曹冠亞，顧江魁，陶立偉，葛 陽(yáng)

(阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 心胸外科，安徽 阜陽(yáng) 236000)

近年來(lái)，對(duì)于多根多處肋骨骨折患者，多采用手術(shù)內(nèi)固定的治療方法，恢復(fù)快，效果良好。2010年2月～2012年7月我科采用鎳鈦合金肋骨環(huán)抱器(江蘇亞華生物科技工程有限公司生產(chǎn))治療外傷致多發(fā)性肋骨骨折20例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組20例，男性16例，女性4例，年齡38～65歲，均有明顯的胸壁浮動(dòng)或塌陷。致傷原因:道路交通傷14例，墜落傷5例，石板壓傷1例。單側(cè)肋骨骨折17例，其中左側(cè)10例，右側(cè)7例;雙側(cè)肋骨骨折3例。肋骨骨折6～13處不等。合并血、氣胸16例，其中中量以上血胸5例(5例積血量均在500～900 ml之間)，20例均有不同程度肺挫傷，其中嚴(yán)重肺挫傷5例。合并顱腦損傷2例，脾臟挫傷2例，四肢或鎖骨骨折4例。

1．2 術(shù)前準(zhǔn)備 嚴(yán)重肺挫傷患者急性期后手術(shù)。顱腦損傷，脾臟破裂病人先經(jīng)相關(guān)科室治療，病情穩(wěn)定后手術(shù)。合并四肢或鎖骨骨折的請(qǐng)骨科會(huì)診合作手術(shù)。術(shù)前行64排CT胸部平掃及胸廓重建以明確診斷、確定骨折部位和骨折移位情況、發(fā)現(xiàn)漏診的骨折、選定需處理的肋骨骨折、測(cè)量骨折肋骨的寬度、初步估計(jì)所需環(huán)抱器型號(hào)及個(gè)數(shù)，并設(shè)計(jì)切口。

1．3 手術(shù)方法 全麻、行氣管插管。切口根據(jù)肋骨骨折部位確定，多數(shù)取后外側(cè)，斜行或腋中線垂直切口，必要時(shí)可另加一處。需胸腔探查的可進(jìn)胸，視情況給予清除胸腔積血、修補(bǔ)肺裂口、縫扎肋間血管等處理。然后再固定肋骨骨折:將骨折遠(yuǎn)近端分別剝離骨膜2 cm(避免過多剝離骨膜，注意保護(hù)肋間神經(jīng)及血管)將兩斷端解剖復(fù)位。根據(jù)較窄肋骨端的橫徑及肋弓曲度取相應(yīng)型號(hào)的鎳鈦合金環(huán)抱器，置于0～5℃的無(wú)菌冰生理鹽水中浸泡3～5 min，用撐開器將4對(duì)齒臂撐開，保持肋骨骨折解剖復(fù)位狀態(tài)，將環(huán)抱器套于骨折處，并用熱鹽水噴灑環(huán)抱器以加快齒臂抱合。活動(dòng)骨折兩端，觀察骨折固定是否滿意。同法依次固定其余肋骨骨折。胸膜破裂或進(jìn)行胸腔探查者關(guān)胸前沖洗胸腔，放置胸腔閉式引流，胸膜完整者如手術(shù)野較大，可于術(shù)野置引流管1根。術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，觀察胸管引流量，可及早下床活動(dòng)。

2 結(jié)果

全組手術(shù)時(shí)間50～110 min。術(shù)后反常呼吸消失，胸廓塌陷矯正，疼痛短期內(nèi)緩解，氧飽和度較術(shù)前明顯改善。1例出現(xiàn)患側(cè)下肺不張，胸部理療、纖支鏡吸痰后肺復(fù)張。有2例術(shù)中未進(jìn)胸腔但術(shù)后發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)胸腔積液，行胸腔閉式引流治療后痊愈。2例術(shù)后訴胸壁麻木，其中1例感覺明顯，未特殊處理，3月后自行緩解。隨訪復(fù)查胸片者未見環(huán)抱器移位及脫落，骨折處對(duì)位對(duì)線良好，愈合滿意，胸廓雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)塌陷。術(shù)后隨訪2～15個(gè)月，均未見遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討論

