滕居贊 顏松鶴 苗增欣 蘇 波

(1廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，南寧市 530011;2廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧市 530001)

成人股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis of the femoral head，ANFH)是目前骨科領(lǐng)域中最常見的難治性疾病之一，如早期得不到及時(shí)有效的治療，最終股骨頭不可避免地發(fā)生塌陷，導(dǎo)致髖部持久疼痛，關(guān)節(jié)功能受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量而不得不進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換以緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能。近年來臨床醫(yī)師耗費(fèi)了大量精力尋找在股骨頭缺血性壞死早期有效的治療方法以延緩、甚至逆轉(zhuǎn)壞死的進(jìn)展，保留患者股骨頭，提高患者生活質(zhì)量。微創(chuàng)的保髖治療手術(shù)操作安全，創(chuàng)傷小，能顯著改善疼痛，延緩塌陷時(shí)間，效果令患者滿意，引起了廣大的學(xué)者關(guān)注，有著巨大的發(fā)展前景。本文就成人ANFH的保髖微創(chuàng)治療進(jìn)展作一綜述。

1 髓芯鉆孔減壓術(shù)

髓芯鉆孔減壓術(shù)由Ficat等［1］于1962年提出，適用于髖部疼痛，X線片顯示關(guān)節(jié)間隙和股骨頭形態(tài)結(jié)構(gòu)基本正常的Ficat分期屬Ⅰ～Ⅱ期的早期股骨頭缺血性壞死患者，采用粗鉆頭(8～10mm)進(jìn)行髓內(nèi)鉆孔減壓。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)成功率為33%～95%［2］，大多數(shù)患者的疼痛癥狀能夠得到明顯減輕。該手術(shù)能夠降低股骨頭內(nèi)局部壓力，為新生血管長入提供空間，刺激促進(jìn)股骨頭的修復(fù)。但是由于使用粗鉆頭對正常骨質(zhì)造成破壞，引起骨折、股骨頭塌陷等并發(fā)癥，近年來大多改良為小直徑克氏針進(jìn)行多孔道鉆孔減壓。Song等［3］使用此法進(jìn)行髓芯減壓163髖，平均隨訪87個(gè)月，F(xiàn)icatⅠ期的成功率為79%，F(xiàn)icatⅡ期為77%，療效肯定。楊靜等［4］報(bào)道85髖經(jīng)小孔徑多通道髓芯鉆孔減壓治療，術(shù)后Harris評分明顯提高，認(rèn)為小孔徑多通道髓芯鉆孔減壓技術(shù)適用于治療早中期輕中度的股骨頭缺血性壞死，手術(shù)效果良好，對股骨頭、頸骨結(jié)構(gòu)影響小，創(chuàng)傷不大，且在多通道刺激下，針道周圍血管形成增多，加速新骨的生成，增強(qiáng)對壞死骨的爬行替代，有利于清除壞死病灶。羅遠(yuǎn)健等［5］對28例FicatI期、Ⅱ期股骨頭缺血性壞死采用髓芯減壓治療，術(shù)后患者疼痛癥狀消失，行走正常，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常或接近正常。王大偉等［6］比較經(jīng)皮微創(chuàng)髓芯減壓配合中藥(A組)與單純中藥(B組)治療早期股骨頭缺血性壞死的療效，對治療前后Harris評分及影像學(xué)檢查有無股骨頭塌陷進(jìn)行評估比較，結(jié)果優(yōu)良率A組80%，B組45%，股骨頭塌陷率A組11.5%，B組34.6%，A組療效比B組明顯優(yōu)良，股骨頭塌陷率更低。

2 髖關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用治療

應(yīng)用髖關(guān)節(jié)鏡，可以觀察股骨頭關(guān)節(jié)表面的損傷情況，不僅可以了解股骨頭關(guān)節(jié)軟骨是否有斷裂、塌陷，還可以對股骨頭缺血壞死的程度及面積進(jìn)行精確判斷，從而選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，且可根據(jù)鏡下所見作清理，針對性強(qiáng)，創(chuàng)傷更小［7］。在髖關(guān)節(jié)鏡下清除炎癥增生的關(guān)節(jié)滑膜，清除關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑、游離體及炎性物質(zhì)，平衡關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，可明顯改善髖關(guān)節(jié)功能，減輕關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀［8，9］。

