陳順珍 蔡玉蘭 廖東群 古文莊

(廣西玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院血液科，玉林市 537000)

優(yōu)質(zhì)護(hù)理是一切以病人為中心，從生理、心理、社會(huì)、精神四方面為病人提供優(yōu)質(zhì)、全面、全程、連續(xù)的護(hù)理專業(yè)服務(wù)。經(jīng)皮外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管留置時(shí)間長，國內(nèi)報(bào)道可留置425d，國外報(bào)道可留置2年［1］，適合需要反復(fù)多次進(jìn)行化療的腫瘤患者，可避免反復(fù)靜脈穿刺所致的機(jī)械性靜脈炎或化療藥物外滲所致的化學(xué)性靜脈炎及組織壞死，保證整個(gè)化療計(jì)劃的實(shí)施與各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給。我科對(duì)化療的惡性血液病患者在PICC置管前、置管中、置管后提供全程的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

護(hù)理對(duì)象為2010年4月至2012年4月在我院住院化療的100例惡性血液病PICC置管患者，其中男56例，女44例，年齡18～65歲。非霍奇金惡性淋巴瘤48例，急性髓細(xì)胞性白血病20例，急性淋巴細(xì)胞性白血病22例，多發(fā)性骨髓瘤10例。首次化療療程置管者80例，第二次化療療程置管者20例。右側(cè)上肢頭靜脈置管6例，右側(cè)上肢貴要靜脈置管90例，左側(cè)上肢貴要靜脈置管4例。置管后發(fā)生機(jī)械性靜脈炎5例，均為輕度，經(jīng)處理后緩解。PICC置管完成化療療程970例次，1例因PICC導(dǎo)管堵塞第三個(gè)療程后拔管，2例因靜脈血栓形成而拔管。PICC導(dǎo)管均采用美國巴德公司生產(chǎn)的單腔三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，型號(hào)4Fr，按PICC導(dǎo)管操作流程置管［2］。100例患者均順利置管成功，帶管期間能正確使用導(dǎo)管并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理導(dǎo)管出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，保證了診療護(hù)理的順利進(jìn)行，提高了患者及家屬的滿意度。

2 護(hù) 理

2.1 置管前護(hù)理

2.1.1 建立良好的護(hù)患關(guān)系 對(duì)住院化療，且符合、愿意行PICC置管的惡性血液病患者，絕大多數(shù)對(duì)PICC置管技術(shù)不認(rèn)識(shí)、不了解，存在恐懼、擔(dān)心、多慮心理。因此，應(yīng)根據(jù)患者病情、文化程度、經(jīng)濟(jì)、心理狀況，責(zé)任護(hù)士多與患者及家屬交流溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，隨時(shí)認(rèn)真傾聽患者和家屬的訴說，了解患者和家屬對(duì)整個(gè)化療過程的認(rèn)知程度，同時(shí)與主管醫(yī)生交流聯(lián)系，更多了解患者的心理需求、家庭經(jīng)濟(jì)狀況，對(duì)住院治療的態(tài)度，向患者講解化療的注意事項(xiàng)，比較PICC置管與常規(guī)留置套管針，說明PICC置管在化療中的必要性、優(yōu)越性及重要性，還要了解家屬的思想動(dòng)態(tài)，對(duì)患者治療的積極態(tài)度，鼓勵(lì)患者及家屬，消除顧慮，以積極的心態(tài)配合治療。由患者或家屬簽署PICC置管知情同意書。

2.1.2 告知置管事項(xiàng) 置管應(yīng)是經(jīng)過培訓(xùn)、年資較高、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)護(hù)士執(zhí)行。置管護(hù)士置管前到患者床旁與之溝通，評(píng)估置管血管的情況，了解患者病情，詳細(xì)講解PICC置管化療的目的、優(yōu)點(diǎn)、置管過程、注意事項(xiàng)、置管后維護(hù)，以及與一般留置套管針的區(qū)別、危害關(guān)系，必要時(shí)讓其與成功置管化療的患者進(jìn)行交流，同時(shí)充分準(zhǔn)備好用物，消除患者恐懼、擔(dān)心心理，增加患者和家屬的信任感和安全感，積極配合治療和護(hù)理。

