李松年 徐育智

(柳州醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西柳州市 545002)

高血壓腦室出血鑄型是發(fā)病急驟、病情兇險的特殊高血壓腦出血類型。隨著外科手術引流的干預，防治了急性腦積水、顱內(nèi)高壓，甚至腦疝的發(fā)生，降低了死亡率，但如果腦室內(nèi)的積血引流不夠及時、有效，將致使腦室系統(tǒng)臨近腦深部及中線重要結(jié)構(gòu)受壓損害，死亡率仍高達60%～90%［1］，預后較差。我院2006年4月至2011年3月共收治高血壓腦室出血鑄型患者51例，采用側(cè)腦室多靶點及腰大池穿刺引流，并輔以尿激酶腦室內(nèi)注入灌洗治療，療效好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共51例，其中男33例，女18例，年齡34～81歲，平均56.3歲，發(fā)病至入院時間0.5～10h，平均2.7 h，既往均無糖尿病及慢性腎功能不全病史。

1.2 臨床及頭顱CT表現(xiàn) 臨床癥狀表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐伴意識障礙，體征為偏癱或失語，腦膜刺激征陽性;GCS評分3～5分10例，6～8分36例，9～12分5例。頭顱CT平掃所示:一側(cè)基底節(jié)區(qū)或丘腦或腦葉出血并破入雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室及第四腦室鑄型43例，原發(fā)全腦室系統(tǒng)出血鑄型8例，存在不同程度的梗阻性腦積水。

1.3 治療方法 所有患者入院后即進行雙側(cè)側(cè)腦室額角及一側(cè)側(cè)腦室枕角穿刺，對血腫部分抽吸、置管低位引流8 h后即予腦室內(nèi)注入尿激酶1～2萬單位/次，以3～5 mL生理鹽水溶解稀釋注入，6～8 h1次，2～3次/d，以促進血腫溶解引流;48 h后復查頭顱CT見腦室系統(tǒng)積血大部分引流，再行腰大池穿刺引流，注意控制引流，腦室及腰大池引流量控制在250～350ml/d，3～4 d后復查頭顱CT見腦室系統(tǒng)積血已基本引流，予拔除所有腦室引流管，僅保留腰大池引流管持續(xù)引流，引流量控制在150～250ml/d，5～10d(平均6.7 d)后見腦脊液轉(zhuǎn)呈淺淡黃色，予拔除腰大池引流管，引流管皮膚出口予縫合并加壓包扎。

1.4 結(jié)果 51例患者經(jīng)治療后良好6例，輕殘21例，中殘14例，重殘6例，死亡4例;合并顱內(nèi)感染5例，繼發(fā)性腦積水4例。

2 討 論

高血壓腦室出血鑄型是高血壓腦出血的一類特殊的急危重癥，病情兇險，預后差，無論是傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療，還是單純的腦室引流治療，其病死率仍可高達60%～90%［1］，原因與積血導致腦脊液循環(huán)障礙，急性梗阻性腦積水發(fā)生，顱內(nèi)壓急劇增高，腦疝形成，以及血腫直接壓迫臨近腦深部及中線重要結(jié)構(gòu)，如下丘腦和腦干，致使他們的功能衰竭有關［2］。由于血腫溶解吸收的自然病程需要3周左右，內(nèi)科保守治療不可能有效解除早期發(fā)生的急性梗阻性腦積水，因而導致顱內(nèi)壓急劇增高，腦疝形成，而單純的側(cè)腦室引流雖對防治急性梗阻性腦積水有效果，但血腫引流時間長，腦深部及中線重要結(jié)構(gòu)，如下丘腦和腦干長時間受壓，導致其功能衰竭，結(jié)果預后都比較差。