3 介入治療

介入治療是在C臂機(jī)監(jiān)視下，從對側(cè)股動脈穿刺、插管，將溶栓、抗凝、血管擴(kuò)張藥以及中成藥等直接注入患側(cè)旋股內(nèi)、外側(cè)動脈及閉孔動脈等股骨頭供血動脈，或配合局部壞死區(qū)內(nèi)注射促骨生長劑，以擴(kuò)張股骨頭供區(qū)血管，溶解病變區(qū)血栓，改善股骨頭微循環(huán)，促進(jìn)新骨生長，修復(fù)股骨頭壞死區(qū)的作用。陸建東等［10］采用介入治療50例60髖，通過觀察髖關(guān)節(jié)臨床癥狀、功能、股骨頭壞死區(qū)血管數(shù)目的改變、骨質(zhì)情況等，隨訪5年。結(jié)果表明，經(jīng)介入治療后，患髖的疼痛癥狀明顯緩解或消失達(dá)到96.6%，關(guān)節(jié)活動度改善優(yōu)良率達(dá)91.6%。對比治療前后的血管造影，動脈微血管均有增多、增粗，有效率達(dá)87%。袁牧等［11］采用介入治療ANFH20例，在股骨頭病變區(qū)供血動脈灌注藥物，2次介入治療后發(fā)現(xiàn)股骨頭病變區(qū)血管出現(xiàn)再通，血管數(shù)目增多，血供較前豐富，疼痛癥狀緩解，總有效率達(dá)95%。認(rèn)為介入法的作用直接，是治療ANFH的有效手段，可延遲人工關(guān)節(jié)置換的年齡，適用于各種原因?qū)е碌腁NFH。王向東等［12］采用介入治療50例82髖ANFH，治療后疼痛緩解100%，疼痛消失80%，髖關(guān)節(jié)能自如行走占63%。認(rèn)為此方法操作簡單，創(chuàng)傷小，局部藥物濃度高，臨床癥狀改善明顯，但遠(yuǎn)期療效欠佳。

4 多孔鉭棒植入術(shù)

多孔鉭棒由Zimmer公司生產(chǎn)，它的多孔率為75%～80%，與骨的結(jié)構(gòu)類似，平均孔隙430μm，適合人體骨組織快速長入［13］。Tsao等［14］對多孔鉭棒植入治療早期股骨頭壞死進(jìn)行了大量的臨床研究，效果令人滿意。張勁松等［15］采用經(jīng)大轉(zhuǎn)子下5cm小切口，在C臂透視下通過股骨頸鉆隧道至股骨頭骨壞死區(qū)，將多孔鉭棒經(jīng)隧道置入骨壞死區(qū)直至軟骨下骨約5mm處治療早期股骨頭壞死。按髖關(guān)節(jié)Harris評分評價(jià)手術(shù)效果，術(shù)后優(yōu)良率為90.3%。該手術(shù)既達(dá)到了髓芯減壓緩解髖關(guān)節(jié)疼痛的目的，又為股骨頭提供符合生物力學(xué)要求的支撐，有效地防止股骨頭的塌陷。多孔鉭棒植入微創(chuàng)治療成人早期股骨頭壞死操作簡單、創(chuàng)傷小，有效防止股骨頭塌陷、延緩股骨頭缺血性壞死的發(fā)展，近期效果良好。

5 聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療

5.1 關(guān)節(jié)鏡下髓芯減壓 該手術(shù)方法與單純閉合髓芯減壓術(shù)比較定位準(zhǔn)確，既能清除股骨頭壞死骨，減輕股骨頭內(nèi)壓力，又能處理髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)力，改善髖關(guān)節(jié)功能，延緩股骨頭壞死發(fā)展。單純透視下進(jìn)行髓芯減壓手術(shù)，病灶定位準(zhǔn)確性低，壞死組織清除困難，且易誤將鄰近正常骨組織去除。關(guān)節(jié)鏡可以提高髓心減壓術(shù)的準(zhǔn)確性，在直視下有效定位壞死的部位、范圍，有利于壞死骨的徹底清除，減少鉆頭穿過股骨頭軟骨造成穿孔的危險(xiǎn)。Govaers等［16］對36例ANFH在關(guān)節(jié)鏡的輔助下行髓芯減壓治療，滿意效果，并認(rèn)為髓芯減壓術(shù)不宜在ANFH晚期進(jìn)行。韓震等［17］采用多孔髓芯減壓聯(lián)合髖關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療30髖早期ANFH，平均隨訪32.3個(gè)月，根據(jù)Harris評分及影像學(xué)評定，其臨床成功率達(dá)86.7%。

