林 飛 潘靈輝 阮 林 錢 衛(wèi) 梁 銳

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，南寧市 530021)

臨床麻醉學(xué)是一門應(yīng)用性和實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，它要求麻醉醫(yī)師對內(nèi)、外、急救等各個(gè)學(xué)科知識都要熟練掌握;要求麻醉醫(yī)師不僅具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，而且須掌握過硬的臨床技能。氣管插管是急救、心肺復(fù)蘇中一個(gè)保證有效通氣的常用的急救方法，要求每一個(gè)醫(yī)學(xué)生都須掌握，以適應(yīng)處理突發(fā)緊急醫(yī)療狀況的需要;而對于臨床麻醉學(xué)來說，氣管插管是實(shí)施全身麻醉的必需操作，每一個(gè)麻醉專業(yè)醫(yī)學(xué)生都必須熟練掌握且每天都要面臨的一項(xiàng)臨床基本技能。氣管內(nèi)插管技術(shù)是臨床教學(xué)中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是臨床麻醉學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

1 傳統(tǒng)教學(xué)方法中存在的問題

隨著醫(yī)學(xué)院校的擴(kuò)招，本科及研究生教育的發(fā)展，麻醉醫(yī)學(xué)的本科生和研究生逐年增加。目前我校每年都有30余人的麻醉專業(yè)本科生及10余人的麻醉專業(yè)研究生進(jìn)入臨床，每年的見習(xí)和實(shí)習(xí)同學(xué)的數(shù)量都不斷增加。同時(shí)，麻醉教研室承擔(dān)著臨床醫(yī)學(xué)本科生《外科總論》的見習(xí)教學(xué)任務(wù)。在臨床學(xué)習(xí)中，同學(xué)們都希望能夠盡快掌握氣管插管的技術(shù)。氣管插管首先要求學(xué)生能夠辨認(rèn)口腔和咽喉的解剖結(jié)構(gòu)。傳統(tǒng)的氣管插管技術(shù)帶教過程是:經(jīng)過理論的講授和教學(xué)后，在臨床見習(xí)前，利用山羊作為動物模型，讓同學(xué)們實(shí)體感受口腔咽喉的解剖結(jié)構(gòu)，并在動物模型上進(jìn)行操作體會;進(jìn)入臨床見習(xí)后，在麻醉老師的帶教下進(jìn)入手術(shù)室，在全身麻醉的快誘導(dǎo)氣管插管時(shí)，采用傳統(tǒng)的喉鏡，暴露口腔、提起會厭，暴露聲門，然后讓同學(xué)們通過口腔的狹窄視野快速地輪流看。由于氣道的狹小視野，在帶教過程中，學(xué)生往往不容易看見插管過程中的解剖結(jié)構(gòu);而且為避免長時(shí)間的聲門暴露導(dǎo)致患者低氧，必須限制同學(xué)的觀看時(shí)間，通常每次只能有2～3位學(xué)生觀看，多數(shù)同學(xué)沒有看清楚就完成插管了，這給同學(xué)們的學(xué)習(xí)帶來很大限制。教師只能結(jié)合臨床操作把課堂上講過的內(nèi)容重復(fù)一遍，這種傳統(tǒng)教學(xué)模式機(jī)械、刻板、局限，不利于調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性，限制了臨床實(shí)踐能力的發(fā)展［1］。

而且，現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系日趨緊張［2］，臨床上為避免患者出現(xiàn)不必要的并發(fā)癥，老師往往在指導(dǎo)臨床實(shí)習(xí)生時(shí)親自動手，對學(xué)生進(jìn)行實(shí)際氣管插管的操作有很大顧慮，因?yàn)槭褂脗鹘y(tǒng)的喉鏡，視野非常有限，學(xué)生在操作時(shí)，老師看不到喉鏡在口腔中的位置，不能實(shí)時(shí)的掌握學(xué)生是否暴露位置正確，往往造成插管失敗，插管入食管或者梨狀窩，損傷聲帶、聲嘶、咽喉腫痛、牙齒脫落甚至環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位、喉痙攣、支氣管痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥［3］。同時(shí)，學(xué)生因?yàn)榧夹g(shù)的不熟練、解剖位置的不清晰、老師的催促和壓力，往往顯得緊張和猶豫，影響了插管技術(shù)的學(xué)習(xí)。這些都對學(xué)生們快速掌握氣管內(nèi)插管這門技術(shù)造成了一定的困難。

