韋 芳

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，南寧市 530023)

隨著射頻儀器性能的不斷完善，射頻消融電極的進一步改進，治療技術(shù)手法的逐漸成熟，目前射頻消融技術(shù)已成為治療肝臟惡性腫瘤的重要方法之一［1］。在射頻消融過程中，密切的護理配合和護理干預(yù)是確保該技術(shù)順利實施的重要條件之一。我院2009年1月至2011年12月對60例肝臟惡性腫瘤患者在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿射頻消融治療，效果滿意，現(xiàn)將護理配合報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患者中，男39例，女21例。年齡26～75歲，平均(50.5±3.5)歲。原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)28例，介入治療(肝動脈灌注化療栓塞治療10例、腫瘤內(nèi)無水酒精注射治療6例、微波消融治療4例、冷凍消融治療2例)后復(fù)發(fā)22例，轉(zhuǎn)移性肝癌10例。本組75個病灶中單個病灶48例，2個病灶9例，3個病灶3例。病灶直徑1.3～6.5 cm，平均(3.2±0.5)cm，其中病灶≤3 cm 51個，＞3 cm 24個。肝功能Child分級，A級38例，B級22例。

1.2 方法 ①體位:患者采用仰臥位，右側(cè)季肋區(qū)常規(guī)消毒。B超探頭用無菌橡皮套包裹，涂以無菌導(dǎo)聲膠，進行肝區(qū)掃描，確定穿刺部位。②麻醉:用7號針頭接注射器，抽取1%利多卡因10mL、0.1%鹽酸腎上腺素0.5 mg混合液作局部麻醉，先在穿刺點外做一5 mm皮丘，再將局麻藥在穿刺點周圍皮膚注射作浸潤麻醉。③消融治療:連接電源、冷級循環(huán)裝置及冷級針頭，開機檢查治療儀及冷循環(huán)是否運行正常，關(guān)機待用。采用腹部凸陣探頭確定腫瘤的位置、大小，選擇最佳穿刺路徑，并做好標記，接好冰凍滅菌用水500mL。用酒精、碘酒消毒皮膚及鋪孔巾，切開皮膚1 cm，在B超引導(dǎo)下射頻電極針穿刺至腫瘤消融靶區(qū)，穿刺時囑患者屏氣。根據(jù)腫瘤的部位和大小，設(shè)定消融溫度和時間，一般設(shè)定溫度70℃～100℃，時間為15～20min。射頻的能量要由小到大，治療功率以20～30W開始，每分鐘增加10W，10min內(nèi)增至90W。一般3 cm以下的病灶進行單點消融，3～5 cm者進行2～3點消融，＞5 cm者行4～6點消融，每點消融時間一般為5～10min。B超動態(tài)監(jiān)測治療情況。射頻消融結(jié)束，用紗布壓迫局部10min，膠布固定。

2 結(jié) 果

60例患者均順利完成射頻消融治療。部分患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的疼痛、發(fā)熱、血紅蛋白尿、肝功能損害等并發(fā)癥，但無1例發(fā)生肝膿腫、肝血管損傷、膽道狹窄、胃腸道損傷、血氣胸等嚴重并發(fā)癥。所有患者術(shù)后臨床癥狀均有不同程度改善，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，乏力和納差癥狀減輕或消失54例(90.0%)，肝區(qū)疼痛明顯減輕或消失50例(83.3%)，本組患者均于射頻消融治療后4～7 d出院。出院后隨訪1、3、6個月，復(fù)查B超，48例腫瘤較治療前明顯縮小，12例腫瘤消失。

3 討 論

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 患者充分的心理準備對于手術(shù)成功至關(guān)重要，不僅有利于消除患者的緊張情緒，更有利于患者術(shù)中的良好配合。腫瘤患者常有情緒抑郁，心理負擔重，再加上射頻消融是較新的治療技術(shù)，多數(shù)患者對其缺乏了解，易產(chǎn)生焦慮、恐懼和緊張的心理。因此要做好患者的思想工作，根據(jù)患者年齡、性別、職業(yè)的不同實施個體化的心理護理，熱情和主動與患者交談，講清B超引導(dǎo)腫瘤射頻消融的原理、基本方法及步驟、安全性、優(yōu)越性、療效、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)情況及注意事項［2］。列舉成功病例，減輕患者的恐懼心理，詳細解答患者提出的有關(guān)問題，使患者充分認識到射頻消融的優(yōu)越性，增強治療的信心和勇氣，使其以最佳的心理狀態(tài)配合治療與護理。

