徐敏薇，孟 華，蔡 濱，馬偉玲，黃 輝，王俊華

（1.蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，江蘇 蘇州 215123；2.蘇州市衛(wèi)生局，江蘇 蘇州 215123）

1 引言

家庭醫(yī)生制度是世界衛(wèi)生組織認(rèn)定“最經(jīng)濟(jì)、最適宜”的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)模式，能有助于打破傳統(tǒng)“坐堂等病人”的被動服務(wù)，轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，為社區(qū)居民提供主動服務(wù)、上門服務(wù)，逐步承擔(dān)起居民健康“守門人”的職責(zé)[1]，符合當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生體系改革要求。

蘇州市于2007年以建立“居民健康檔案”，結(jié)合本地實際實施現(xiàn)有全科醫(yī)生為基礎(chǔ)、全科團(tuán)隊為依托、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為支撐，以家庭成員為健康管理對象，通過契約服務(wù)形式明確責(zé)任，為家庭及其每個成員提供連續(xù)、協(xié)調(diào)、可及的綜合醫(yī)療保健服務(wù)模式[2]。暢通醫(yī)生與居民之間的聯(lián)系途徑，建立信任、友好、和諧的醫(yī)患關(guān)系，滿足居民基層衛(wèi)生保健服務(wù)需求。

2 存在的困難分析

隨著蘇州市基層衛(wèi)生改革的推進(jìn)，全面推行社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制已成為基層衛(wèi)生工作的重點。根據(jù)課題組調(diào)查所得，截至2012年上半年，蘇州市有157個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）推行家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)，全市共組建了759個全科團(tuán)隊，與66.38萬戶家庭簽訂《家庭醫(yī)生服務(wù)合約》，簽約率達(dá) 31.34%。但是在不斷深化推進(jìn)的同時，存在家庭醫(yī)生數(shù)量不足、質(zhì)量不高，衛(wèi)生政策不配套、居民醫(yī)療服務(wù)觀念落后等問題，嚴(yán)重困擾著家庭醫(yī)生責(zé)任制的可持續(xù)性發(fā)展。

2.1 社區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)量和質(zhì)量不能滿足衛(wèi)生發(fā)展的需要

2.1.1 家庭醫(yī)生數(shù)量不足

截至2011年底，蘇州市常住人口約1046.57萬，重點服務(wù)人群266.3萬，按照世界衛(wèi)生組織和世界家庭醫(yī)生組織共同提出的標(biāo)準(zhǔn)計算，即在新世紀(jì)平均每2000人口就需要配備1名家庭醫(yī)師，才能滿足人們對基層衛(wèi)生保健的需求[3]。目前蘇州市家庭醫(yī)生需求量至少為 5230人。但實際經(jīng)過正式注冊的全科醫(yī)生數(shù)僅為872人，數(shù)量缺口較大，短期內(nèi)難以補(bǔ)足。與此同時，新醫(yī)改實行后，基礎(chǔ)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)量逐年增長，門診量上升，全科醫(yī)生工作量不斷增大，但醫(yī)生人數(shù)沒變，在這一情況下實行家庭醫(yī)生責(zé)任制，其服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式等方面受到了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，醫(yī)生人數(shù)的不足已成為困擾社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制推行的首要問題。

2.1.2 培養(yǎng)機(jī)制不健全

家庭醫(yī)生是經(jīng)過家庭醫(yī)療，包括了生命科學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和行為科學(xué)的寬廣?？平逃?xùn)練的醫(yī)生，具有獨特的態(tài)度、技能和知識，使其擁有資格向個人或家庭提供連續(xù)綜合的醫(yī)療照顧、健康維護(hù)和預(yù)防服務(wù)[4]。但目前蘇州市基層社區(qū)醫(yī)生大多是經(jīng)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)產(chǎn)生，共有4080人，正式注冊全科醫(yī)生僅 872人，占社區(qū)醫(yī)生總數(shù)的1.58%。其中通過5+3全科規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生數(shù)量更少，目前在崗工作的僅78人。從數(shù)據(jù)中可知，現(xiàn)行家庭醫(yī)生培養(yǎng)制度存在缺陷，無法滿足社會的實際需求。