2 可視喉鏡應(yīng)用于教學(xué)的優(yōu)勢和體會

隨著可視化技術(shù)和設(shè)備的不斷創(chuàng)新和發(fā)展，在醫(yī)學(xué)上越來越多的得到應(yīng)用［4］。將可視化技術(shù)與醫(yī)學(xué)圖像技術(shù)相結(jié)合的三維醫(yī)學(xué)圖像可直接地顯示出人體組織內(nèi)在的空間關(guān)系和物理屬性，并具有逼真的視覺效果，目前已經(jīng)應(yīng)用于診斷放射學(xué)、腫瘤學(xué)和外科學(xué)等學(xué)科中［5］?？梢暬夹g(shù)輔助的氣管內(nèi)插管技術(shù)在國外已經(jīng)逐漸成熟，不僅能解決困難氣管的插管問題，而且已經(jīng)有逐步取代傳統(tǒng)的氣管插管方法的趨勢，已漸在日常的全身麻醉的氣管插管中常規(guī)使用。在我國的一些發(fā)達(dá)省份，此項(xiàng)技術(shù)也已在臨床中應(yīng)用，并取得良好的效果，對一些困難氣道的處理起到了挽救生命、減少并發(fā)癥、增加插管成功率等作用。因此，在學(xué)生的教學(xué)過程中，讓學(xué)生掌握先進(jìn)的臨床技術(shù)，也是我們在教學(xué)中與時(shí)俱進(jìn)、不斷更新的體現(xiàn)。

可視化技術(shù)尤其適用于醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)單位。醫(yī)學(xué)教學(xué)的主要目的是使學(xué)生獲得廣泛的臨床知識經(jīng)驗(yàn)，在整個(gè)學(xué)習(xí)過程中，可視化圖像使醫(yī)學(xué)教學(xué)過程更加生動，更加吸引學(xué)生的注意力，學(xué)生對解剖位置的理解和感覺更加形象，對教學(xué)過程記憶更加深刻，提高了教學(xué)的效果和學(xué)生學(xué)習(xí)的效率［6］。

為了緊跟醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步的步伐，我們科室也逐漸進(jìn)行了新設(shè)備的引進(jìn)和更新，新進(jìn)了一批氣管插管的可視化設(shè)備，比如可視化視頻喉鏡，臨床上的主要目的是應(yīng)用于困難氣管插管［7］。通過我們在臨床中的摸索，我們發(fā)現(xiàn)他和傳統(tǒng)的氣管插管技術(shù)還是有所區(qū)別，操作過程中看到的不是實(shí)物，而是攝像頭產(chǎn)生的視頻圖像，因此，需要通過圖像去感覺實(shí)際的解剖并配合正確的操作步驟。我們在臨床使用中發(fā)現(xiàn)他在教學(xué)中能發(fā)揮很好的作用。實(shí)習(xí)和見習(xí)的同學(xué)都可以通過視頻圖像看到老師操作的每一個(gè)步驟的詳細(xì)過程，并且能清楚地看到相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)。因此，我們在可視化喉鏡的臨床應(yīng)用時(shí)，也用他來配合氣管插管技術(shù)課程的帶教過程，獲得師生們的歡迎和好評。

可視化視頻喉鏡較傳統(tǒng)喉鏡在教學(xué)應(yīng)用中體現(xiàn)出的優(yōu)勢如下:①可視化視頻喉鏡在喉鏡片前端配置了喉鏡的攝像頭，相比于傳統(tǒng)的喉鏡視野更加靠近聲門，因此可以獲得滿意的口腔內(nèi)咽喉部位的顯示圖像，通過圖像演示喉部顯露分級，示教學(xué)生評估氣管插管的難易度。②可視化視頻喉鏡通過視頻傳輸系統(tǒng)將圖像實(shí)時(shí)傳送到外置的7英寸液晶顯示器上，所有學(xué)生都可以同時(shí)觀看。老師可以在屏幕上示教各個(gè)解剖結(jié)構(gòu)，而且學(xué)生能夠動態(tài)的清晰的觀察到整個(gè)插管的全過程，加深了記憶。③在學(xué)生臨床麻醉實(shí)習(xí)過程中，能通過外置顯示屏實(shí)時(shí)觀察到學(xué)生的每一步操作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤并糾正，使操作的學(xué)生清楚明白地掌握整個(gè)插管過程，也把一些常見錯(cuò)誤通過屏幕示范給其他見習(xí)的同學(xué)，以避免這些錯(cuò)誤的再次發(fā)生，也可避免患者不必要的損傷，讓麻醉老師安心放心地麻醉帶教。④使用視頻喉鏡本身較傳統(tǒng)喉鏡更有利于聲門的暴露，可減少氣管插管過程的時(shí)間，讓學(xué)生操作時(shí)減少緊張情緒，提高插管的成功率，同時(shí)也可以減少患者的損傷，在臨床和教學(xué)中都受到師生的歡迎。

