李建生

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

2013年3 月，美國胃腸病學(xué)院(ACG)發(fā)布了新版GERD 診治指南(Am J Gastroenterol，2013，108(3):308-328)。限于篇幅，僅將該指南的核心內(nèi)容介紹如下。

本指南GERD的定義是:由胃內(nèi)容物反流入食管或以上部位，進(jìn)入口腔(包括咽部)或肺引起的癥狀或并發(fā)癥。GERD可分為非糜爛性反流病(NERD)和糜爛性反流病(ERD)。

應(yīng)用GRADE 系統(tǒng)評價推薦強(qiáng)度和證據(jù)水平。證據(jù)水平分為“高”:未來研究不太可能改變作者對結(jié)果估計的置信度;“中”:未來研究有可能影響作者對結(jié)果估計的置信度;“低”:未來研究預(yù)期會對結(jié)果估計的置信度有重要影響，并有可能改變估計。推薦等級分為“強(qiáng)”:一項干預(yù)期望的結(jié)果顯著優(yōu)于不期望的結(jié)果;“有條件的或酌情(conditional)”:當(dāng)權(quán)衡不確定時。

GERD的診斷

1.可根據(jù)典型的燒心和反流癥狀作出GERD的初步診斷。推薦使用PPI 經(jīng)驗(yàn)性治療(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:中)。

2.懷疑由GERD 引起的非心源性胸痛患者，開始治療前應(yīng)進(jìn)行診斷性評估(推薦等級:酌情;證據(jù)水平:中)。胸痛患者在開始胃腸道檢查之前應(yīng)除外心臟原因(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:低)。

3.鋇餐造影不能用于診斷GERD(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:高)。

4.具有典型GERD 癥狀者無需內(nèi)鏡檢查。存在報警癥狀和篩查并發(fā)癥高?；颊邥r推薦內(nèi)鏡檢查。無Barrett 食管患者未出現(xiàn)新癥狀時無需重復(fù)內(nèi)鏡檢查(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:中)。

5.不推薦僅僅為診斷GERD 而在食管遠(yuǎn)端行常規(guī)活檢(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:中)。

6.食管測壓推薦用于術(shù)前評估，但對診斷GERD 并無作用(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:低)。

7.食管反流監(jiān)測適用于NERD患者考慮內(nèi)鏡或手術(shù)治療前、作為PPI 難治性患者評價的一部分和當(dāng)GERD 診斷有疑問時(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:低)。反流監(jiān)測是評價反流與癥狀相關(guān)性的唯一試驗(yàn)(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:低)。

8.存在短段或長段Barrett 食管時，無需用反流監(jiān)測來診斷GERD(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:中)。

9.不推薦在GERD患者篩查H.pylori。H.pylori 根除治療并不常規(guī)需要作為抗反流治療的一部分(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:低)。

GERD 治療

1.體重超重或近期體重增加的GERD患者推薦減輕體重(推薦等級:酌情;證據(jù)水平:中)。

2.夜間GERD患者推薦抬高床頭和睡前2～3 h 避免進(jìn)餐(推薦等級:酌情;證據(jù)水平:低)。

3.不推薦常規(guī)全面排除可引起反流的食物(包括巧克力、咖啡因、酒精、酸和/或辛辣食物)(推薦等級:酌情;證據(jù)水平:低)。

4.可選8周療程PPI 治療以緩解癥狀和愈合糜爛性食管炎。不同PPI的療效無顯著差異(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:高)。

5.為達(dá)最佳pH 控制，傳統(tǒng)的延遲釋放PPI 應(yīng)于餐前30～60 min 服藥(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:中)。新型PPI 相對進(jìn)餐時間有靈活性(推薦等級:酌情;證據(jù)水平:中)。

6.PPI 治療應(yīng)從每日一次開始，首餐前服藥(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:中)。每日一次治療有部分反應(yīng)患者，對有夜間癥狀、不同作息時間和/或睡眠障礙者，可調(diào)整服藥時間和/或每日2次給藥(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:低)。

