汪 斌，陳晰輝，趙志青，劉安安，徐 斌，崔雅菲，韓慶奇，蔡 斌，羅天航，唐 昊

第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院:1教務(wù)科;2外科學(xué)教研室，上海 200433

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育教學(xué)過程的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)師轉(zhuǎn)變的重要過程，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生提高基本臨床知識(shí)、基本操作技能及臨床思維能力的重要階段。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展和醫(yī)療水平的不斷提高，特別是醫(yī)療環(huán)境的改變，傳統(tǒng)的臨床帶教方法已不能滿足現(xiàn)在實(shí)習(xí)帶教的需要，而創(chuàng)傷骨科的迅猛發(fā)展及需承擔(dān)較大風(fēng)險(xiǎn)，使這一問題更加突出。近年來，我們總結(jié)目前創(chuàng)傷骨科臨床教學(xué)中常見問題，結(jié)合我院實(shí)際情況，對(duì)創(chuàng)傷骨科臨床帶教方法進(jìn)行改善，取得了一定效果。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象

所有實(shí)習(xí)醫(yī)師均為第二軍醫(yī)大學(xué)本科生。實(shí)驗(yàn)組52人系2012級(jí)學(xué)生，其中男生42人，女生10人。對(duì)照組54人系2011級(jí)學(xué)生，其中男生45人，女生9人。實(shí)習(xí)期為1個(gè)月，實(shí)習(xí)期間由教學(xué)助理統(tǒng)一安排10名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師帶教。

1．2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方式，根據(jù)教學(xué)大綱要求，平時(shí)參加各治療組工作，每周集中授課及大查房。實(shí)驗(yàn)組采用案例教學(xué)結(jié)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)，首先根據(jù)教學(xué)大綱的目標(biāo)及學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，結(jié)合臨床案例教學(xué)、提出任務(wù)、共同分析任務(wù)、引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。教學(xué)中以常見骨折或骨病等為典型案例。例如:股骨干骨折，提出任務(wù):股骨干骨折如何診斷?早期如何處理?有何并發(fā)癥?怎樣治療?骨牽引的禁忌證、并發(fā)癥、適應(yīng)證、常見骨牽引的操作方法。教師由淺入深為學(xué)生創(chuàng)設(shè)任務(wù)，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)討論思考、分析問題、解決問題，通過實(shí)踐去體會(huì)和感受，最后教師通過觀察、提問，并制作幻燈片交流等方法進(jìn)行評(píng)估，綜合評(píng)價(jià)學(xué)生完成任務(wù)的情況。采用案例教學(xué)，模擬情境，提高學(xué)生辨析案例能力，促進(jìn)知識(shí)轉(zhuǎn)化效率［1］。在臨床實(shí)踐中，遇到股骨干骨折患者，可指導(dǎo)實(shí)習(xí)生接診、匯報(bào)早期處理方案及簡(jiǎn)單操作，在實(shí)際工作中鍛煉實(shí)習(xí)生的臨床思維能力、溝通能力及動(dòng)手操作能力。

1．3 學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11．0版統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，其中計(jì)量資料選擇t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

我們以2011級(jí)創(chuàng)傷骨科54名實(shí)習(xí)生為對(duì)照組，2012級(jí)52名實(shí)習(xí)生為實(shí)驗(yàn)組，其中對(duì)照組選擇傳統(tǒng)教學(xué)，實(shí)驗(yàn)組選擇案例教學(xué)結(jié)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)法，兩組實(shí)習(xí)生年齡、性別、學(xué)歷及學(xué)習(xí)成績(jī)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，兩組對(duì)照具有可比性。

兩組比較結(jié)果提示實(shí)驗(yàn)組的理論知識(shí)和操作技能成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組，且 P＜0．01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(如表1所示)。

表1 兩組實(shí)習(xí)生理論、操作考核成績(jī)比較

3 討論

3．1 目前我國臨床帶教現(xiàn)狀及常見問題

3．1．1 前期理論學(xué)習(xí)不充分 實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床階段之前的理論學(xué)習(xí)主要基于統(tǒng)編教材，骨科部分非常有限，且骨科基本操作技術(shù)，如牽引、石膏技術(shù)未有詳述［2］。因社會(huì)發(fā)展，交通事故日益增多，多發(fā)損傷越來越多，而教材所講述知識(shí)更新速度緩慢，內(nèi)容相對(duì)落后，不能滿足臨床實(shí)踐的需要。

3．1．2 實(shí)習(xí)時(shí)間太短 大部分醫(yī)院教學(xué)計(jì)劃中安排的骨科輪科部分時(shí)間很短，大約2-3周的時(shí)間。常常是學(xué)生對(duì)骨科的工作流程剛有一點(diǎn)了解，實(shí)習(xí)就告結(jié)束。

