謝冬楓

（廣州中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院，廣東 廣州 510006）

計劃經(jīng)濟時期雖然有其不足之處，但在醫(yī)療費用保障和投入的某些方面卻是值得學習的，例如：各級、各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務目標明確，即以提高公眾健康水平為目的，這種公益性的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系具備很強的轉移支付和醫(yī)療費用保障功能，確保了幾乎所有社會成員的基本醫(yī)療服務需求。在過去的醫(yī)療改革中，政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理以及資金投入上，統(tǒng)一協(xié)調職能不斷弱化，許多時候只給政策不投入，從而造成了“看病難、看病貴”。在新醫(yī)改不斷推進的今天，要充分發(fā)揮政府職能，轉變補償機制，并通過總額預算和按服務單元付費的方式來尋求新醫(yī)改的突破。

1 我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展回顧

1.1 計劃經(jīng)濟時期

在計劃經(jīng)濟時期，我國雖然整體經(jīng)濟水平較低，但卻通過有效的制度安排，只用占 GDP3%左右[1]的衛(wèi)生投入，大體滿足了幾乎所有社會成員的基本醫(yī)療服務需求，不少國民綜合健康指標達到中等收入國家水平，各種烈性傳染病被完全消滅或基本消滅，多種地方病和寄生蟲病得到有效控制，發(fā)病率大幅下降，中國被國際機構評價為發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生工作的典范。

這是政府主導下的制度安排起了重要的作用。主要包括：醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的布局與服務目標合理，形成了包括醫(yī)療、預防、保健、康復、教學、科研等在內的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系；干預重點合理，充分突出“預防為主”的地位和公益性的目標定位，通過群眾性的愛國衛(wèi)生運動和集中于多發(fā)病、常見病治療等，迅速提升國民健康水平，形成廣覆蓋的醫(yī)療費用機制[1]。

計劃經(jīng)濟時期，醫(yī)療費用機制起著重要作用，即使當時國家經(jīng)濟條件不佳，但由于國家保障醫(yī)療衛(wèi)生投入，公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療和合作醫(yī)療這三項保障制度獲得長足的發(fā)展，同時，公益性的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系本身就具備很強的轉移支付和醫(yī)療費用保障功能，因而，全國絕大多數(shù)人口特別是低收入群體在發(fā)生疾病時都可以得到不同程度的費用保障。在上世紀50年代，農民參加合作醫(yī)療，大約只需繳納每年收入的0.5%～2%[2]，就可以享受到免費的基本醫(yī)療服務，解決看病問題。這一時期中國人的健康水平得到質的提高，看病費用也有保障。

1.2 醫(yī)改時期

我國 20多年的醫(yī)改是在市場經(jīng)濟體制改革逐步推進的過程中實施的，采取漸進式、有差別、多條腿走路的做法，一直沒能確立一個總體目標，要建立一個什么樣的醫(yī)療保障體制。通過醫(yī)改要達到一個什么樣的目的，是要增加投入，提高衛(wèi)生總費用占GDP的比重，還是要擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，提高資金的使用效率并不明確[3]。直到1997年，中共中央、國務院出臺《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，才明確了衛(wèi)生工作的奮斗目標和指導思想。雖然此時醫(yī)改在宏觀上的目的和目標已經(jīng)非常明確了，但是在公立醫(yī)院運行機制方面卻始終沒能做出準確的定位，許多醫(yī)院以利潤最大化為目標，以抓收入、抓投入為目的，導致醫(yī)改亂象叢生[3]。

1.2.1 政府補助萎縮

如果按照政府承諾的財政支出8%的衛(wèi)生籌資職能，1985～2005年政府對衛(wèi)生機構的財政補助缺口累計3709.99億元，其中2005年的財政補助缺口為2088.14億元。如果按照國際慣例，以政府支出占衛(wèi)生總費用的40%為準，20年來政府對衛(wèi)生機構的補助累計萎縮5330.84億元。兩種不同籌資標準均提示，1985～2005年政府對衛(wèi)生機構的財政補助萎縮，且隨著年份的增長，缺口有增大的趨勢，詳見表1。

表1 1985～2005年政府對衛(wèi)生機構的財政補助分析 億元

1.2.2 醫(yī)患矛盾突出

由于醫(yī)生的勞動技術價值沒有得到應有的尊重和體現(xiàn)，在政府財政投入又不足的前提下，醫(yī)院為求得生存和發(fā)展，造成嚴重的開“大處方、大檢查”的現(xiàn)象。這些不正常的費用進一步加重“看病難，看病貴”問題，醫(yī)患關系愈來愈緊張?；颊呒捌浼覍俨恍湃吾t(yī)生，醫(yī)生的尊嚴得不到維護，各地陸續(xù)發(fā)生了多起影響惡劣的醫(yī)患糾紛。部分享受醫(yī)保的患者在醫(yī)院就診時，要求多開藥，甚至是指明要哪些藥。對于這樣的要求，醫(yī)生一般不會拒絕，這樣就造成醫(yī)保資金的過度支付，也造成醫(yī)療資源的浪費。

