趙大磊，周乾坤

（1.大連市中山區(qū)衛(wèi)生局，遼寧 大連 116000；2.山東省寧陽(yáng)縣人民政府食品安全辦公室，山東 寧陽(yáng) 271400）

2009年新醫(yī)改方案明確提出要大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)建設(shè)的重要組成部分[2]，是在政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體, 全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點(diǎn)，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等為一體的，有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)[3]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)分工合理、協(xié)作密切的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系，對(duì)于堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，優(yōu)化城市衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)，方便群眾就醫(yī)，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。

大連市中山區(qū)占地面積43.85km2，常住人口35.8萬人。中山區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作起步較早，1997年 10月作為衛(wèi)生部和大連市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)試點(diǎn)區(qū)，在全市率先建立起第一個(gè)集預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、保健、健康教育、計(jì)劃生育六大功能于一體的老虎灘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。截止目前全區(qū)初步形成了以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的城市衛(wèi)生服務(wù)體系，基本實(shí)現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人口全覆蓋。受到了社區(qū)居民的歡迎和社會(huì)各界的肯定。2003年，該區(qū)首批跨入省級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)的行列。

1 基本措施和效果

1.1 破解管理體制障礙

1.1.1 引入法人治理結(jié)構(gòu)

中山區(qū)制定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理編制報(bào)告，將桃源等6個(gè)公辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理與區(qū)醫(yī)院脫鉤，建立獨(dú)立法人單位，并對(duì)公辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線管理。2008年8月在中山區(qū)醫(yī)院舉辦了社區(qū)醫(yī)院掛牌儀式，該院由政府舉辦，面向社區(qū)，承擔(dān)大小醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診職責(zé)，將進(jìn)一步完善居民基本醫(yī)療服務(wù)。

1.1.2 建立監(jiān)督考核機(jī)制

中山區(qū)結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作實(shí)際，制定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)項(xiàng)目管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行量化考核和管理，按照大連市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)貼方案要求，對(duì)全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的健康教育、檔案管理、慢病防治、預(yù)防保健等公共衛(wèi)生服務(wù)工作開展情況進(jìn)行區(qū)內(nèi)檢查。

1.1.3 促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診

中山區(qū)社區(qū)醫(yī)院開展與友誼醫(yī)院、大連大學(xué)附屬醫(yī)院對(duì)口支援、雙向轉(zhuǎn)診工作，簽訂對(duì)口支援協(xié)議，初步形成“小病進(jìn)社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)模式。

1.2 增加經(jīng)費(fèi)投入

近年來，中山區(qū)不斷加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入，建立起社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)穩(wěn)定增長(zhǎng)的機(jī)制，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)等方面給予傾斜。公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)按每年每服務(wù)人口15元標(biāo)準(zhǔn)投入，2011年提高到每服務(wù)人口25元標(biāo)準(zhǔn),高于國(guó)內(nèi)同類地區(qū)[4]。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員工資保險(xiǎn)費(fèi)用由區(qū)財(cái)政全額撥款。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)單位，門診費(fèi)用自付比例以及住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷支付線均低于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2011年，中山區(qū)區(qū)財(cái)政共為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系投入經(jīng)費(fèi)2800萬元。

1.3 擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)覆蓋面

中山區(qū)以政府為主要投資者和主導(dǎo)者，整合社會(huì)衛(wèi)生資源，鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦社會(huì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)舉辦多元化的局面，優(yōu)化了衛(wèi)生資源配置，減輕了公共財(cái)政負(fù)擔(dān)。人民路、桂林社區(qū)服務(wù)中心均為社會(huì)力量舉辦，并將原醫(yī)療診所轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。全區(qū)現(xiàn)共設(shè)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站4個(gè)，8個(gè)街道辦事處除青泥洼橋街道因轄區(qū)人口不足3萬，根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站外，其他7個(gè)街道辦事處均擁有1處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.4 完善服務(wù)功能

1.4.1 定位明確、服務(wù)多樣

中山區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按照預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育“六位一體”功能進(jìn)行職能定位，承擔(dān)基本醫(yī)療衛(wèi)生和公共衛(wèi)生的職責(zé)，開展一般常見病、多發(fā)病的診療；開展婦女兒童保健、計(jì)劃免疫、傳染病防治、殘疾人康復(fù)、老年人和慢性病人醫(yī)療與保健、弱勢(shì)群體服務(wù)以及健康教育工作，為轄區(qū)居民提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。20O9年中山區(qū)率先建立了大連市首家集醫(yī)療保健、養(yǎng)老、殘疾人康復(fù)功能于一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合體（桂林社區(qū)服務(wù)中心）。