通過一段時(shí)間的可視喉鏡在氣管內(nèi)插管教學(xué)中的應(yīng)用，以及帶教老師和學(xué)生們的交流反饋，我們積累了一些實(shí)際經(jīng)驗(yàn):首先，在學(xué)生見習(xí)期間的帶教過程中，就使用可視喉鏡，讓學(xué)生身臨其境地體會氣管插管整個(gè)過程，在面對幾十個(gè)見習(xí)同學(xué)時(shí)，將原先只能一個(gè)人觀察到的解剖結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)在顯示屏上，帶教老師邊操作邊講解，并將插管過程以及一些常犯的錯(cuò)誤錄像制作成多媒體課件反復(fù)播放，使同學(xué)們在未真正進(jìn)入臨床前，即親身感受氣管插管的正確操作，可大大提高氣管插管技術(shù)的學(xué)習(xí)效果。其次，在學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)期間，開始首先使用可視喉鏡進(jìn)行氣管插管技術(shù)的學(xué)習(xí)，然后再逐漸過渡到使用普通喉鏡進(jìn)行操作學(xué)習(xí)，這樣做的好處是讓學(xué)生在學(xué)習(xí)氣管插管的開始階段，避免緊張和慌亂情緒，在老師的指引下，一步步的逐漸暴露出解剖位置，對咽喉的解剖有更加清晰的認(rèn)識，提高了插管的成功率，增加了學(xué)生們操作的信心。第三，使用可視喉鏡有利于帶教老師更好地進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)，通過視頻可以嚴(yán)密控制學(xué)生的每一個(gè)步驟，并及時(shí)糾正錯(cuò)誤，減少了患者并發(fā)癥的發(fā)生，使帶教老師在教學(xué)過程中更加有的放矢，更加安心放心。第四，實(shí)習(xí)同學(xué)在熟練掌握可視喉鏡后，再學(xué)習(xí)普通喉鏡時(shí)就能夠沉著冷靜，對解剖位置也更加清晰，操作步驟也更加熟練，氣管插管的成功率也顯著提高。

3 可視喉鏡在教學(xué)中的不足和局限

雖然可視喉鏡在氣管插管技術(shù)的教學(xué)中具有很多優(yōu)勢，但是，目前仍然有一些問題和需改進(jìn)的地方。

首先，可視化視頻喉鏡進(jìn)入我科時(shí)間尚短，雖然有部分老師掌握較好，但是仍然有部分老師對此項(xiàng)技術(shù)掌握欠佳，需要一定的時(shí)間和實(shí)際操作體會才能逐步掌握好此項(xiàng)技術(shù)。而且，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)實(shí)力限制，我科現(xiàn)有的可視化設(shè)備仍有限，不能廣泛的使用此技術(shù)，臨床中仍然以使用傳統(tǒng)的插管設(shè)備為主。因此，在老師不能嫻熟掌握此項(xiàng)技術(shù)時(shí)，帶教的效果就會大打折扣。但是，相信經(jīng)過一段時(shí)間的師資培訓(xùn)，送老師去參加相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)班和在臨床一段時(shí)間的應(yīng)用總結(jié)后，我科帶教老師都會很快熟練掌握此項(xiàng)技術(shù)，并很好地進(jìn)行帶教示范。其次，可視化視頻插管與傳統(tǒng)方法的氣管插管在操作過程和手法上仍有一些區(qū)別，學(xué)生們在學(xué)習(xí)和熟練可視化插管技術(shù)之后，仍然需要經(jīng)過一定次數(shù)的實(shí)踐才能掌握傳統(tǒng)方法的氣管插管，因?yàn)轭A(yù)計(jì)相對長的一段時(shí)間內(nèi)基層的廣大醫(yī)院仍然是以傳統(tǒng)方法的氣管插管技術(shù)為主，因此，學(xué)生們除了掌握可視化視頻插管技術(shù)外，仍然必須掌握傳統(tǒng)咽喉鏡的插管技術(shù)。但是從帶教中觀察到，先通過可視化視頻插管技術(shù)培訓(xùn)的同學(xué)，在學(xué)習(xí)傳統(tǒng)咽喉鏡插管技術(shù)時(shí)明顯更快、更準(zhǔn)，插管成功率明顯更高。

隨著可視化設(shè)備的普及，可視化技術(shù)已經(jīng)逐漸在醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)中得到應(yīng)用，并取得了良好的效果。我們將可視喉鏡應(yīng)用到臨床麻醉的帶教過程中，對氣管內(nèi)插管技術(shù)的學(xué)習(xí)起到了很好的效果。因此，我們認(rèn)為可視喉鏡和其他的可視化設(shè)備將越來越多的應(yīng)用于臨床教學(xué)，通過不斷積累經(jīng)驗(yàn)，可視化技術(shù)在提高教學(xué)質(zhì)量方面將發(fā)揮更大的作用。

［1］李毓琴，張明華.醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)面臨的問題與思考［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，2(2):100－101.

［2］李 琦，馬維紅，彭凌湘.臨床見習(xí)教學(xué)中各參與方權(quán)益保護(hù)的探討［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2010，32(9):1136－1138.

［3］姚尚龍.現(xiàn)代麻醉學(xué)進(jìn)展［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，30(2):77－78.

［4］丁希吉吉，王祥瑞.Glide Scope(R)視頻喉鏡在麻醉氣管插管中的應(yīng)用［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2007，27(2):206－207.

［5］黃 飛，盧榜裕.微創(chuàng)外科－外科學(xué)臨床教學(xué)的新領(lǐng)域［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3(2):167－169.

［6］房潔渝，李 強(qiáng)，郭雋英.Glide Scope視頻喉鏡在麻醉見習(xí)教學(xué)中的作用［J］.醫(yī)學(xué)信息，2010，23(10):3928－2929.

［7］Cooper RM，Pacey JA，Bishop MJ.Early clinical experience with a new video laryngoscope(Glide Scope)in 728 patients［J］.Canadian Journal of Anesthesia，2005，52(2):191－198.