理的理論指導(dǎo)與支持，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變是當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展中亟需解決的問(wèn)題。

1 生物 — 心理 — 社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的局限性

首先，因高度、視野方面的原因，生物 — 心理 —社會(huì)醫(yī)學(xué)模式限制了醫(yī)學(xué)職能和醫(yī)學(xué)目的的拓展[1]。一般認(rèn)為，醫(yī)學(xué)的目的是治療疾病、恢復(fù)健康、延長(zhǎng)壽命、減少死亡，是要用醫(yī)學(xué)手段使人類獲得健康、幸福和快樂(lè)等。但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式與疾病譜都發(fā)生了很大的變化[2]。1996年11月，由美國(guó)Hasting Carter中心發(fā)起的包括中國(guó)在內(nèi)的14國(guó)宣言號(hào)召新的醫(yī)學(xué)目的應(yīng)該是：預(yù)防疾病和損傷，促進(jìn)與維護(hù)健康；解除由疾病引起的疼痛和疾苦；治療和照料患者，照料那些無(wú)法治愈者；避免早死和追求安詳死亡[3]。這表明醫(yī)學(xué)的目的不但要身體、心理和社會(huì)活動(dòng)能力良好，更要關(guān)注生命的價(jià)值與質(zhì)量，充分體現(xiàn)以人為本，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

其次，“生物 — 心理 — 社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”與包括生命倫理學(xué)和生態(tài)倫理學(xué)在內(nèi)的現(xiàn)代倫理學(xué)發(fā)展缺乏內(nèi)在的聯(lián)系[4]。在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，生物 — 心理 — 社會(huì)醫(yī)學(xué)模式面臨許多困難，主要原因在于其缺乏倫理的理論指導(dǎo)與支持，而疾病的倫理成因是影響健康和醫(yī)患矛盾加劇的重要因素。隨著時(shí)代的發(fā)展，新技術(shù)使醫(yī)療診療手段日益高科技化，但以追求特異性診斷和治療為目的的高新技術(shù)非人性化的后果，卻是使醫(yī)患之間的直接交流與溝通急劇減少，導(dǎo)致社會(huì)、倫理、法律問(wèn)題日益增多[5]。

另外，“生物 — 心理 — 社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”尚不能概括人與人、人與自然、人與社會(huì)的統(tǒng)一性?，F(xiàn)有模式滿足于消除軀體、心理疾病等因素，形成了自然 — 個(gè)人 —社會(huì)的醫(yī)德模式。但人們?cè)趶?fù)雜變化的社會(huì)關(guān)系中活動(dòng)，各種行為隨時(shí)都可能受到自身道德意識(shí)的評(píng)判[6]。當(dāng)人們的道德信念與道德規(guī)范產(chǎn)生矛盾時(shí)，就會(huì)影響人們的健康。因此，在促進(jìn)醫(yī)學(xué)進(jìn)步的同時(shí)，要形成以人為本的醫(yī)德模式，使有限的衛(wèi)生資源能最大限度地滿足患者的合理需求。

2 生物 — 心理 — 社會(huì) — 倫理醫(yī)學(xué)模式的理論構(gòu)成

在醫(yī)學(xué)發(fā)展的過(guò)程中，生物 — 心理 — 社會(huì)醫(yī)學(xué)模式已逐漸突顯其局限性，在繼承該醫(yī)學(xué)模式成果的基礎(chǔ)上，提出生物 — 心理 — 社會(huì) — 倫理醫(yī)學(xué)模式，充分體現(xiàn)醫(yī)學(xué)科學(xué)和倫理人文特征，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展。

2.1 模式的涵義

對(duì)醫(yī)學(xué)模式實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新，要對(duì)其倫理構(gòu)成具有正確的認(rèn)識(shí)。“倫理“一詞在《辭?！分械慕忉尀椋喝藗惖赖轮恚溉伺c人相處的各種道德準(zhǔn)則。這是從概念角度上對(duì)道德現(xiàn)象的哲學(xué)思考，它不僅包含人與人、人與社會(huì)和人與自然之間關(guān)系處理中的行為規(guī)范，而且也深刻蘊(yùn)涵著依照一定原則來(lái)規(guī)范行為的深刻道理。

“生物 — 心理 — 社會(huì) — 倫理醫(yī)學(xué)模式”的核心思想是：健康不僅包括身體、心理和社會(huì)方面的完好狀態(tài)，而且還包括人與人、人與社會(huì)和人與自然的和諧發(fā)展。以人為本，運(yùn)用生態(tài)倫理學(xué)、生命倫理學(xué)等方法，正確處理好公平與效率、社會(huì)與生態(tài)等關(guān)系，提倡建立具有醫(yī)學(xué)科學(xué)特征和倫理人文特征的醫(yī)學(xué)模式。