3．1．3 對(duì)傳統(tǒng)操作技術(shù)不被重視，動(dòng)手機(jī)會(huì)少 隨著檢查、治療手段飛速發(fā)展及分工細(xì)化，傳統(tǒng)體格檢查及骨折手法復(fù)位、石膏技術(shù)等逐漸邊緣化［3］，而這些正是實(shí)習(xí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。正是這種“邊緣化”，實(shí)習(xí)生在學(xué)習(xí)中沒有打好基礎(chǔ)，失去很多動(dòng)手機(jī)會(huì)。

3．1．4 沒有處理好考研和臨床實(shí)習(xí)的關(guān)系 隨著醫(yī)學(xué)生就業(yè)日益艱難，各醫(yī)院對(duì)醫(yī)學(xué)生學(xué)歷要求高，考研似乎是惟一出路。大量的醫(yī)學(xué)本科生為考研放棄了最寶貴的實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)。

3．1．5 沒有處理好臨床工作和理論學(xué)習(xí)的關(guān)系短短的2-3周時(shí)間，實(shí)習(xí)醫(yī)師被大量繁瑣的日常工作所累，在工作之余，鮮有查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料、加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)。創(chuàng)傷骨科急診多、工作量大，上級(jí)醫(yī)師查房也少有系統(tǒng)的理論傳授。即實(shí)習(xí)過程中，臨床工作和理論學(xué)習(xí)嚴(yán)重脫節(jié)。

3．2 利用案例教學(xué)結(jié)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)法的具體做法

3．2．1 第一階段:利用典型病例，注重“三基”培養(yǎng)

①基礎(chǔ)理論知識(shí)。根據(jù)具體臨床問題，提問實(shí)習(xí)醫(yī)師，鼓勵(lì)并誘導(dǎo)其通過在校期間理論學(xué)習(xí)所掌握的一些基本知識(shí)來系統(tǒng)解答。由于實(shí)習(xí)生對(duì)各個(gè)學(xué)科課程間聯(lián)系理解不夠，在臨床上無法將所掌握的知識(shí)有機(jī)結(jié)合起來。為此，我們?cè)趲Ы踢^程中開展案例教學(xué)彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)的不足，在逐一糾正錯(cuò)誤的同時(shí)系統(tǒng)講述該種疾患的相關(guān)知識(shí)，具有重要的理論價(jià)值與應(yīng)用價(jià)值［4］。

②基本技能。由帶教教師在手術(shù)室及病房現(xiàn)場(chǎng)給學(xué)生講解演示骨外科的一些基本操作，如:無菌術(shù)(洗手、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套、消毒、鋪無菌巾、打結(jié)、切開縫合，等)、皮牽引、骨牽引、石膏外固定、關(guān)節(jié)穿刺，等。講解演示時(shí)向?qū)W生強(qiáng)調(diào)應(yīng)該注意的問題及常犯的錯(cuò)誤，學(xué)生再反復(fù)練習(xí)掌握，逐步提高自己的動(dòng)手操作技能。

③臨床思維能力。注重培養(yǎng)臨床思維能力是臨床教學(xué)的重要內(nèi)容之一［5］。然而，教學(xué)大綱無法將這一內(nèi)容具體化，這就需要帶教教師將自己積累的工作經(jīng)驗(yàn)、思維過程傳授給學(xué)生。這種思維方式的培養(yǎng)主要通過教學(xué)查房、接診患者的問診及體格檢查來完成。它是一種潛移默化的培養(yǎng)，要求學(xué)生多接觸患者，通過對(duì)患者進(jìn)行問診、體格檢查結(jié)合輔助檢查做出診斷，制定治療原則，然后與帶教教師的診斷及治療相對(duì)比，找出不同，逐漸提高自己。帶教教師要糾正學(xué)生“拿書套病”的不良習(xí)慣以及僅依靠影像學(xué)就做出診斷的不良做法，指導(dǎo)學(xué)生養(yǎng)成先看患者問診、查體后再閱X線片等輔助檢查，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查做出診斷。若碰到癥狀、體征與輔助檢查結(jié)果不符時(shí)，要找出原因，及時(shí)探討糾正，有助于不斷提高學(xué)生獨(dú)立診療及臨床思維能力［6］。

3．2．2 第二階段:結(jié)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)模式，提高綜合素質(zhì) 任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法改變了傳統(tǒng)的教學(xué)結(jié)構(gòu)，使學(xué)生真正的成為學(xué)習(xí)的主體，教師不再主宰整個(gè)教學(xué)過程，從而使學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和興趣得以激發(fā)。在完成任務(wù)的過程中，學(xué)生的知識(shí)、思維、技能和情感得到了鍛煉和陶冶，學(xué)會(huì)了探索創(chuàng)新能力、獨(dú)立分析和解決問題的能力，提高了學(xué)生的綜合素質(zhì)。

