余玲玲，何蓮芝

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241001)

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤之一，約80%的病例發(fā)生在發(fā)展中國家［1］，我國每年新發(fā)現(xiàn)的病例為13.5萬。預(yù)防宮頸癌可以通過早期篩查和早期干預(yù)來實(shí)現(xiàn)。由于宮頸癌存在一個間隔較長并可逆轉(zhuǎn)的癌前病變，早期發(fā)現(xiàn)和處理宮頸病變對宮頸癌的預(yù)防和治療有重要意義，所以目前宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查備受關(guān)注。TCT是目前篩查宮頸癌及癌前病變的最常用檢查方法，非典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cell of undertermind significant，ASCUS)是宮頸細(xì)胞學(xué)檢查中最常見的診斷結(jié)果，大約占篩查人群的5%。但有報道認(rèn)為57%的ASCUS患者在抗炎治療后細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果恢復(fù)正常［2］，因此臨床上對ASCUS的處理存在分歧，容易對其誤解，造成一些過度治療。大量研究已經(jīng)表明HPV感染是宮頸癌的主要危險因素［3］，流行病學(xué)和基礎(chǔ)研究也證明HR-HPV持續(xù)感染是宮頸癌前病變和誘發(fā)宮頸癌的主要原因［4］，HPV持續(xù)性感染能使宮頸癌的發(fā)生風(fēng)險提高250倍［5］。所以在宮頸細(xì)胞學(xué)檢查基礎(chǔ)上，聯(lián)合HPV分型檢測、陰道鏡下病理活檢有利于對宮頸病變早期發(fā)現(xiàn)和治療，有效地預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。本文通過82例ASCUS患者HPV感染情況與陰道鏡病理活檢資料對比分析，探討ASCUS的臨床意義，尋找較為合理的處理方法。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 資料 選擇2011年7月 ～2012年8月在我院門診因白帶夾血或性生活出血和要求宮頸檢查的患者。宮頸TCT報告為ASCUS同時行人乳頭瘤病毒(HPV)分型檢測，并在陰道鏡下活檢、病理學(xué)診斷的82例患者作為對象，年齡23～73歲，平均(40.9 ±3.4)歲。

1.2 方法

1.2.1 宮頸TCT 采用特制的宮頸刷收集宮頸管外口鱗、柱交界部位脫落上皮細(xì)胞，將其放入盛有專用保存液的小瓶內(nèi)，經(jīng)程序化處理后制成細(xì)胞薄層涂片，固定、染色后，由專門細(xì)胞學(xué)醫(yī)生統(tǒng)一閱片，采用TBS系統(tǒng)診斷確定為 ASCUS，診斷標(biāo)準(zhǔn):①細(xì)胞核增大為正常中層細(xì)胞核的 2.5～3倍，核漿比例輕度增大。②可能有雙核或有細(xì)胞核形態(tài)改變。③細(xì)胞核外形通常光滑、規(guī)則，有時可稍不規(guī)則。④核染色質(zhì)輕度增加，但仍均勻分布，無顆粒樣改變。當(dāng)細(xì)胞涂片中的異常細(xì)胞僅有1個或2個，不足以診斷為高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)，這時報告診斷為ASCUS，不除外 HSIL［6］。

1.2.2 HPV基因分型檢測 采用凱普專用的宮頸細(xì)胞收集保存系統(tǒng)，用HPV采樣刷置于宮頸口，順時針旋轉(zhuǎn)5圈。取出宮頸刷，將其放入加有專用細(xì)胞保存液的取樣管中，折斷刷頭入管中保存，通過提取DNA，基因擴(kuò)增，倒流雜交，顯色后分析結(jié)果，可一次性快速檢測21種HPV亞型的基因分型，包括13 種高危亞型:16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68;3 種中國人群常見亞型 53、66、CP8304;5種低危亞型:6、11、42、43 和44。

1.2.3 陰道鏡檢查及組織病理活檢 我院婦科門診采用AJ-580陰道鏡進(jìn)行檢查，并在其指導(dǎo)下組織活檢。步驟:患者充分暴露陰道、宮頸，拭去宮頸表面分泌物后，初步觀察;涂3%的醋酸后再仔細(xì)觀察鱗、柱狀上皮及轉(zhuǎn)化區(qū)的顏色、形態(tài)及血管變化;最后涂2%碘溶液觀察碘反應(yīng)，并選擇碘染色異常處進(jìn)行活檢或LEEP環(huán)切，標(biāo)本送病理學(xué)檢查。病理診斷包括:①慢性炎癥。②宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN):包括輕度不典型增生(CINⅠ)，中度不典型增生(CINⅡ)，重度不典型增生(CINⅢ)和原位癌。③浸潤癌。