2.2 模式的理論與實(shí)踐基礎(chǔ)

20世紀(jì)80年代，影響人類健康的主要疾病由傳染病轉(zhuǎn)變?yōu)槁苑莻魅拘约膊?，為保護(hù)人類健康，美國(guó)羅徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神病學(xué)和內(nèi)科教授恩格爾提出了“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”。該模式指出對(duì)疾病的發(fā)生和變化，應(yīng)由生物層次深入到心理與社會(huì)層次；不但要身體好，還要有良好的心理狀態(tài)和社會(huì)活動(dòng)能力，保持健康和防治疾病才能奏效。但在醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展中，除了生物、心理和社會(huì)因素外，倫理（道德）也發(fā)揮了越來(lái)越重要的作用。

2009年，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確指出：“構(gòu)建健康和諧的醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，重視醫(yī)務(wù)人員人文素養(yǎng)培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育，大力弘揚(yáng)救死扶傷精神。”體現(xiàn)了新醫(yī)改對(duì)醫(yī)德建設(shè)的重視，對(duì)倫理回歸醫(yī)學(xué)的強(qiáng)烈訴求。

醫(yī)學(xué)的主體是人，而人的本質(zhì)是自然屬性和社會(huì)屬性的統(tǒng)一，其本身就具有倫理本性。受醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)療環(huán)境等多方面因素的影響，人們逐漸忽視了其倫理本性。在審視醫(yī)學(xué)模式變革時(shí)，倫理視角是基礎(chǔ)，在醫(yī)學(xué)技術(shù)高速發(fā)展的同時(shí)，要正確認(rèn)識(shí)倫理在醫(yī)學(xué)模式中的價(jià)值，強(qiáng)化倫理意識(shí)，促進(jìn)人文關(guān)懷，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

醫(yī)學(xué)模式演變的過(guò)程，也是人類認(rèn)識(shí)自身疾病與健康的過(guò)程。因此，必須正確理解和把握疾病與健康的性質(zhì)。疾病是一種不平衡、不協(xié)調(diào)的狀態(tài)，它在帶來(lái)身心痛苦的同時(shí)，更具有倫理（道德）性，對(duì)于疾病和相關(guān)生理不適的治療和處置必然充斥著倫理（道德）困惑，對(duì)于因疾病而產(chǎn)生的死亡必然產(chǎn)生倫理（道德）需求[7]，其中疾病的倫理成因和倫理的解決方式已被中西方一致認(rèn)同[8]。為解除疾病并達(dá)到合理的治療，醫(yī)學(xué)模式除了要考慮患者、患者生活的環(huán)境以及社會(huì)設(shè)計(jì)對(duì)付疾病破壞作用的補(bǔ)充系統(tǒng)外，還要綜合考慮患者及其家屬的權(quán)益。

此外，還有環(huán)境污染、心理健康等問(wèn)題，都紛紛突顯出醫(yī)學(xué)模式中的倫理課題與意義。從生態(tài)倫理的視角，通過(guò)研究有機(jī)體與其環(huán)境的相互作用，找出環(huán)境暴露的致病因素，從而解決人與環(huán)境、人與人之間的沖突，建立多方和諧關(guān)系。

現(xiàn)代人的健康觀是整體健康，世界衛(wèi)生組織提出“健康不僅是軀體沒(méi)有疾病，還要具備心理健康、社會(huì)適應(yīng)良好和有道德”。把道德作為健康的一部分，使得健康與倫理之間的聯(lián)系越來(lái)越密切。健康是生命質(zhì)量的核心組成部分，而倫理則是實(shí)現(xiàn)生命價(jià)值崇高理想的基石。

“生物 — 心理 — 社會(huì) — 倫理醫(yī)學(xué)模式”的核心是在充分肯定“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”對(duì)人類疾病和健康積極重要作用的同時(shí)，突出強(qiáng)調(diào)了應(yīng)高度重視倫理因素。倫理道德促進(jìn)健康，對(duì)健康的恢復(fù)或維護(hù)本身就是一種倫理行為，具有其獨(dú)特的倫理準(zhǔn)則[6]。倫理道德是人們心理健康的動(dòng)力和統(tǒng)帥。倫理道德的健康發(fā)展，能夠增強(qiáng)人們自我激勵(lì)的心理機(jī)能，并形成促進(jìn)心理素質(zhì)健康發(fā)展的動(dòng)力[9]。倫理道德促使人們遵守法律秩序，履行相應(yīng)的職責(zé)和義務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)人與人、人與自然、人與社會(huì)間的和諧發(fā)展。