7.PPI 無反應(yīng)者應(yīng)進(jìn)一步評估(推薦等級:酌情;證據(jù)水平:低;參見難治性GERD 部分)。

8.對PPI 治療有部分反應(yīng)患者，劑量增加至每日2次或換用不同種類的PPI，可增加癥狀緩解(推薦等級:酌情;證據(jù)水平:低)。

9.PPI 維持治療適用于PPI 停藥后仍持續(xù)有癥狀，以及有包括糜爛性食管炎和Barrett 食管并發(fā)癥者(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:中)。對于需要長期PPI 治療者，應(yīng)采用最低有效劑量，包括按需治療或間歇治療(推薦等級:酌情;證據(jù)水平:低)。

10.只要能緩解燒心，H2RA可用于NERD患者的維持治療(推薦等級:酌情;證據(jù)水平:中)。在有夜間反流客觀證據(jù)的患者，如果需要，在日間PPI 治療的基礎(chǔ)上可于睡前加服H2RA，但在應(yīng)用數(shù)周后可能發(fā)生快速耐受(推薦等級:酌情;證據(jù)水平:低)。

11.未明確診斷的GERD患者，除抑酸治療外，不應(yīng)使用其他藥物，例如促動力藥和/或巴氯芬(推薦等級:酌情;證據(jù)水平:中)。

12.硫糖鋁對非妊娠GERD患者無效(推薦等級:酌情;證據(jù)水平:中)。

13.如果有臨床適應(yīng)證，PPI對于妊娠患者是安全的(推薦等級:酌情;證據(jù)水平:中)。

GERD的外科治療

1.手術(shù)治療是GERD患者長期治療的一種選擇(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:高)。

2.PPI 治療無效者一般不推薦手術(shù)治療(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:高)。

3.無糜爛性食管炎證據(jù)的患者術(shù)前必須進(jìn)行pH 監(jiān)測。所有患者術(shù)前應(yīng)行食管測壓，以除外賁門失弛緩癥或硬皮病樣食管(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:中)。

4.對仔細(xì)篩選的慢性GERD患者，有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生所做的手術(shù)治療與藥物治療同樣有效(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:高)。

5.肥胖患者計劃手術(shù)治療GERD 時，應(yīng)考慮減肥手術(shù)，優(yōu)選胃旁路手術(shù)(推薦等級:酌情;證據(jù)水平:中)。

6.目前內(nèi)鏡治療或經(jīng)口無切口胃底折疊術(shù)不推薦用來替代內(nèi)科或傳統(tǒng)手術(shù)治療(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:中)。

PPI 相關(guān)的潛在風(fēng)險

1.出現(xiàn)副作用時可更換PPI(推薦等級:酌情;證據(jù)水平:低)。

2.已有骨質(zhì)疏松患者仍可繼續(xù)應(yīng)用PPI 治療。擔(dān)心髖部骨折和骨質(zhì)疏松不應(yīng)影響長期使用PPI的決定，除非患者具有髖部骨折的其他危險因素(推薦等級:酌情;證據(jù)水平:中)。

3.PPI 治療可能是難辨梭菌感染的一個危險因子，高危患者應(yīng)慎重使用(推薦等級:中;證據(jù)水平:中)。

4.短期應(yīng)用PPI 增加社區(qū)獲得性肺炎的風(fēng)險。長期應(yīng)用PPI 該風(fēng)險似無增高(推薦等級:酌情;證據(jù)水平:中)。

5.同時應(yīng)用氯吡格雷者PPI 治療無需改變，因其并不增加心血管不良事件的風(fēng)險(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:高)。

GERD 食管外表現(xiàn):哮喘、慢性咳嗽、咽炎

1.GERD可認(rèn)為是哮喘、慢性咳嗽或咽炎的一個潛在共同致病因素。所有這些患者均需仔細(xì)評價非GERD原因(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:中)。

2.反流性咽炎的診斷不應(yīng)僅根據(jù)喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:中)。