2 結(jié)果

2.1 ASCUS的 HPV感染情況 82例患者中HPV陽性57例，占69.5%，其中高危型56例，占98.2%，低危型1例(為11型，病理結(jié)果為炎癥);HPV陰性25例，占30.5%，其中24例病理結(jié)果為炎癥，占96%，1例為CINⅠ。

2.2 ASCUS的病理結(jié)果 82例患者中，炎癥32例，占39.0%，CINⅠ 12 例，占 14.6%，CINⅡ ～ Ⅲ34例，占41.5%，早期浸潤癌4例，占4.9%。

2.3 HPV感染情況與病理結(jié)果的關(guān)系 在82例患者中，炎癥32例，其中8例 HPV感染陽性，占25%;CINⅠ12例，HPV感染11例，占91.7%;CINⅡ～Ⅲ34例，全部有HPV感染，占100%，均為高危型感染;4例為早期浸潤癌，全部有高危型HPV感染，為100%。HPV陰性的25例患者中，其中24例病理結(jié)果為炎癥，占96%，1例為CINⅠ。

3 討論

3.1 ASCUS的臨床意義 文獻(xiàn)統(tǒng)計，在確診的ASCUS中，約有10% ～20%為潛在的CINⅡ或CINⅢ［7］;而 Nasiell等［8］研究也指出，CIN 中 62% 的病例其病變可消退，22%的可持續(xù)存在，而16%則進(jìn)展為比較嚴(yán)重的病變，而要發(fā)展成宮頸癌則大約需要5～10年時間。因此，宮頸癌可以通過臨床上一些措施得到早期預(yù)防和早期干預(yù)，而宮頸細(xì)胞學(xué)的篩查是及時發(fā)現(xiàn)癌前病變并積極治療，從而阻斷宮頸癌發(fā)生的關(guān)鍵。本文82例宮頸ASCUS患者中，通過宮頸組織學(xué)檢查宮頸癌前病變有46例，可見ASCUS的出現(xiàn)應(yīng)高度警惕宮頸癌前病變的存在，進(jìn)一步通過細(xì)胞學(xué)-陰道鏡檢查-組織活檢“三階梯”檢查可獲得正確診斷。ASCUS的細(xì)胞改變有很多因素，如炎癥刺激、制片的方法，也可能與癌前病變或癌存在有關(guān)。

3.2 ASCUS的處理原則 ASCUS是細(xì)胞學(xué)診斷異常結(jié)果中最多見的，但目前臨床上對于ASCUS尚沒有統(tǒng)一的處理原則，由于醫(yī)患關(guān)系、病人恐癌心理等因素，臨床上常出現(xiàn)過度治療，如本文82例ASCUS患者均在陰道鏡下行LEEP治療，最后病理診斷為正常及良性反應(yīng)者為32例，占39.0%，可見單純ASCUS結(jié)果治療無針對性。分析82例患者HPV感染情況，其中低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變12例，HPV感染為11例，占91.7%;高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變34例，全部有HPV感染，占100%;4例早期浸潤癌，均有HPV感染，占100%，可以看出82例ASCUS中宮頸癌前病變及宮頸癌為50例，HPV陽性者為49例，占98%。而在HPV陰性的25例患者中，24例病理結(jié)果為炎癥，占96%，1例為CINⅠ，可見結(jié)合HPV檢測可提高其治療的針對性，HPV分型對ASCUS臨床上的進(jìn)一步處理具有重要意義。臨床上通常采取以下幾種處理方法:①重復(fù)涂片，一般3～6個月復(fù)查1次;②陰道鏡檢查、活檢。陰道鏡可觀察宮頸上皮顏色、形態(tài)及血管的微小變化，并在其指導(dǎo)下進(jìn)行組織活檢，目前是診斷宮頸癌前病變及早期宮頸癌的重要手段［9］;③HPV分型檢測。有研究顯示，所有ASCUS的患者，單純進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，確診CINⅢ或更高病變的敏感性為44.1%，使用細(xì)胞學(xué)檢查加HPV檢測，確診CINⅢ或更高病變的敏感性為96.3%，本文細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV分型檢測診斷宮頸病變的敏感性為98%，但是目前由于HPV的檢測費(fèi)用較高，阻礙了其臨床中的推廣［10］，故臨床上對于ASCUS無條件追蹤者或傾向于不典型性改變者行陰道鏡檢查應(yīng)是最佳選擇。

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