韋榮勇 胡偉強(qiáng) 吳 寧 徐光崇 徐光彩 李狄洪 柴世良

(廣西平南縣同安骨傷醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，平南縣 537300)

兒童肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離是兒童肘部損傷比較少見的一種類型，多發(fā)生在1～6歲學(xué)齡前期兒童。由于肱骨遠(yuǎn)端骨骺尚未完全骨化，X線顯影欠佳，早期診斷不易，常發(fā)生誤診［1，2］。骨骺分離不穩(wěn)定，手法復(fù)位難以有效地固定，切開復(fù)位損傷大，并發(fā)癥諸多。我院2005年1月至2012年1月我院共收治肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離患兒13例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離患兒13例，男8例，女5例;年齡2歲至8歲(平均4.7歲);Salter-Harie分型:Ⅰ型7例，Ⅱ型6例［1］;參照肱骨髁上骨折分型伸直型10例，屈曲型3例;致傷原因:高處墜落傷6例，跌傷8例;受傷至手術(shù)時(shí)間6h至6d，平均3.5d;均為閉合性骨折，其中有1例有尺神經(jīng)卡壓癥狀，在急診臨時(shí)手法復(fù)位，癥狀消失。

1.2 手術(shù)方法 在氯胺酮全麻下進(jìn)行手術(shù)，患兒平臥或健側(cè)臥位。使用BJI-Ⅰ型X線透視機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行。手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾蓋單。手法復(fù)位:一助手手握上臂，前臂旋前位，一助手手握前臂，適當(dāng)力度拔伸牽引，術(shù)者手摸心會(huì)，整復(fù)側(cè)方及前后移位。復(fù)位后將肘關(guān)節(jié)固定屈肘90°，一助手固定，透視復(fù)位滿意。選擇1～2枚直徑1.2～2.0mm克氏針從肱骨內(nèi)外髁最高點(diǎn)進(jìn)針交叉固定，進(jìn)針角度保持針與肱骨干成30°～43°，前傾15°～20°，當(dāng)克氏進(jìn)針突破對側(cè)骨皮質(zhì)即可。如果術(shù)者對進(jìn)針點(diǎn)及角度把握不準(zhǔn)，建議在透視下找進(jìn)針點(diǎn)及角度。最后透視檢查對位對線及固定針情況，同時(shí)檢查肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，滿意后將克氏針尾折彎，外露皮外，用酒精紗布保護(hù)針孔。固定采用自然垂肩，屈肘90°前臂取自然旋前位［3］，三角巾懸吊周(或加石膏托固定)。術(shù)后拍X線片，約2周去除石膏托。4～6周再復(fù)查，視病情決定取出克氏針。

1.3 圍手術(shù)期的處理及評價(jià) 術(shù)前30min常規(guī)應(yīng)抗生素，術(shù)后預(yù)防性使用1～2d。第2天及可進(jìn)行適量的功能鍛煉，握拳、腕關(guān)節(jié)屈伸、肩關(guān)節(jié)左右前后擺動(dòng)鍛煉。術(shù)后1周開始行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)度在20°～30°并逐漸增加，2～3周至40°～60°;4～6周達(dá)屈90°，伸0度。視X線情況決定是否取出克氏針，并繼續(xù)堅(jiān)強(qiáng)功能鍛煉，逐漸進(jìn)行抗阻訓(xùn)練和力量訓(xùn)練。

2 結(jié) 果

本組患兒術(shù)后隨訪3～30個(gè)月，平均18.6個(gè)月。術(shù)后2例出現(xiàn)針道感染，拔出克氏針后均愈合;1例術(shù)后1個(gè)月有1枚克氏針意外脫出，愈合良好。無骨骺早閉，無肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，無神經(jīng)損傷癥狀。Brobreg-Morrey評分，優(yōu)8例，良4例，可1例，優(yōu)良率為92.3%。術(shù)后3個(gè)月肘關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，無主觀感覺異常，日常生活及體育活動(dòng)不受影響。

3 討 論

3.1 兒童肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離多發(fā)生在1～6歲學(xué)齡前期兒童。該年齡段的兒童肱骨遠(yuǎn)端四塊骨骺尚未完全骨化，骨折愈合能力強(qiáng)。傳統(tǒng)的治療是手法復(fù)位后用小夾板或石膏夾板固定，但由于兒童的自制能力差或局部軟組織消腫后，外固定未能及時(shí)調(diào)整，經(jīng)常出現(xiàn)復(fù)位缺失或重新移位。再次手法復(fù)位很難，固定更難，康復(fù)鍛煉難上加難。多次的手法復(fù)位不僅增加患兒的痛苦，往往家屬也很難理解，醫(yī)患關(guān)系緊張。傳統(tǒng)開放手術(shù)對周圍的軟組織創(chuàng)傷大，對骨骺距部血運(yùn)損傷、破壞大。骺損傷極容易導(dǎo)致發(fā)育畸形，患兒常發(fā)生肘內(nèi)翻［3］，往往是醫(yī)療糾紛的根源。