5.2 髓芯減壓聯(lián)合應(yīng)用骨髓、多能干細(xì)胞移植 近年來，干細(xì)胞工程技術(shù)的興起和發(fā)展為自體骨髓或多能干細(xì)胞移植治療ANFH提供了理論基礎(chǔ)。該方法可應(yīng)用于髓芯減壓術(shù)結(jié)合力學(xué)結(jié)構(gòu)強(qiáng)化術(shù)。Muller等［18］認(rèn)為單純髓芯減壓術(shù)治療效果是有限的，通過臨床和實(shí)驗(yàn)研究證明骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞具有促進(jìn)血管、骨組織再生的作用，可有效提高髓芯減壓術(shù)治療ANFH的效果。Hernigou等［19］對534髖早期的ANFH患者行髓芯減壓術(shù)，術(shù)中將患者自體骨髓植入減壓通道，術(shù)后隨訪8～18年，其中有94髖出現(xiàn)塌陷，需行全髖關(guān)節(jié)置換，其余440髖療效令人滿意，認(rèn)為該手術(shù)適用于ANFH出現(xiàn)塌陷之前。張宏軍等［20］對早期ANFH患者行髓芯減壓后，將患者自體骨髓干細(xì)胞和松質(zhì)骨混合植入減壓通道，經(jīng)18個(gè)月的隨訪，治療后Harris積分升至(81.86±9.75)分，MRI檢查發(fā)現(xiàn)壞死面積由治療前的(31.88±7.59)%降至(13.20±9.56)%，1例發(fā)生塌陷，臨床效果優(yōu)良。

5.3 關(guān)節(jié)鏡下清理+髓芯減壓、病灶死骨刮除植骨術(shù) 關(guān)節(jié)鏡下清理、髓芯減壓、病灶死骨刮除加植骨術(shù)既能處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，又能進(jìn)行鉆孔減壓，還能植入松質(zhì)骨，比任何一種保留髖關(guān)節(jié)的手術(shù)都減少了對股骨頭血液循環(huán)和穩(wěn)定性的影響［21］。關(guān)節(jié)鏡下清理髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)病變，可以有效地降低關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，改善股骨頸表面走行之旋股內(nèi)動脈分支向股骨頭供血狀況。透視下能盡可能多地刮除股骨頭內(nèi)死骨，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下能避免刮透軟骨，與開放式手術(shù)相比，既達(dá)到了減壓作用、同時(shí)又避免了手術(shù)對股骨頭頸部殘存血運(yùn)的進(jìn)一步破壞。本手術(shù)要求術(shù)者心中有立體定位感，細(xì)致操作，刮匙在軟骨下囊變腔內(nèi)有落空感時(shí)，要及時(shí)透視以免刮透關(guān)節(jié)軟骨。對于股骨頭有輕度塌陷者，清除壞死骨質(zhì)后，通過穿孔的隧道，打壓植入松質(zhì)骨，并在髖關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下打壓植骨，避免打穿股骨頭軟骨。

6 結(jié)語

我們認(rèn)為對于早期的股骨頭缺血性壞死(FicatⅠ～Ⅱ期)，在選擇治療方案時(shí)，要求避免加重?fù)p害股骨頭內(nèi)正常血管，促進(jìn)壞死區(qū)血管再生，減輕關(guān)節(jié)腔和股骨頭髓腔內(nèi)壓，要多從避免股骨頭塌陷方面考慮。髓芯減壓、病灶死骨刮除打壓植骨術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)清理以及髓芯減壓術(shù)合并多孔鉭棒植入等微創(chuàng)保髖治療方式已被廣泛接受。綜上所述，在ANFH早期要應(yīng)盡量保護(hù)股骨頭原有血液循環(huán)，采用微創(chuàng)手術(shù)，以促進(jìn)股骨頭壞死組織的修復(fù)和力學(xué)重建，達(dá)到保留自體髖關(guān)節(jié)，避免髖關(guān)節(jié)置換的目的。

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