3.1.2 體位及呼吸配合訓(xùn)練 體位和呼吸配合是手術(shù)成功的重要因素?；颊咭话悴捎醚雠P位，右側(cè)手上舉抱頭，左側(cè)手自然下垂放在身體左側(cè)，根據(jù)病灶的位置有時也采取左側(cè)臥位或?qū)⒂覀?cè)胸腹部墊高。一般要求患者在平靜呼吸狀態(tài)下屏氣，以保證每次呼吸幅度基本一致。術(shù)前向患者反復(fù)示教術(shù)中的體位及呼吸配合，確保治療過程更加順暢。治療過程一般采用局部麻醉，并給予一定的鎮(zhèn)靜和止痛處理，因此患者術(shù)中一般處于清醒狀態(tài)，指導(dǎo)其及時準確地說出自己的感受和體驗，以便及時有效地采取相應(yīng)的治療和護理措施。

3.1.3 術(shù)前準備 ①術(shù)前準備:患者術(shù)前常規(guī)行心電圖、超聲心動圖、胸片、血、尿、便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血型等檢查，確保符合消融治療手術(shù)適應(yīng)證。②患者準備:術(shù)前1 d手術(shù)區(qū)域備皮，清潔穿刺部位皮膚，保持治療區(qū)域清潔干燥。教會患者床上使用便器，以適應(yīng)絕對臥床的需要。囑患者術(shù)前4 h禁食、水，進入手術(shù)室前排空膀胱，核實手術(shù)知情同意書簽署情況。

3.2 術(shù)中護理

3.2.1 粘貼分散電極 采用單極射頻電極針進行治療時，須妥善粘貼分散電極(回路電極板)，一般對稱貼于患者雙側(cè)大腿外側(cè)肌肉發(fā)達部位，確保粘貼完整、牢固，以避免皮膚灼傷，并囑患者如分散電極粘貼局部疼痛要及時告知醫(yī)護人員［3］。

3.2.2 給予鎮(zhèn)靜、止痛藥 遵醫(yī)囑于術(shù)前給予鎮(zhèn)靜及止痛藥，術(shù)中患者如出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，可遵醫(yī)囑及時追加。

3.2.3 全程監(jiān)護 予患者吸氧和心電監(jiān)護，密切監(jiān)視心電圖的變化，觀察患者的神志、心率、心律、血壓、血氧、呼吸變化。遵醫(yī)囑根據(jù)患者的治療反應(yīng)調(diào)整功率、溫度、能量的設(shè)定，并準確記錄射頻消融治療條件。囑患者嚴格保持規(guī)定體位，以確保穿刺準確及治療安全;詢問患者的治療感受，安慰、鼓勵患者。適時為患者擦汗、局部按摩緩解疼痛以幫助患者配合手術(shù)，完成治療。患者如出現(xiàn)惡心、嘔吐應(yīng)立即協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，及時清除嘔吐物，防止誤吸及窒息，并遵醫(yī)囑給予止吐藥。術(shù)畢手術(shù)局部無菌敷料覆蓋，腹帶加壓包扎24 h［4］。

3.2.4 并發(fā)癥的處理 ①心率減慢:為術(shù)中最常見的并發(fā)癥，一般認為可能與疼痛導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮或膽心反射有關(guān)。術(shù)中應(yīng)嚴密觀察患者的生命體征變化，特別是心率變化，注意患者反應(yīng)。一般心率降至60次/min以下時應(yīng)提醒醫(yī)生，遵醫(yī)囑停止治療，給予阿托品靜脈推注并應(yīng)用止痛藥，同時可加大吸氧流量，適當加快輸液速度，待心率恢復(fù)正常后再繼續(xù)治療。②皮膚灼傷:常見于皮膚分散電極粘貼處，多由患者術(shù)中出汗，分散電極粘貼松動所致;也可見于皮膚穿刺點附近，原因為引導(dǎo)針與射頻電極針活性端接觸，導(dǎo)致引導(dǎo)針穿刺點周圍皮膚灼傷。因此術(shù)中應(yīng)注意觀察患者皮膚穿刺點局部皮膚變化，及時提醒醫(yī)生將引導(dǎo)針適時回撤。患者如出現(xiàn)灼熱和疼痛感應(yīng)要及時查看和處理，可采用冷生理鹽水局部降溫。射頻針與皮膚接觸部位也可用濕紗布保護。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 支持護理 囑患者術(shù)后禁食6h，臥床休息，保持穿刺部位敷料干燥，密切觀察生命體征變化。因射頻治療中的高溫作業(yè)，患者往往出汗較多，有明顯疲乏感，因此術(shù)后應(yīng)加強基礎(chǔ)護理，注意保暖，勤換棉質(zhì)衣服，適量補液并進行飲食指導(dǎo)，鼓勵患者多飲水，進高熱量、高維生素、易消化的營養(yǎng)飲食，以減輕肝臟負擔，提高機體抵抗力［6］。