3 生物 — 心理 — 社會(huì) — 倫理醫(yī)學(xué)模式的意義

醫(yī)學(xué)模式，是人們?cè)谔接懡】蹬c疾病過(guò)程中所形成的世界觀和方法論。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，正確理解生物—心理—社會(huì)—倫理醫(yī)學(xué)模式，對(duì)未來(lái)探討健康與疾病的規(guī)律，具有積極的意義。

3.1 新醫(yī)學(xué)模式構(gòu)建新的知識(shí)結(jié)構(gòu)

隨著醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的誕生與發(fā)展，不斷深化著人們對(duì)健康問(wèn)題的認(rèn)識(shí)。健康需要道德，道德呵護(hù)健康。人們對(duì)健康與道德相關(guān)關(guān)系的認(rèn)識(shí)，又進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)學(xué)和倫理學(xué)相互攜手，從而更好地服務(wù)于人，并在二者相關(guān)作用的過(guò)程中，不斷增強(qiáng)了人的健康和提升人的尊嚴(yán)[10]。若不具備倫理學(xué)知識(shí)，就會(huì)忽視知情同意、隱私保護(hù)、患者選擇等權(quán)利，也會(huì)降低治療效果。因此，新的醫(yī)學(xué)模式，擴(kuò)充醫(yī)學(xué)模式的內(nèi)涵和外延，使醫(yī)學(xué)的發(fā)展更多地融入倫理學(xué)知識(shí)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)與倫理學(xué)、人文醫(yī)學(xué)的相互促進(jìn)、融合發(fā)展。

3.2 新醫(yī)學(xué)模式對(duì)醫(yī)德規(guī)范提出了更高的要求

醫(yī)德是倫理本性的體現(xiàn)，是調(diào)節(jié)人與人、人與社會(huì)和人與自然之間關(guān)系的行為規(guī)范。通過(guò)倫理原則和醫(yī)德建設(shè)，達(dá)到推動(dòng)技術(shù)發(fā)展和保障患者利益之間的平衡，使診療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)符合倫理要求?，F(xiàn)有的醫(yī)德規(guī)范滿足于消除軀體、心理疾病等因素，形成了自然 — 個(gè)人—社會(huì)的醫(yī)德模式。在新的醫(yī)學(xué)模式中，醫(yī)學(xué)被賦予了倫理學(xué)的意義，深化了對(duì)醫(yī)學(xué)目標(biāo)及內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)。倫理學(xué)的理論、規(guī)范源于醫(yī)學(xué)實(shí)踐，同時(shí)也將指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐。崇高的醫(yī)德在促進(jìn)醫(yī)學(xué)進(jìn)步的同時(shí)，形成了以人為本的醫(yī)德模式，使有限的衛(wèi)生資源能最大限度地滿足患者的合理需求。

3.3 新醫(yī)學(xué)模式建立新型醫(yī)患關(guān)系

現(xiàn)代社會(huì)，醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)涵和外延已發(fā)生了變化。醫(yī)方包括的不僅僅是醫(yī)生，還包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者，而患者也不僅僅是患者本人，還包括患者的家屬、用人單位等，這其中還有政府和媒體的作用。因此，通過(guò)倫理道德，加強(qiáng)情感交流，使醫(yī)患雙方相互尊重、相互理解與包容、相互信任與關(guān)懷，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間真正意義上的合作，構(gòu)建政府主導(dǎo)、醫(yī)方溝通、患方理解、媒體導(dǎo)向、全社會(huì)參與的和諧仁愛(ài)醫(yī)患關(guān)系。

[1]郭照江.科學(xué)發(fā)展觀呼喚新的醫(yī)學(xué)模式[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2006,13(1):8-11.

[2]趙曉瑾,唐根富,趙菁奇.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目的的倫理反思[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2007,20(4)：19-21.

[3]杜治政,許志偉.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)辭典[M].鄭州:鄭州大學(xué)出版社,2003.

[4]張 偉.生物—心理—環(huán)境—人文醫(yī)學(xué)模式的探討[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2011,24(3):62-64.

[5]修 春.從醫(yī)學(xué)模式發(fā)展談我國(guó)醫(yī)學(xué)院校人文素質(zhì)教育[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2009,7(7):81-82.

[6]寧蔚夏.醫(yī)學(xué)模式與健康觀的變遷[J].生命世界,2012,(3):36-39.

[7]張玉龍,陳曉陽(yáng).疾病的倫理判讀及其意義[J].道德與文明,2010,(3):134-137.

[8]魯 英.現(xiàn)代醫(yī)德:醫(yī)學(xué)倫理本性的回歸[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2006,20(4):387-389.

[9]胡 凱.試論“生理—心理—倫理—社會(huì)”相結(jié)合的大學(xué)生心理健康教育模式[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2005,(5):57-58.

[10]武惠庭.論健康與道德—試述提高全民健康素質(zhì)的倫理保障[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2004,17(1):26-28.