3.對于有典型GERD 癥狀的患者，PPI 試驗(yàn)推薦用于治療食管外癥狀(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:低)。

4.上消化道內(nèi)鏡檢查不推薦用于診斷GERD 相關(guān)哮喘、慢性咳嗽或咽炎(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:低)。

5.對于無典型GERD 癥狀者，食管外癥狀患者開始PPI 試驗(yàn)前應(yīng)考慮反流監(jiān)測(推薦等級:酌情;證據(jù)水平:低)。

6.PPI 試驗(yàn)無反應(yīng)者應(yīng)考慮進(jìn)一步診斷檢查，見難治性GERD 部分(推薦等級:酌情;證據(jù)水平:低)。

7.GERD患者食管外癥狀PPI 抑酸治療無反應(yīng)者，一般不推薦手術(shù)治療(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:中)。

PPI 難治性GERD

1.難治性GERD 處理的第一步是優(yōu)化PPI 治療(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:低)。

2.具有典型癥狀或消化不良癥狀的難治性患者，應(yīng)行上消化道內(nèi)鏡檢查，主要目的是除外非GERD 病因(推薦等級:酌情;證據(jù)水平:低)。

3.PPI 優(yōu)化后GERD 食管外癥狀仍然持續(xù)的患者，應(yīng)由耳鼻喉、呼吸和變態(tài)反應(yīng)專家共同評估其他病因(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:低)。

4.難治性GERD患者內(nèi)鏡檢查陰性(典型癥狀)，或耳鼻喉、呼吸和變態(tài)反應(yīng)專家評估陰性(食管外癥狀)，應(yīng)行反流監(jiān)測(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:低)。

5.非服藥期的反流監(jiān)測可采用任何現(xiàn)有的方法(pH或阻抗-pH)(推薦等級:酌情;證據(jù)水平:中)。服藥期的反流監(jiān)測應(yīng)采用阻抗-pH 監(jiān)測，以便能夠監(jiān)測非酸反流(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:中)。

6.客觀證據(jù)表明癥狀由仍然持續(xù)的反流所致的難治性患者，應(yīng)考慮另外的抗反流治療，包括手術(shù)或TLERS抑制劑(推薦等級:酌情;證據(jù)水平:低)。監(jiān)測陰性的患者不太可能是GERD，應(yīng)停止PPI 治療(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:低)。

GERD 并發(fā)癥

1.描述糜爛性食管炎的內(nèi)鏡表現(xiàn)應(yīng)采用洛杉磯(LA)分類系統(tǒng)(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:中)。LA A級食管炎應(yīng)行進(jìn)一步檢查以證實(shí)GERD的存在(推薦等級:酌情;證據(jù)水平:低)。

2.重度糜爛性反流病患者在抑酸治療一個療程后應(yīng)重復(fù)內(nèi)鏡檢查，以除外被掩蓋的Barrett 食管(推薦等級:酌情;證據(jù)水平:低)。

3.消化性狹窄擴(kuò)張術(shù)后推薦持續(xù)PPI 治療以緩解吞咽困難和減少重復(fù)擴(kuò)張(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:中)。

4.GERD 所致難治性、復(fù)雜性狹窄可采用病灶內(nèi)注射皮質(zhì)激素治療(推薦等級:酌情;證據(jù)水平:低)。

5.下食管環(huán)(Schatzki 環(huán))擴(kuò)張術(shù)后建議PPI 治療(推薦等級:酌情;證據(jù)水平:低)。

6.具有流行病學(xué)高危因素的GERD患者應(yīng)考慮篩查Barrett 食管(推薦等級:酌情;證據(jù)水平:中)。

7.Barrett 食管患者的癥狀治療同無Barrett 食管的GERD(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:中)。

8.內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的Barrett 食管患者應(yīng)按指南定期監(jiān)視(推薦等級:強(qiáng);證據(jù)水平:中)。

［1］Katz PO，Gerson LB，Vela MF.Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease［J］.Am J Gastroenterol，2013，108(3):308-328.