近幾年來，我們采用側(cè)腦室多靶點及腰大池穿刺引流，并輔以尿激酶腦室內(nèi)注入灌洗治療高血壓腦室出血鑄型51例，結(jié)果表明該方法可以有效加快血腫的引流清除及廓清腦脊液，縮短置管引流的時間，防治急性梗阻性腦積水和顱內(nèi)高壓，減輕腦深部重要結(jié)構(gòu)的繼發(fā)性損害，減少顱內(nèi)感染和繼發(fā)性腦積水的發(fā)生，降低病死率和重殘率的發(fā)生，改善了預后。體會是:①通過雙側(cè)側(cè)腦室額角及一側(cè)側(cè)腦室枕角多靶點的側(cè)腦室穿刺引流，提高了避免采用單一一側(cè)側(cè)腦室額角穿刺引流時因血腫碎塊堵塞引流管導致引流不暢發(fā)生的可能性。本組患者始終保持至少一條側(cè)腦室引流管通暢，有效解除了急性梗阻性腦積水，避免了顱內(nèi)壓急劇增高和腦疝的發(fā)生，為進一步救治爭取了時機。②由于腦室系統(tǒng)從側(cè)腦室到第四腦室呈自上而下的階梯狀分布，以及血腫的重力關系，雙側(cè)側(cè)腦室額角穿刺引流難以盡早盡快引流側(cè)腦室枕角、第三及第四腦室的積血，增加側(cè)腦室枕角的穿刺引流，可以更有效地解決了這一問題，縮短了腦深部及中線重要結(jié)構(gòu)，如下丘腦和腦干的受壓時間，減輕了他們的缺血繼發(fā)性腦性損害，功能得到了更好的保護。③尿激酶側(cè)腦室內(nèi)注入灌洗，可促進腦室內(nèi)血腫的溶解，加快血腫的引流，還可防止引流管因血塊堵塞而致的引流管梗阻，從而達到更有效的血腫引流。④如果腦室系統(tǒng)積血不能盡早有效的排除就輔以腰大池穿刺引流，將增加誘發(fā)小腦幕裂孔下疝的幾率，以及腰大池引流管梗阻致引流不暢的發(fā)生。因此，上述措施為腰大池穿刺置管持續(xù)引流能盡早、安全和有效進行，以及側(cè)腦室置管得以盡早拔除提供了條件，降低了顱內(nèi)感染的發(fā)生。⑤通過腰大池穿刺置管持續(xù)引流血性腦脊液，使腦脊液得到更快的置換、廓清，使因血性腦脊液刺激產(chǎn)生的腦血管痙攣而導致的繼發(fā)性腦缺血和腦損害得到減輕［3，4］，也可更好預防中腦導水管、第四腦室側(cè)孔和上矢狀竇旁蛛網(wǎng)膜顆粒因血腫及其機化產(chǎn)物堵塞所致的繼發(fā)性腦積水［5，6］，本組繼發(fā)性腦積水4例，僅占7.8%。⑥注意保持引流管通暢及適當控制引流。除了通過側(cè)腦室內(nèi)注入尿激酶灌洗，促進血腫溶解引流，防止引流管梗阻外，日常治療護理過程中還應避免顱外的引流裝置扯脫或打折而造成的引流障礙。在腦室內(nèi)血腫已大部分引流，以及保證引流通暢的基礎上，通過調(diào)整引流管的高度或閥門控制腦室及腰大池的引流速度，一般在150～350ml/d，以防止因顱內(nèi)壓梯度差過大而導致腦疝、再出血或顱內(nèi)積氣的發(fā)生。⑦強調(diào)無菌操作，并盡早拔除引流管，防止顱內(nèi)感染的發(fā)生［7］。無論是在引流穿刺手術過程中，還是在術后傷口換藥及留取腦脊液檢查過程中，均應保持無菌操作，杜絕醫(yī)源性感染的發(fā)生。在血腫及血性腦脊液得到很好的引流后，應盡早拔除引流管，可降低顱內(nèi)感染的發(fā)生，本組患者的引流置管時間為5～10d，平均6.7d，只有5例在7d以上，發(fā)生顱內(nèi)感染者占9.8%。

綜上所述，采用側(cè)腦室多靶點及腰大池穿刺引流，并輔以尿激酶腦室內(nèi)注入灌洗治療高血壓腦室出血鑄型的目的，就是為了更加有效地加快血腫的引流清除及廓清腦脊液，縮短置管引流的時間，從而防治急性梗阻性腦積水和顱內(nèi)高壓，減輕腦深部重要結(jié)構(gòu)的繼發(fā)性損害，降低顱內(nèi)感染和繼發(fā)性腦積水的發(fā)生，改善預后。

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