因此，為構建和諧社會，建立良好的醫(yī)療秩序和醫(yī)患關系，合理利用和使用醫(yī)保資金，提高我國醫(yī)療技術水平，促進國民健康，亟需借鑒計劃經(jīng)濟時期財政的轉移支付經(jīng)驗。

2 轉變補償機制的途徑

2.1 發(fā)揮政府職能，加大財政投入

2.1.1 發(fā)揮政府職能求得新醫(yī)改突破有據(jù)可依

公立醫(yī)療機構的收入來源主要是業(yè)務收入和財政收入兩方面，而業(yè)務收入是其毛收入，財政收入是其凈收入。復旦大學醫(yī)改課題小組經(jīng)過20多年的研究發(fā)現(xiàn)，政府財政投入減少1元，若醫(yī)院要通過業(yè)務收入來獲得補償?shù)脑挘枰谔峁┓諘r從患者那里獲得4～5元的業(yè)務收入，之間的關系是1:4.03。如果財政縱向年度上投入缺口有增加趨勢的話，那么這種比例關系還要進一步擴大，達到1:5～7甚至更大。因此，政府應增加財政投入，降低不合理的醫(yī)療費用負擔。

2.1.2 加大財政投入的額度是在政府承受范圍內

以 2010年為例，當年的全國公共財政支出是 89 874.16億元[4]，衛(wèi)生總費用是19 980.40億元[5]，但實際政府衛(wèi)生支出是5732.50億元[5]，如果按照政府在“2000年人人享有衛(wèi)生保健”規(guī)劃目標中承諾的政府財政對衛(wèi)生投入應占財政支出 8%的標準，2010年也僅需追加1457.43億元；即使以衛(wèi)生總費用的40%為準，2010年財政僅需追加2259.66億元。按照2010年我國GDP現(xiàn)價總量為 401 513億元[6]計算，追加 1457.43億元或是2259.66億元，都只占到GDP的0.36%或是0.56%，這樣的投入水平在我國目前財政承受范圍之內。

然而這部分的財政投入雖然政府能夠做到，但在現(xiàn)實中卻是政府的投入缺口，按照1:4.03的理論標準，假如政府追加了這一部分的投入，則可節(jié)省高達 5873.45億元或是9106.43億元甚至更多的醫(yī)療費用，對緩解“看病貴”問題也有很大幫助。

2.1.3 財政投入要用在刀刃上

2009年，黨中央、國務院提出，未來三年用于新醫(yī)改五項重點工作需各級政府新增投入8500億元。這筆投入屬于增量投入，中央和地方的投入比例是 4:6，主要用于以下重點工作：一是支持加快推進基本醫(yī)療保障制度建設；二是支持建立基本藥物制度；三是支持健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，包括硬件和軟件兩方面的建設；四是支持促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化；五是支持推進公立醫(yī)院改革試點，落實公立醫(yī)院的投入政策[7]。此次投入要求向基本、基層、基礎傾斜，也就是向公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療保障、基層醫(yī)療服務體系傾斜。

自2009年新醫(yī)改以來，我國衛(wèi)生總費用不斷攀升，同時，人均衛(wèi)生費用也不斷增加。其中，2011年預計衛(wèi)生總費用突破22 000億元，是新醫(yī)改前2006年的1.75倍；2011年人均衛(wèi)生費用達1643.2元，是2006年人均的2.19倍。費用不降反升，“看病貴”問題依然存在，而且有更嚴重的趨勢，詳見表2。

表2 2006～2011年我國衛(wèi)生總費用

從政策上來說，這筆增量投入看似用在刀刃上，主要將投入用于基層建設，其中“健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系”是做得比較出色的，這從衛(wèi)生部公布的“2010年和2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）門診量均比上年增加，分別為1.0億人次和0.5億人次”可以看出，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的健全得到老百姓的支持和擁護。但是，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的配套還有待進一步完善，社區(qū)衛(wèi)生服務中心特別是農村的衛(wèi)生室還未完全得到硬件上和軟件上的相應改善，患者依舊往大醫(yī)院跑，醫(yī)生依舊不愿去基層。這與新醫(yī)改中充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構的作用，緩解“看病難、看病貴”問題還有一定距離，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務建設任重而道遠。

2.2 實行“總額預算”和“按服務單元付費”的組合模式

2.2.1 按項目付費方式的弊端

按項目收費的付費方式，醫(yī)生缺乏為患者控制醫(yī)療費用的意識。在目前政府對醫(yī)療機構財政投入不足甚至無投入的前提下，醫(yī)療機構為了生存與發(fā)展，不得不在政策允許的范圍內求得生機。按項目付費的方式下，醫(yī)生多開藥，多開檢查，醫(yī)療機構就能獲得更高的收入。這種付費方式除了助長“看病貴”的問題外，它還有可能對患者的身體健康造成不必要的損傷，特別是對那些長期病患者。我國抗生素濫用情況嚴重跟該種付費方式也不無關系。對于那部分非醫(yī)?；颊邅碚f，醫(yī)療費用的壓力就在無形中增大了。

