鐘選芳，許岸高，肖 丹，甘愛華，張曉慧，鐘旭輝，林燕華

廣東惠州市第一人民醫(yī)院消化內科，廣東 惠州 516001

大腸腫瘤已經成為疾病的嚴重負擔［1］，目前國際上對大腸腫瘤的篩查模式主要有兩種:自然人群篩查和機會性篩查。機會性篩查是一種面對面的臨床篩查方式，即將日常的醫(yī)療服務與目標疾病的篩查相結合，在患者就醫(yī)或體檢過程中進行目標疾病的篩查，它的特點是可以在門診或體檢中心進行，無需特殊經費支持和額外的工作人員，是一種個體篩查和被動性篩查［2］。有學者認為機會性篩查比自然人群篩查更符合現(xiàn)階段我國國情和醫(yī)療體制［3］。本研究通過在門診人群中開展機會性篩查，初步探討大腸腫瘤機會性篩查的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 篩查對象 2011年11月1 日－2012年8月1日所有到惠州市第一人民醫(yī)院消化門診就診的患者，選擇符合以下條件者進入篩查:(1)符合大腸癌高危條件的個體，包括:①既往有大腸癌病史或大腸腺瘤史;②一級親屬患有大腸癌者，年齡≥親屬大腸癌診斷年齡－10歲(即比患大腸癌者年輕10歲的一級親屬為高危人群);③遺傳性非腺瘤性結腸癌(HNPCC)家系的成員，年齡≥10歲;④一級親屬有家族性息肉病者，年齡≥10歲;⑤潰瘍性結腸炎或克羅恩病不愈10年以上;⑥膽管疾患及膽囊切除10年以上;⑦下腹部放療史10年以上;⑧結腸慢性血吸蟲病史;⑨慢性闌尾炎病史;⑩年齡50歲以上［2］。(2)主動要求行健康體檢的個體。(3)排除腸道癥狀人群:腹痛、黏液血便、排便習慣改變。(4)排除已明確診斷為“大腸癌”或“大腸息肉”者。所有進入本研究患者檢查及治療前均先簽署知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 篩查方法 糞隱血試驗采用免疫法糞隱血試驗(IFOBT)，連續(xù)檢測2 d，1次/d，采用艾康公司糞便隱血試紙，批號是:201202065、201201213、201112338、201202172 。操作按試劑盒說明進行:取糞便1～2 g加入5 ml 蒸餾水內，混勻，將試紙條插入，1～5 min 觀察結果。糞隱血試驗結果以陽性、陰性統(tǒng)計。結腸鏡檢查采用日本Olympus 公司生產的CF-260型電子結腸鏡，腸道準備用50%硫酸鎂口服液90 ml 分2次于結腸鏡檢查前一晚及次晨口服，再飲水1 500～2 500 ml，至大便為清水樣。

1.3 篩查過程 (1)設計大腸腫瘤問卷調查登記表，剔除不適合人群，選擇目標人群，建立人群資料;(2)醫(yī)師向患者進行宣傳教育，說明大腸腫瘤防治知識及篩查意義，建議患者留取糞便行IFOBT 試驗及行結腸鏡檢查;(3)收集糞便(連續(xù)收集糞便2 d，1次/d)，目標人群行IFOBT 試驗;(4)目標人群完成結腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病變者行內鏡下治療或活檢取材或行手術治療送病理組織學檢查。病理組織學檢查采用2003年WHO病理學診斷標準由單一病理醫(yī)師進行形態(tài)學觀察。

1.4 統(tǒng)計學分析 所有篩查資料均由雙人獨立輸入電腦，用EpiData 3.1 建立數(shù)據(jù)庫，并進行一致性檢驗，數(shù)據(jù)處理用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件包完成。

2 結果

2.1 篩查人群一般資料 通過登記問卷調查表符合條件并最終進入篩查的患者共573例，年齡14～85歲，中位年齡45.00歲，男316例，女257例，其中148例是通過門診醫(yī)師講解建議后最終進入篩查并同意完成糞隱血試驗和結腸鏡檢查的，占篩查人群的25.83%(148/573)。

2.2 IFOBT 篩查結果 參與篩查人群中提供糞便標本的患者共461例，未采集糞便標本的患者112例，IFOBT的依從性為80.45%(461/573)，其中陽性標本28例，陽性率為6.07%(28/461)，其中大腸癌10例，占IFOBT 陽性人群的35.71%(10/28)，占糞隱血試驗篩查人群的2.17%(10/461)。