2.2 配套政策缺失，政府支持力度不足

基層社區(qū)開展家庭醫(yī)生責(zé)任制，需要與該制度相配套的政策及物質(zhì)基礎(chǔ)予以保證。但目前家庭醫(yī)生制度的推行主要由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)，缺乏醫(yī)保、財政等部門的支持。致使家庭醫(yī)生在補(bǔ)償機(jī)制、考核制度等方面尚處于缺失狀態(tài)。

家庭醫(yī)生責(zé)任制涉及的服務(wù)項目基本為免費(fèi)的公益性服務(wù)，主要包括：電話咨詢、就醫(yī)問藥、上門服務(wù)、健康教育和健康管理等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這些服務(wù)的開展需要政府投入相應(yīng)人力、物力和財力以支持和保障[5]。但調(diào)查顯示，目前政府并沒因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)形式、內(nèi)容和服務(wù)量的增加而提高補(bǔ)償水平、增加補(bǔ)償途徑。家庭醫(yī)生責(zé)任制的開展僅是依靠基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支持，政府并未專門撥款予以支持，這就使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)容、形式、實效性等多方面大打折扣。另外在實施過程中缺乏成熟的績效考核制度。調(diào)查顯示，目前社區(qū)績效考核內(nèi)容中基本上未涉及家庭醫(yī)生工作情況，無法達(dá)到監(jiān)督提升服務(wù)質(zhì)量，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，主動為群眾提供安全、有效、價廉服務(wù)的作用。

2.3 居民理解存在偏差，支持率不高

家庭醫(yī)生責(zé)任制是新引進(jìn)的服務(wù)模式，尚處于探索發(fā)展階段。群眾對其服務(wù)形式、內(nèi)容等知之甚少，大多來自媒體宣傳報道，但由于媒體報道在準(zhǔn)確性上存在不足，容易夸大服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)效果，誤導(dǎo)居民將家庭醫(yī)生混同于私人醫(yī)生，使居民對其期望過高，形成過度需求。但現(xiàn)實中由于家庭醫(yī)生在數(shù)量和培養(yǎng)機(jī)制上存在缺陷，目前家庭醫(yī)生學(xué)歷普遍偏低、職稱不高、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平較低，難以滿足居民需求，致使居民滿意度、信任度和支持率嚴(yán)重降低，簽約率難以提升，實施效果不佳。

3 完善社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的對策分析

3.1 整合資源并健全培養(yǎng)制度

實施家庭醫(yī)生責(zé)任制并非全科醫(yī)生經(jīng)家庭醫(yī)學(xué)培訓(xùn)后獨自工作的模式，可依托于由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)生、中醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)生及志愿者共同組成的全科團(tuán)隊，充分合理使用現(xiàn)有人力資源，達(dá)到效益最大化。全科醫(yī)生作為家庭醫(yī)生責(zé)任制的主要承擔(dān)者，需要進(jìn)一步健全全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，擴(kuò)大全科醫(yī)學(xué)招生人數(shù)，繼續(xù)深化全科醫(yī)生定向培養(yǎng)政策，加快全科人才梯隊建設(shè)，培養(yǎng)一支知識結(jié)構(gòu)全面、業(yè)務(wù)水平良好、實踐經(jīng)驗豐富的全科醫(yī)生隊伍，保證人才供應(yīng)[6]。同時，立足現(xiàn)實，加快完善轉(zhuǎn)業(yè)培訓(xùn)制度，針對現(xiàn)有人員開展重點突出、結(jié)合家庭醫(yī)生工作內(nèi)容的實踐型教育培訓(xùn)，與二三級醫(yī)院簽訂定期培訓(xùn)協(xié)議，鼓勵家庭醫(yī)生到二三級醫(yī)院輪轉(zhuǎn)實習(xí)，提升自身業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