3．1 創(chuàng)傷性多發(fā)性肋骨骨折臨床常見，隨著肋骨骨折數(shù)增加，肺部并發(fā)癥和病死率增多［1］，與傷后患者反常呼吸、縱隔擺動(dòng)、胸部疼痛、胸廓塌陷以及肺挫傷等影響呼吸和循環(huán)功能有關(guān)。近6年來(lái)連枷胸患者病死率明顯降低，得益于其治療上及早穩(wěn)定胸壁［2］。尤其對(duì)于治療合并有胸內(nèi)損傷有剖胸探查指征者，連枷胸、浮動(dòng)胸壁和反常呼吸者，或創(chuàng)傷造成胸廓明顯塌陷、畸形及嚴(yán)重胸痛者固定胸壁有重要意義［3］。

3．2 以往我科常用彈力胸帶外固定的方法來(lái)固定胸壁。雖包扎簡(jiǎn)單，一定程度減輕了反常呼吸和縱隔擺動(dòng)，但塌陷的胸壁未予以糾正，影響了患側(cè)肺的完全復(fù)張，不利于呼吸功能恢復(fù)。且需要固定時(shí)間長(zhǎng)，胸廓將畸形愈合，從而影響生活質(zhì)量，臨床效果有限。隨著科技進(jìn)步，手術(shù)器械及內(nèi)固定材料的發(fā)展，采用內(nèi)固定器械進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定糾正多發(fā)性肋骨骨折已成為趨勢(shì)［4］。早期內(nèi)固定材料如鋼絲、微型鋼板、克氏針等，手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，需二次手術(shù)取出而且內(nèi)固定強(qiáng)度不高［5］，也限制了臨床廣泛應(yīng)用。

3．3 新型術(shù)中植入材料鎳鈦合金肋骨環(huán)抱器具有生物相容性、超彈性、低磁性、耐磨損、耐疲勞、抗腐蝕的特性，已作為一種新型體內(nèi)固定材料被廣泛使用［6］。本組20例多發(fā)性肋骨骨折患者均有明顯的胸壁浮動(dòng)或塌陷，適合接受手術(shù)內(nèi)固定治療，對(duì)其手術(shù)優(yōu)勢(shì)及恢復(fù)情況分析如下:①環(huán)抱器低溫時(shí)可變形展開，在體溫下自動(dòng)恢復(fù)原狀使手術(shù)操作簡(jiǎn)單，時(shí)間短。②環(huán)抱器運(yùn)用環(huán)抱力多點(diǎn)固定肋骨，并具有持續(xù)自動(dòng)加壓的能力使骨折端不易旋轉(zhuǎn)移位，固定牢靠。且創(chuàng)傷小，不需剝離太多骨膜從而減少了對(duì)局部血供的影響，有利于骨折的愈合。③術(shù)后反常呼吸和縱隔擺動(dòng)消失，糾正了外傷后嚴(yán)重的生理紊亂。④術(shù)后疼痛短期內(nèi)明顯緩解。疼痛會(huì)增加血兒茶酚胺水平和氧耗，加重肺損傷程度，使患者處于應(yīng)急狀態(tài)，甚至比原發(fā)損傷本身更有害［7－8］。所以減輕疼痛對(duì)治療意義重大，使患者能進(jìn)行有效咳嗽、排痰，及早下床活動(dòng)，促進(jìn)肺復(fù)張。⑤胸廓畸形得到糾正。不僅美觀，而且恢復(fù)了胸腔內(nèi)容積，為肺完全復(fù)張?zhí)峁l件，改善了呼吸和循環(huán)功能。⑥并發(fā)癥發(fā)生率不高而且是可以預(yù)防和妥善處理的。病例中所見手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有肺不張、胸腔積液、胸壁麻木等，發(fā)生人數(shù)不多且程度均不重。分別給予胸部理療、吸痰、胸腔閉式引流，局部熱敷等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。環(huán)抱器移位在開展此類手術(shù)初期發(fā)生1例，而且是在術(shù)中即發(fā)現(xiàn)的，遂改用小一型號(hào)環(huán)抱器重新固定，后來(lái)我們根據(jù)骨折肋骨的寬度選擇型號(hào)略小的環(huán)抱器來(lái)固定后未再發(fā)生。

對(duì)于含鎳醫(yī)用合金植入后體內(nèi)Ni的代謝過程尚缺乏較為全面系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資料和長(zhǎng)期的臨床觀察，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鎳鈦合金對(duì)人體無(wú)明顯不良反應(yīng)，一般不需再次手術(shù)取出［9］，從而避免了二次手術(shù)帶來(lái)的痛苦。本方法對(duì)于多發(fā)肋骨骨折，特別是伴有胸壁浮動(dòng)、連枷胸的病人是一種較為理想的治療方法，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

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