2.2.2 “總額預算”和“按服務單元付費”組合模式

總額預算就是對醫(yī)院業(yè)務收入實行定額包干，即一定的業(yè)務收入要完成全部的醫(yī)療服務。按服務單元付費，就是對醫(yī)院每次醫(yī)療服務的收入也實行定額包干，即按服務單元如看一次門診，住一天院實行固定的收費標準。其余歸醫(yī)院，至于怎么分配結余，就由醫(yī)院自己做主。

在政府增加對醫(yī)療機構財政投入的情況下，醫(yī)療費用能夠得到降低，同時通過在總額預算的基礎上，改變目前按項目付費的方式為按服務單元付費的方式來使不合理的醫(yī)療費用得到進一步降低，且又保證醫(yī)療質量?？傤~預算和按服務單元付費的結余其實就是醫(yī)療機構的業(yè)務收入。

按服務單元付費，對每個患者每次門診、每次住院實行定額包干，費用多不退少不補，那么醫(yī)院就會要求醫(yī)生“少開藥、少開檢查”，使醫(yī)院獲得更多的合理補償，不然費用消耗得越多，給醫(yī)院的結余就少。所以，醫(yī)院和醫(yī)生會主動幫病人控制費用，用最低廉的價格達到較好的治療效果。這種方式達到了“四贏”，患者不僅醫(yī)療費用的負擔得到減輕，而且健康有了保障；醫(yī)生的收入有了保障甚至還提高了；醫(yī)院有了資金能夠進一步發(fā)展；生產(chǎn)質優(yōu)價廉藥的藥品生產(chǎn)企業(yè)能夠脫穎而出，民族企業(yè)恢復生機與活力。

另外，按服務單元付費的標準假如能允許與我國目前的GDP增長相聯(lián)系，那也是尊重醫(yī)務人員，肯定醫(yī)務人員勞動價值的一種體現(xiàn)，有利于激發(fā)醫(yī)務人員的積極性、主動性和創(chuàng)造性，深入開展創(chuàng)先爭優(yōu)活動，改善醫(yī)療服務，提高醫(yī)療質量，真正踐行“三好一滿意”?？傤~預算的道理與按服務單元付費基本一致。

2.2.3 “總額預算”和“按服務單元付費”的注意事項

總額預算和按服務單元付費的政策在制定過程中，要按不同的醫(yī)療機構等級、不同疾病治療情況以及用藥情況等加以考慮衡量，將總額預算和服務單元付費標準制定得更加合理，以達到真正有效降低不合理醫(yī)療費用，控制醫(yī)療費用過快增長，提高國民健康水平的目的。

此外，要注意總額預算實行后，醫(yī)院為了控制費用，會推諉病人，加大力度控制總費用不超標。而且，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，在醫(yī)院的服務能力提高之后，病人參保后報銷比例提高，費用必須是增加的，這種增加是醫(yī)療服務質量提高和“大病不出縣”目標實現(xiàn)雙重效應作用的結果。因而，除了要求醫(yī)院做好總額預算的使用規(guī)劃外，在如何繼續(xù)通過定點，應加強病患與醫(yī)院相對穩(wěn)定的聯(lián)系，減少就診流動性，使總額預算更加精確，減少不必要的預算支出方面必須有政策的支持。

[1]中國新聞網(wǎng).國務院研究機構對中國醫(yī)改的評價與建議[EB/OL].[2005-08-05].http://opinion.people.com.cn/GB/8213/51485/3595770.html.

[2]網(wǎng)易新聞.60年，中國人的看病生涯[EB/OL]. [2009-08-03].http://news.163.com/special/00012Q9L/kanbing090803.html.

[3]廖新波.醫(yī)改，何去何從——一位廳級官員的博客實錄[M].廣州：廣東省出版集團花城出版社,2008：60.

[4]中華人民共和國財政部.2010年全國財政支出89874.16億 民生支出占2/3[EB/OL].[2011-08-03].http://www.people.com.cn/h/2011/0803/c25408-1-1565177863.html.

[5]中華人民共和國衛(wèi)生部.2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL].[2012-04-20].http://www.moh.gov.cn/publicfile s/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s7967/201204/5453 2.htm.

[6]李木子.經(jīng)濟新起點:人均 GDP突破 3萬 小康程度超過 8成[EB/OL].[2012-01-11].http://news.xinhuanet.com/fortun e/2012-01/11/c_122567531.htm.

[7]新華網(wǎng).未來三年各級政府將新增投入 8500億元于醫(yī)改工作[EB/OL].[2009-04-07].http://news.xinhuanet.com/politi cs/2009-04/07/content_11143799.htm.