3.2 加大政府投入，完善配套政策

推進(jìn)家庭醫(yī)生責(zé)任制需要進(jìn)一步加大政府在人力、物力、財力多方面、多維度的投入與支持。完善現(xiàn)有補(bǔ)償機(jī)制，拓寬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資金來源，政府財政可專門設(shè)立家庭醫(yī)生專項資金用于社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制的構(gòu)建，防止其因資金不足，而導(dǎo)致項目開展不暢，最終流于形式。

逐步健全家庭醫(yī)生責(zé)任制的各項考核制度，將家庭醫(yī)生簽約率、服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度等納入社區(qū)醫(yī)務(wù)人員績效考核標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)。每月根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的考核情況并結(jié)合上級單位專家組調(diào)查情況，發(fā)放家庭醫(yī)生績效獎金，體現(xiàn)“多勞多得”，激勵醫(yī)務(wù)人員更好地為社區(qū)居民提供主動服務(wù)、上門服務(wù)，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)服務(wù)模式[7]。

實施家庭醫(yī)生服務(wù)優(yōu)惠政策，簽約后居民每年可享受一定次數(shù)的免費(fèi)體檢、健康教育、健康咨詢等服務(wù)項目，在社區(qū)接受家庭醫(yī)生服務(wù)也可享有一定比例的醫(yī)保優(yōu)惠。另外為使用家庭醫(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)診的患者提供綠色通道，逐步吸引社區(qū)居民簽約，引導(dǎo)居民充分利用社區(qū)衛(wèi)生資源，緩解大醫(yī)院的診療壓力，體現(xiàn)社區(qū)健康“守門人”的作用。

3.3 加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，提高居民支持率

家庭醫(yī)生責(zé)任制是一種新興服務(wù)模式，相關(guān)部門應(yīng)采取多形式、多渠道、多層次的宣傳，在宣傳過程中嚴(yán)格把關(guān)，控制宣傳報道的真實性和正確性，避免夸大宣傳或錯誤宣傳。明確家庭醫(yī)生責(zé)任制的服務(wù)人群、服務(wù)形式和服務(wù)內(nèi)容，提升群眾知曉率，形成社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制開展的良好社會氛圍。

4 小結(jié)

家庭醫(yī)生責(zé)任制因其獨特的服務(wù)模式和服務(wù)理念符合新醫(yī)改要求，是基層社區(qū)衛(wèi)生改革的必然選擇。蘇州市以家庭醫(yī)生責(zé)任制作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)的重要內(nèi)容，通過整合資源、健全培養(yǎng)制度，提升醫(yī)生數(shù)量與質(zhì)量；擴(kuò)大政府投入，完善配套政策；加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)、轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，提高居民支持率等手段進(jìn)一步加快健全和完善社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)，為社區(qū)居民提供主動服務(wù)、上門服務(wù)，逐步轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，承擔(dān)起健康“守門人”的職責(zé)。

[1] 余 澐,張?zhí)鞎?劉紅煒,等.上海市社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式的可行性探討[J].中國初級衛(wèi)生保健,2011,25,(10)：7-11.

[2] 吳 軍.全科服務(wù)團(tuán)隊模式下的家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)探討[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(9A)：2851-2851.

[3] 薛錦花.推行社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式存在的困難與對策[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(11)：125.

[4] 楊月嬌.全民醫(yī)保制度下的“家庭醫(yī)生”計劃研究[D].廈門：廈門大學(xué),2009.

[5] 謝修強(qiáng),梁 淵.依托城市實行家庭醫(yī)生責(zé)任制的構(gòu)想[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(4)：78.

[6] 陳天輝,李 魯,施衛(wèi)星,等.全科醫(yī)生培養(yǎng)模式的現(xiàn)狀與思考[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2002(1)：28-30.

[7] 吳 軍,沈 安,陸 旻.全科服務(wù)團(tuán)隊模式下家庭醫(yī)生績效考核的方法探討[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(11A)：3543-3545.