①鼓勵(lì)與患者溝通，創(chuàng)造動(dòng)手機(jī)會(huì)。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人們自我法律保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)患糾紛逐漸增多。現(xiàn)在部分患者對(duì)醫(yī)師持不信任態(tài)度，特別是對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師持有抵觸情緒，拒絕實(shí)習(xí)醫(yī)師的診療。對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)師來說，和患者的溝通能力不夠不但影響診療效果，更重要的是影響實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)效率。這就要求我們帶教教師讓學(xué)生多與患者交談，除討論病情外，多與患者拉家常、談工作，對(duì)患者進(jìn)行一些治療指導(dǎo)及健康指導(dǎo)，這樣實(shí)習(xí)學(xué)生與患者之間的距離就會(huì)拉近，患者從內(nèi)心里會(huì)接受實(shí)習(xí)生，實(shí)習(xí)生從而就會(huì)獲得更多的診療動(dòng)手機(jī)會(huì)。

②鼓勵(lì)獨(dú)立完成簡(jiǎn)單操作。眾所周知，在實(shí)習(xí)過程中，最具有吸引力的莫過于動(dòng)手操作，一次獨(dú)立的操作可以極大地調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性。我們?cè)诮虒W(xué)中，積極為學(xué)生創(chuàng)造動(dòng)手機(jī)會(huì)，同時(shí)布置各項(xiàng)任務(wù)，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，通過實(shí)踐深刻認(rèn)識(shí)［7］。骨牽引是創(chuàng)傷骨科最常見的操作，我們?cè)诮虒W(xué)中常以此為任務(wù)，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生獨(dú)立完成。在操作前實(shí)習(xí)生需要通過查閱文獻(xiàn)資料熟練掌握骨牽引操作的要點(diǎn)，方能有機(jī)會(huì)操作。如:骨牽引的適應(yīng)證、常見并發(fā)癥、骨牽引的目的、常見骨牽引的種類和操作步驟，等。

③培養(yǎng)醫(yī)療文書書寫能力。臨床病歷是真實(shí)反映患者病情，診治過程及手術(shù)療效的客觀記錄。它不僅是醫(yī)療行為的憑證，有利于保護(hù)患者的權(quán)益，也是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，還是開展臨床科學(xué)研究，評(píng)價(jià)診療技術(shù)水平的第一手資料。在實(shí)習(xí)過程中，要求學(xué)生按醫(yī)療文書的規(guī)范要求書寫住院病歷及病程記錄，書寫后由帶教教師修改并簽名，醫(yī)療文書的書寫要求簡(jiǎn)明扼要、語言規(guī)范、條理清晰。每一份病歷都應(yīng)記錄患者真實(shí)病情、病情變化、治療方法等住院的全過程。醫(yī)療文書的書寫可從側(cè)面反映書寫者的臨床思維，在學(xué)生完成病歷，帶教修改病歷的過程中，可培養(yǎng)其臨床思維能力。

總之，任務(wù)驅(qū)動(dòng)是實(shí)施探究式教學(xué)模式的一種方法，它改變了傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)模式，這對(duì)培養(yǎng)學(xué)生評(píng)判性思維、創(chuàng)造性思維、綜合思維等有積極的促進(jìn)作用［8-9］。在整個(gè)教學(xué)過程中，任務(wù)的確定、完成、對(duì)任務(wù)完成情況的評(píng)價(jià)成為教學(xué)的中心環(huán)節(jié)，教師由傳統(tǒng)的“主角”轉(zhuǎn)變?yōu)椤芭浣恰?，學(xué)生也不再把學(xué)習(xí)當(dāng)任務(wù)，而是根據(jù)需求來學(xué)習(xí)，由被動(dòng)接受知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)尋求知識(shí)。任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法是一種以任務(wù)為主線、教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體的教學(xué)模式，采用這種教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，教師必須進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換，從講授者、灌輸者，轉(zhuǎn)變?yōu)榻M織者、引導(dǎo)者和評(píng)價(jià)者［8，10］。這一轉(zhuǎn)變具有挑戰(zhàn)性，它對(duì)帶教教師提出了更高的要求，在實(shí)施任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)的過程中，要求帶教教師必須具備現(xiàn)代教育教學(xué)的觀念，要懂得根據(jù)學(xué)生的性格、學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)水平，分配不同的學(xué)習(xí)任務(wù)，并給予適時(shí)的分析、說明、引導(dǎo)，積極推進(jìn)整個(gè)教學(xué)進(jìn)程。因此，要求帶教教師要掌握更多、更新的專業(yè)理論知識(shí)，不斷完善自身的知識(shí)結(jié)構(gòu)，還要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，以

備解答學(xué)生在完成任務(wù)的過程中出現(xiàn)的各種問題。在臨床帶教過程中，引入任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法，可使帶教教師不斷拓寬自已的知識(shí)層面，不斷學(xué)習(xí)創(chuàng)新，從而提高自身的教學(xué)水平。

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