3.3.2 疼痛的護理 疼痛是由于治療后腫瘤組織壞死、肝組織炎性水腫和肝被膜張力增加所致［6］。一般持續(xù)3～5d，主要表現(xiàn)為脹痛，其程度與腫瘤大小、位置深淺、治療持續(xù)時間及患者的耐受程度等因素有關(guān)［7］。護士應(yīng)嚴密觀察患者術(shù)后腹部情況，觀察腹部穿刺點滲液、腹部隆起和急腹癥癥狀以防出血和其他并發(fā)癥。協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)患者學(xué)會放松技巧，分散注意力，緩解疼痛。本組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的疼痛，其中32例(53.3%)穿刺點及右上腹輕度脹痛不適，能忍受，1～2d后脹痛消失;22例(36.7%)明顯脹痛，疼痛難忍，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥后緩解;6例(10%)患者術(shù)中及術(shù)后無疼痛不適，術(shù)后3d出院。

3.3.3 發(fā)熱的護理 射頻消融治療是使腫瘤細胞發(fā)生凝固性壞死，而壞死組織是內(nèi)源性致熱物質(zhì)，吸收后可使患者體溫上升，故術(shù)后發(fā)熱常見［8］，體溫多在37.5℃～38.5℃。術(shù)后應(yīng)每4h測體溫1次，連續(xù)3d。注意安慰體溫在38℃左右的患者，告之發(fā)熱的原因，囑其多飲水或溫水擦浴。若體溫＞38.5℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫處理。若體溫＞39℃，物理降溫或藥物降溫無效，且持續(xù)時間＞2d，應(yīng)復(fù)查血常規(guī)和B超，注意有無肝膿腫等嚴重并發(fā)癥。本組患者術(shù)后均有不同程度發(fā)熱，35例(58.3%)患者體溫為37.5℃～38℃，持續(xù)3～5d自行消退;25例(41.7%)患者體溫超過38.5℃，給予物理降溫及退熱藥后降至正常。

3.3.4 血紅蛋白尿的護理 射頻消融治療因高溫使癌細胞壞死，流經(jīng)腫瘤部位血液中的大量紅細胞破壞，大量蛋白分解，其產(chǎn)物血紅蛋白被吸收入血可產(chǎn)生血紅蛋白尿。為防止血紅蛋白堵塞腎血管，術(shù)后要密切觀察尿量、顏色及性質(zhì)，維持尿量不少于1ml·kg－1·min－1。尿少時鼓勵患者多飲水，遵醫(yī)囑補液及使用利尿劑，保持24h尿量在2000mL以上。出現(xiàn)血紅蛋白尿時，為防止腎小管被堵塞，遵醫(yī)囑應(yīng)用堿性藥物如碳酸氫鈉，以堿化尿液;同時增加液體量或在補足液體情況下應(yīng)用利尿劑增加尿量，減少對腎小管的損傷，保護腎功能。本組患者術(shù)后有4例(6.7%)出現(xiàn)血紅蛋白尿，經(jīng)補液、堿化尿液及應(yīng)用利尿劑等處理，術(shù)后2～3d尿液轉(zhuǎn)清，尿常規(guī)恢復(fù)正常。

3.3.5 肝功能損害的護理 經(jīng)射頻消融治療后壞死腫瘤組織的吸收加重了肝臟組織的負擔，可引起不同程度的肝功能損害［7］，多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高及黃疸指數(shù)升高，嚴重者可出現(xiàn)腹水或肝昏迷。故重視肝功能損害的防治及護理至關(guān)重要。①對原有肝功能異常者，術(shù)后予以吸氧1～2 d，以減少肝細胞的損傷，促進肝細胞的修復(fù);②術(shù)后3 d內(nèi)宜臥床休息，鼓勵患者多食高熱量、高維生素、易消化食物;③注意詢問患者有無腹脹，觀察下肢有無水腫情況并準確記錄24 h尿量;④對腹水患者定期測量腹圍，密切觀察腹水的消長情況;⑤觀察患者皮膚、鞏膜有無黃疸，定期進行肝功能及電解質(zhì)的檢測;⑥遵醫(yī)囑應(yīng)用保肝藥物;⑦保持大便通暢，避免便秘，以免血氨增加。本組患者術(shù)后5 d內(nèi)有6例(10%)出現(xiàn)皮膚鞏膜黃疸，檢查肝功能發(fā)現(xiàn)膽紅素升高，經(jīng)臥床休息、吸氧、加強營養(yǎng)及保肝治療后，患者黃疸逐漸消退。

射頻消融治療具有定位準確、安全有效、操作方便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，改善了患者的生存質(zhì)量，所以被越來越多的患者所接受［6］。嚴密觀察患者治療前心理變化及具體病情，對術(shù)中、術(shù)后患者的各項生命體征及可能發(fā)生的并發(fā)癥進行預(yù)防性護理干預(yù)和對癥處理，是保證射頻消融治療成功的關(guān)鍵。

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