2.1.3 熟知病人常規(guī)狀態(tài) 了解患者置管前的血常規(guī)、出凝血四項(xiàng)，預(yù)防置管后出血及有高凝狀態(tài)引起血栓形成。

2.2 置管中護(hù)理

2.2.1 體位 協(xié)助患者取舒適體位，盡量選擇明顯易見、彈性好粗直的血管，保證一針見血，減輕疼痛。指導(dǎo)患者置管過程的配合。測量置入導(dǎo)管長度及置管側(cè)肢肘上10cm處臂圍。

2.2.2 消毒 穿刺點(diǎn)嚴(yán)格消毒，告知患者PICC穿刺方法與留置套管針一樣，由于PICC置管至中心靜脈，置管長度較一般留置套管針長，消毒范圍寬廣，并鋪無菌巾，消除緊張不安心理，保證患者的安全感，提高患者對(duì)PICC置管依從性。

2.2.3 安置 PICC導(dǎo)管置入后，詢問患者的感覺，穿刺口覆蓋無菌紗布及貼膜后加壓按壓，預(yù)防出血。送患者拍胸部正側(cè)位片，顯示導(dǎo)管頭端位置在上腔靜脈內(nèi)為合適。

2.2.4 觀察 交代患者置管后穿刺肢體活動(dòng)度不宜過大，以適應(yīng)導(dǎo)管在血管內(nèi)的相融性，預(yù)防機(jī)械性靜脈炎。置管術(shù)后第二天穿刺口換藥，置管側(cè)肢體練習(xí)抓手指活動(dòng)，并予TDP照射預(yù)防靜脈炎。如果穿刺口滲血較多，及時(shí)請(qǐng)護(hù)士換藥，告知患者如有不適及時(shí)與護(hù)士溝通。

2.3 置管后護(hù)理

2.3.1 詳細(xì)記錄 置管后建立PICC置管登記本，詳細(xì)記錄患者姓名、性別、年齡、診斷、置入導(dǎo)管長度、體外留置導(dǎo)管長度、穿刺留置靜脈名稱、留置導(dǎo)管日期、拔管日期、拔管原因、穿刺者姓名、PICC導(dǎo)管的型號(hào)、導(dǎo)管有效期、主管醫(yī)生。

2.3.2 加強(qiáng)巡察 觀察留置導(dǎo)管情況及患者感覺，穿刺口有無腫痛、滲血滲液情況，每天用TDP燈照射一次，每次30min，連續(xù)5 d，TDP燈具有消炎、止痛、疏通微循環(huán)通道，清除機(jī)體深部淤血，促進(jìn)上皮生長，加速傷口愈合，且無任何毒副作用［3］，出現(xiàn)靜脈炎可適當(dāng)延長照射時(shí)間。經(jīng)常詢問手指活動(dòng)情況。本組發(fā)生5例靜脈炎，均為右側(cè)上肢靜脈置管患者用手進(jìn)食活動(dòng)度有關(guān)，經(jīng)予33%硫酸鎂濕敷，TDP照射后緩解。對(duì)于發(fā)生靜脈炎且肢體腫脹、頸部不適的患者要警惕有無血栓，及時(shí)先行血管彩色多普勒超聲探查，排除血栓后按靜脈炎處理，保證血栓早期發(fā)現(xiàn)，避免血栓進(jìn)一步蔓延至深靜脈［4］。