2.3 結腸鏡篩查結果 參與結腸鏡檢查患者共516例，其中因為疼痛未完成結腸鏡檢查的患者共3例，其余54例因各種各樣的原因未行結腸鏡檢查，結腸鏡檢查的依從性為90.05%(516/573)。糞隱血陽性人群中有2例未行結腸鏡檢查，IFOBT 陽性人群接受結腸鏡檢查的依從性為92.86%(26/28)。結腸鏡檢出大腸腫瘤共194例，檢出率為37.60%(194/516)，其中檢出大腸癌共25例，檢出率為4.84%(25/516)，其中直腸癌13例，直-乙交界癌2例，乙狀結腸癌6例，降結腸癌1例，橫結腸癌1例，肝曲癌2例，直腸癌和乙狀結腸癌占84.00%(21/25)。年齡30～81歲，女11例，男14例。結腸鏡檢出大腸息肉共169例，檢出率為32.75% (169/516)，其中多發(fā)息肉108例，占63.91%(108/169)，單發(fā)息肉61例，占36.09%(61/169)。169例大腸息肉患者中共檢出息肉514顆，其中直腸息肉308顆，乙狀結腸息肉57顆，降結腸息肉23顆，橫結腸息肉36顆，升結腸息肉20顆，肝曲息肉21顆，脾曲息肉4顆，回盲部45顆，直腸和乙狀結腸息肉占71.01%(365/514)。

3 討論

腺瘤-癌發(fā)生的順序結果表明腺瘤轉變?yōu)榘┐蠹s需要5～15年或更長的時間，這就為篩查發(fā)現(xiàn)早期病變提供了可能。國內外循證醫(yī)學研究結果表明篩查是降低大腸癌發(fā)病率和死亡率的可行措施［4］，但人群依從性低一直是導致篩查效率低的一個重要影響因素。以往自然人群篩查所面臨的一個普遍有待解決的問題就是如何提高篩查方案的依從性，增加篩查效率，據(jù)報道，在美國接受大腸癌篩查的人數(shù)不超過50%［5］。為提高篩查效率，有學者嘗試進行了機會性篩查，國內韓英等［3］對一組3 389例50歲以上參加年度體檢的個體進行了大腸腫瘤“機會性篩查”，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)受檢人群依從性為81.32%，糞隱血試驗陽性人群接受結腸鏡檢查的依從性為50.31%。Harnett等［6］對侯診大廳患者所做的一項研究報道糞隱血試驗應答率為61.8%。本研究在門診人群中開展機會性篩查，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)IFOBT 依從性為80.45%，結腸鏡依從性為90.05%，IFOBT 陽性人群接受結腸鏡檢查的依從性為92.86%，高于既往系統(tǒng)性篩查人群應答率［7］，分析與篩查方式、醫(yī)師的培訓和對門診患者的宣傳教育等有關。機會性篩查因為是患者和醫(yī)師的面對面篩查，所以可以獲得很高的依從性［8］。本研究還發(fā)現(xiàn)大約超過1/4的患者是通過宣傳教育之后才進入篩查隊伍的，提示醫(yī)師的推薦在很大程度上會影響患者的選擇，Lesser等［9］分析認為缺乏醫(yī)患之間的溝通，缺少醫(yī)師給予的篩查建議會影響患者的篩查行為，因此加強醫(yī)患溝通，提高患者和醫(yī)師的篩查意識，特別是醫(yī)師的篩查意識對成功應用機會性篩查非常重要。

雖然系統(tǒng)性篩查是最理想的大腸癌篩查模式，但我國20 多年來的實踐證明，以人群為基礎的無癥狀人群篩查大腸癌的模式不符合我國目前的國情及醫(yī)療體制。韓英等［3］通過結腸鏡檢查門診人群發(fā)現(xiàn)大腸腫瘤檢出率為58.82%，其中大腸癌1例，大腸癌前病變29例;另一項是聯(lián)合4 家醫(yī)院對門診患者的篩查，結果發(fā)現(xiàn)癌檢出率為8.91%，其中早期癌占48.55%，因此她們認為開展大腸腫瘤機會性篩查可以更多地發(fā)現(xiàn)早期癌和癌前疾病，從而提高大腸癌治愈率［10］。本研究通過篩查共檢出大腸腫瘤194例，檢出率為37.6%，其中大腸癌共25例，檢出率為4.84%，大腸息肉檢出率為32.8%，高于既往系統(tǒng)性篩查。

目前關于我國大腸腫瘤機會性篩查的報道極少，我們的工作剛剛起步，就目前中國醫(yī)療制度特點，“機會性篩查”作為一種基于臨床的面向就診人群開展的大腸腫瘤篩查模式，方法簡便、實用，人群依從性高，可能符合我國國情，是一種值得探討的大腸腫瘤篩查方式，將來還需要設計更多嚴謹、多中心、大樣本的研究以提供科學客觀評價與證實。

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