閉合手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定是一項(xiàng)微創(chuàng)的手術(shù)方法，是符合現(xiàn)代骨科生物學(xué)內(nèi)固定(BO)理念術(shù)手術(shù)方法，能很好解除以上諸多問題。該方法是在閉合手法復(fù)位的基礎(chǔ)上，用1～2枚克氏針左交叉或不交叉固定。既保證了良好的復(fù)位并得到有效的固定，大大減少了由于軟組織消腫或早期功能鍛煉而引起骨折再移位的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)也避免了由于開放手術(shù)過多損傷周圍軟組織及骨骺而引起的并發(fā)癥。

3.2 該手術(shù)方法有以下優(yōu)點(diǎn) ①手術(shù)操作簡單、方便，時(shí)間短，患兒痛苦輕。本手術(shù)改變了過去在大多數(shù)沒有麻醉或麻醉不充分情況下強(qiáng)行復(fù)位固定做法。全部在全麻下進(jìn)行手法復(fù)位固定。平均手術(shù)時(shí)間30min。②手術(shù)所需的設(shè)備簡單。本院使用的是一臺BJI-1超低劑量手提式X線透視機(jī)、一個(gè)手搖鉆或電鉆、幾枚克氏針即可。在一般的一級二級醫(yī)院均能開展。③克氏針外露皮外或者包埋皮下，4～6周后再門診及可取出，操作方便，費(fèi)用低廉，避免二次住院手術(shù)。④微創(chuàng)手術(shù)，圓形小型號的克氏針對骨骺及周圍的軟組織小，并發(fā)癥少。⑤康復(fù)鍛煉的提早介入，大大地減少并發(fā)癥的發(fā)生，關(guān)節(jié)恢復(fù)良好。

3.3 缺點(diǎn) ①術(shù)者技術(shù)要求較高。要求閉合的手法復(fù)位技術(shù)嫻熟，克氏針固定是爭取一次成功，確保將對局部軟組織二次損傷減少到最低。特別反復(fù)進(jìn)針穿刺容易造成神經(jīng)(尺神經(jīng))及血管的損傷。②克氏針穿入關(guān)節(jié)腔而且外露皮外者，有潛在感染的風(fēng)險(xiǎn)。③外露的克氏針尾護(hù)理困難，克氏針無加壓作用，特別出院后的護(hù)理以及功能鍛煉不當(dāng)時(shí)，有克氏針脫出可能。④骨折端如有軟組織(關(guān)節(jié)囊)嵌頓，導(dǎo)致復(fù)位失敗。⑤臨床病例不多，有待更多的病例分組比較分析。手術(shù)適應(yīng)證:肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離超過干后面的1/4者。

3.4 注意事項(xiàng) ①手術(shù)需有手法復(fù)位經(jīng)驗(yàn)及開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行。復(fù)位嫻熟、固定迅速、有效，避免反復(fù)的復(fù)位固定過多的二次傷害。同時(shí)反復(fù)的透視可造成對患者及醫(yī)務(wù)人員的傷害。②選擇克氏針進(jìn)針點(diǎn)準(zhǔn)確，盡量避免損傷尺神經(jīng)。筆者認(rèn)為在同一側(cè)入針做交叉為好，但技術(shù)要求更高，有骨折端分離的風(fēng)險(xiǎn)。如在肱骨內(nèi)髁進(jìn)針，應(yīng)盡量在內(nèi)髁最高點(diǎn)或稍靠前，而靠后很容易損傷尺神經(jīng)。③盡量選擇圓針、小型號克氏針，直徑在1.2～1.5 mm，最好不超過2.0mm。克氏針越大對骨骺損傷越大，帶螺紋的克氏針對骨骺也較大。④肱骨上部尺側(cè)的壓應(yīng)力較橈側(cè)集中，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)在骨折中容易壓縮［4］，因此復(fù)位寧愿復(fù)位稍橈偏，也不要尺偏(寧橈勿尺)，否則容易造成肘內(nèi)翻畸形。前傾角一定要恢復(fù)正常，額狀面的失調(diào)幾乎不能自行矯正［5］，否則影響關(guān)節(jié)屈伸功能，甚至出現(xiàn)畸形。⑤定期針眼護(hù)理是預(yù)防感染及防治克氏針脫出的關(guān)鍵。應(yīng)重視出院時(shí)的宣教。⑥術(shù)后提早功能鍛煉是獲得滿意效果的前提。固定牢靠的病人術(shù)后第3天就可進(jìn)行。有石膏托的患兒可適當(dāng)推遲進(jìn)行，但1周后必須進(jìn)行，可先把石膏托拆除進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，再用石膏托固定。石膏托固定盡量不超3周。

綜上所述，采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離，具有復(fù)位滿意、固定牢靠、手術(shù)器械簡單、取針方便、能較早介入功能鍛煉、功能恢復(fù)良好、并發(fā)癥少、患兒痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，是一種較理想的治療方法，值得在基層醫(yī)院推廣。

［1］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:865－867.

［2］吉士俊，潘少傳，王繼孟.小兒骨科學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1998:519－521.

［3］許建國，許 鑫.手法復(fù)位幼兒肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離骨折［J］.中國骨傷，2010，23(7):554.

［4］浦立勇，張錫慶.肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻的生物力學(xué)研究［J］.中華小兒外科雜志，2012，23:237－239.

［5］Wessel LM，Gunter SM，Jablomski M，et al.Predicting growth patterns after supracondylar fracture of the humerus in childhood［J］.Orthopade，2003，32(9):324－823.