1.4.2 承擔(dān)健康檔案建檔功能

中山區(qū)累計(jì)建立家庭健康檔案12.3萬戶，建立個(gè)人健康檔案325 157人。

1.4.3 開展社區(qū)健康教育

共開展各類居民健康教育224次，分散與集中接受教育約31萬人。

1.4.4 減免生活困難人員醫(yī)療費(fèi)用

為轄區(qū)內(nèi)的低收入、生活困難居民建立健康檔案，分類管理，并對(duì)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的低保、特困人群實(shí)行減免30%檢查費(fèi)用、減免10%～20%藥品費(fèi)用；在社區(qū)醫(yī)院設(shè)立特困病房，對(duì)收治的特困人員實(shí)行門檻費(fèi)用減免等優(yōu)惠政策，共減免低收入家庭各類醫(yī)療費(fèi)用近11萬元。與中山區(qū)民政部門合作，為231名孤寡“三無”老人提供平價(jià)藥及送醫(yī)送藥服務(wù)。

1.4.5 基藥零差率銷售

中山區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)藥管理，實(shí)施基本藥物零差率銷售，降低了群眾醫(yī)療費(fèi)用。

2 存在的不足

2.1 管理體制未徹底理順

衛(wèi)生行政部門政府職能轉(zhuǎn)變還不到位，管辦未分，6所公辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由區(qū)財(cái)政出資主辦，人事、財(cái)務(wù)亦由區(qū)衛(wèi)生局管理，衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管職能作用未能得到很好發(fā)揮。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)任務(wù)艱巨

中山區(qū)青泥、葵英等3所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建筑面積尚未達(dá)到國(guó)家規(guī)定的 1000m2標(biāo)準(zhǔn)[5]，機(jī)構(gòu)房屋簡(jiǎn)陋、醫(yī)療設(shè)備陳舊現(xiàn)象較為嚴(yán)重，“15分鐘服務(wù)圈”形成還需進(jìn)一步完善。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)亟需加強(qiáng)

公辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)、水平與社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)發(fā)展不協(xié)調(diào)，存在著人員不足、年齡老化等問題。6所公辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)編制276人，但實(shí)際醫(yī)護(hù)人員只有89人（含臨時(shí)聘任人員41人），40歲以上人員比重達(dá) 70%，隊(duì)伍年齡斷檔問題日益凸顯，人員隊(duì)伍各項(xiàng)指標(biāo)明顯低于同為沿海的上海市徐匯區(qū)[6]。

2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平有待提高

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容尚需完善，特別在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面有待于進(jìn)一步增強(qiáng)，個(gè)別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)群眾認(rèn)可度不高，30%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診量偏低[7]。

3 對(duì)策建議

3.1 健全完善社區(qū)衛(wèi)生組織領(lǐng)導(dǎo)體系

一是健全完善政府層面組織領(lǐng)導(dǎo)體系。以政事分開、管辦分離為原則，實(shí)行屬地化管理。以街道辦事處直接管理為主，衛(wèi)生行政部門監(jiān)管為輔，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心日常事務(wù)性工作及人員管理按屬地劃入街道辦事處統(tǒng)一管理；二是健全完善衛(wèi)生層面組織領(lǐng)導(dǎo)體系。區(qū)衛(wèi)生行政部門以社區(qū)衛(wèi)生工作為著眼點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和指導(dǎo)，區(qū)衛(wèi)生行政部門對(duì)社區(qū)衛(wèi)生管理辦公室進(jìn)行行業(yè)監(jiān)督及管理。

3.2 建立運(yùn)行有序、充滿活力的管理機(jī)制

一是繼續(xù)加強(qiáng)收支預(yù)算管理。設(shè)立收支兩條線管理財(cái)政專戶，機(jī)構(gòu)收入全額上繳專戶，支出為財(cái)政核定后維持中心正常運(yùn)行的各項(xiàng)費(fèi)用，節(jié)余納入財(cái)政專戶，不足由財(cái)政予以補(bǔ)償，強(qiáng)化資金管理和審計(jì)監(jiān)督，嚴(yán)格按照工作績(jī)效撥付預(yù)算支出和人員的待遇保障；二是完善考核評(píng)價(jià)體系。通過建立以公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)效率、居民滿意度、門診費(fèi)用和均次費(fèi)用等為主要指標(biāo)的考評(píng)體系，實(shí)行科學(xué)規(guī)范的考核評(píng)估，充分體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效能和效率；三是推進(jìn)人事分配制度改革。實(shí)行定崗不定人，采取公開招聘、合同聘用、崗位管理、績(jī)效考核等辦法，建立能上能下、能進(jìn)能出的用人機(jī)制，逐步淘汰培訓(xùn)考核不合格或不能勝任社區(qū)衛(wèi)生工作的人員。

3.3 推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)