2.3.3 正確維護(hù)導(dǎo)管 由于PICC導(dǎo)管在體內(nèi)留置時(shí)間較長，血液病患者在化療間歇期間需帶管回家休養(yǎng)，因此，正確維護(hù)導(dǎo)管對(duì)成功留置PICC導(dǎo)管至關(guān)重要，并提高患者的依從性和自我護(hù)理能力，保證導(dǎo)管的有效使用。向患者及家屬交代注意事項(xiàng)并教會(huì)患者如何做好日常生活護(hù)理及觀察穿刺部位的情況［5］，在帶管期間:①每周對(duì)PICC導(dǎo)管換藥、沖管1～2次，預(yù)防堵管，如有潮濕、污染及時(shí)換藥;②注意觀察導(dǎo)管有無紅腫、熱痛、滲液等情況，置管側(cè)肢體有無腫脹、疼痛，如有異常及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系或回院處理;③置管側(cè)肢體勿提及5 kg以上重物，勿做引體向上的鍛煉;④如有導(dǎo)管脫出、漏水等及時(shí)聯(lián)系護(hù)士處理，切勿自行將脫出的導(dǎo)管送入體內(nèi);⑤出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生，及時(shí)處理;⑥出院帶管的日常生活指導(dǎo)，發(fā)生意外情況的處理;⑦尋求家屬支持，建立良好的休養(yǎng)環(huán)境，給予物質(zhì)和精神上支持，使患者感受到親情，保持樂觀心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3.4 發(fā)放手冊(cè) PICC置管患者每人一本PICC護(hù)理維護(hù)手冊(cè)，讓患者及家屬閱讀了解手冊(cè)內(nèi)的相關(guān)知識(shí)，更好的配合導(dǎo)管的維護(hù)。手冊(cè)記錄患者姓名、診斷、年齡、置管日期、置管醫(yī)院、每次維護(hù)導(dǎo)管的情況、維護(hù)護(hù)士、維護(hù)日期，聯(lián)系電話。每次維護(hù)須是專業(yè)護(hù)理人員維護(hù)。

2.3.5 溝通及反饋 置管患者在院期間，責(zé)任護(hù)士每天與患者溝通，詢問患者病情及PICC導(dǎo)管相關(guān)情況，注意觀察患者身心情況及導(dǎo)管置入長度、局部情況和對(duì)治療護(hù)理的反應(yīng)，進(jìn)行必要的健康宣教，以使患者及家屬掌握必要的PICC導(dǎo)管的相關(guān)知識(shí)，配合護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，延長導(dǎo)管使用壽命，保證治療護(hù)理順利進(jìn)行。帶管出院休養(yǎng)的患者，建立電話隨訪制度，隨時(shí)了解掌握帶管患者情況，及時(shí)排除不良因素，及時(shí)解決患者問題，做到以病人為中心，提高患者的滿意度。

3 討 論

優(yōu)質(zhì)護(hù)理在PICC置管患者中的應(yīng)用，可使患者了解自己的病情、自身狀況、需要治療的必要性及對(duì)自身保護(hù)性，明確PICC置管可保證多個(gè)化療療程的順利進(jìn)行，減少化療藥物外滲至靜脈損害的發(fā)生，減輕身心痛苦，增加了護(hù)士對(duì)患者的責(zé)任心、細(xì)心、愛心、真心，體現(xiàn)了護(hù)理工作的連續(xù)性。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理使護(hù)士更能認(rèn)識(shí)自己的人身價(jià)值，不斷提高自己的專業(yè)知識(shí)和技術(shù)水平，使責(zé)任護(hù)士能與患者面對(duì)面交談，使患者在心理上有舒適感和安全感，體現(xiàn)了以人為本的整體護(hù)理觀念［6］，讓患者感受到護(hù)士的關(guān)愛，配合治療護(hù)理，有利于密切護(hù)患關(guān)系。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理提高了護(hù)患溝通能力及護(hù)理主動(dòng)服務(wù)的意識(shí)，使護(hù)士真正做到并實(shí)施“管床護(hù)士”［7］的責(zé)任制;使每位住院患者都確認(rèn)有一名責(zé)任護(hù)士固定負(fù)責(zé)其從住院到出院的全程護(hù)理工作，有事情找責(zé)任護(hù)士幫助其解決所需;增強(qiáng)了護(hù)理人員優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識(shí)，改善服務(wù)態(tài)度，提高護(hù)理質(zhì)量［8］，保證了護(hù)理安全。在置管前、中、后期根據(jù)患者的不同個(gè)性、共性有針對(duì)性加強(qiáng)健康教育，保持與患者建立良好的交流溝通，態(tài)度和藹，充分體現(xiàn)了護(hù)理的專業(yè)知識(shí)和人文關(guān)懷，改變了患者對(duì)PICC的認(rèn)知程度，提高了患者對(duì)PICC置管的依從性，也提高了置管成功率及保證了帶管的安全度，更好地提高患者的滿意度及生活質(zhì)量。

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