不斷加大投入，到2015年底使全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本達(dá)到國(guó)家級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，形成便捷、快速、經(jīng)濟(jì)、覆蓋全區(qū)的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。按照衛(wèi)生部下發(fā)的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求，完成對(duì)現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)標(biāo)建設(shè)工作。同時(shí)在居住人員密集、分布過于松散、偏遠(yuǎn)或交通行走極不便利的小區(qū)適當(dāng)增設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，構(gòu)筑“15分鐘醫(yī)療步行圈”。根據(jù)各公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)際需要對(duì)其進(jìn)行設(shè)備更新與升級(jí)；督導(dǎo)民辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)完善機(jī)構(gòu)達(dá)標(biāo)建設(shè)。

3.4 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)

中山區(qū)公辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有在編人員48人，目前編制空缺238人。建議通過公開招聘的方式補(bǔ)充社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員，滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作開展的需要。進(jìn)一步加大社區(qū)衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)力度，實(shí)施分層次的規(guī)范化系列教育培訓(xùn)，各類人員培訓(xùn)率達(dá)100%，逐步優(yōu)化衛(wèi)生隊(duì)伍的學(xué)歷、知識(shí)和職稱結(jié)構(gòu)。加大全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)師的培養(yǎng)力度，嚴(yán)格開展“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，開展技術(shù)比武，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員鉆研業(yè)務(wù)。強(qiáng)化上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、預(yù)防保健機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)支持職責(zé)。

3.5 強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特色和內(nèi)涵建設(shè)

堅(jiān)持以基本醫(yī)療服務(wù)為切入點(diǎn)，以公共衛(wèi)生服務(wù)為主導(dǎo)，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作重心下移。一是加強(qiáng)同民政、殘聯(lián)、計(jì)生等部門之間合作，整合公共資源，使一些具備條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成為集醫(yī)療保健、公共衛(wèi)生服務(wù)、養(yǎng)老、殘疾人康復(fù)等功能于一體的社區(qū)服務(wù)綜合體。二是開展健康進(jìn)社區(qū)活動(dòng)。加強(qiáng)與居委會(huì)合作，大力開展慢性疾病管理、傳染病防治、健康生活方式等內(nèi)容的健康教育工作。三是實(shí)施家庭醫(yī)師簽約服務(wù)制度，和居民簽訂協(xié)議。由家庭醫(yī)師上門提供服務(wù)，做到統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，統(tǒng)一服務(wù)流程，根據(jù)居民不同醫(yī)療保健需求提供服務(wù)。四是建立完善的社區(qū)呼叫系統(tǒng)。為居民24小時(shí)提供快捷、方便、有效的服務(wù)，包括“急救出診服務(wù)”、“家庭病房”、“專家會(huì)診預(yù)約”等一系列醫(yī)療服務(wù)。實(shí)行24小時(shí)值班制度，為居民提供全天候醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，增強(qiáng)群眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度；五是積極開展雙向轉(zhuǎn)診工作。協(xié)調(diào)區(qū)內(nèi)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立完善雙向轉(zhuǎn)診工作體制機(jī)制，制定雙向轉(zhuǎn)診詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)范圍，積極推動(dòng)社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診工作的開展。有效引導(dǎo)患者理性就醫(yī)。加強(qiáng)與?？漆t(yī)院合作，為居民在老年病和糖尿病診治方面提供更加專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。六是大力加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)。積極參與大連市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)，認(rèn)真實(shí)施以“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與城市大醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診等信息化建設(shè)”為重點(diǎn)的“雙向轉(zhuǎn)診信息化建設(shè)項(xiàng)目”。逐步實(shí)現(xiàn)與上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位的信息管理、應(yīng)急、醫(yī)療業(yè)務(wù)、居民和社會(huì)管理部門的信息共享，全面掌握社區(qū)服務(wù)對(duì)象的健康狀況，提高社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)效率，有效降低服務(wù)成本。

[1] 國(guó)務(wù)院.關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)的通知(國(guó)發(fā)[2009]12號(hào))[EB/OL].[2009-04-07](20 12-06-21).http：//www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm.

[2] 陳開紅,楊 樺,陶麗麗.北京市朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展概況及思路[J].Chinese General Practise,2010,13(7A)：2097-2098.

[3] 衛(wèi)生部.關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見[R].北京.1997.

[4] 戴 瑜,梁 鴻,陶 然.寧波市江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合配套改革的模式及經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2010,3(7)：9-13.

[5] 國(guó)務(wù)院.關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(國(guó)發(fā)[2006]10號(hào))[EB/OL].[2006-02-23](2012-06-21).http：//www.gov.cn/zwgk/2006-02/23/content_208882.htm.

[6] 劉詩(shī)強(qiáng),玄澤亮,王克利.上海市徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革實(shí)踐與思考[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2012,15(3)：173-175.

[7] 張麗敏,徐 鋒,徐衛(wèi)卿,等.上海市嘉定區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況分析[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2011,14(4)：215-217.