李 林

（昆明市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，云南昆明 650011）

隨著生活方式的改變及老齡化社會(huì)的到來，糖尿病與骨質(zhì)疏松的發(fā)病率逐漸增高。有文獻(xiàn)報(bào)道約50%糖尿病患者可發(fā)生骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP），且隨著糖尿病患者壽命及病程延長(zhǎng)，發(fā)病率將有增多趨勢(shì)[1]。約50%的糖尿病患者發(fā)病10年后發(fā)生下肢動(dòng)脈硬化閉塞的幾率為非糖尿病患者的4倍，近年來流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈硬化與骨質(zhì)疏松存在密切聯(lián)系[2]。本文通過不同程度下肢動(dòng)脈硬化的糖尿病患者骨密度的測(cè)定，探討骨密度與2型糖尿病 （type 2 diabetes，T2DM）下肢動(dòng)脈硬化病變的相關(guān)性。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2011年11月～2012年12月的2型糖尿病住院患者，共108例，男56例（51.9%），女52例（48.1%）。年齡50～85歲，平均（64.69±9.87）歲，女性（絕經(jīng)1年以上）。病程1.23～18.66年，平均（10.42±8.60）年。所有患者均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：T2DM診斷明確：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）≥7.0mmol/L，OGTT中2h血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病、妊娠糖尿病、其他特殊類型糖尿??；糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態(tài)及其他急性并發(fā)癥。②極度衰弱者，重要臟器或其他內(nèi)分泌、風(fēng)濕類疾病患者，卵巢切除、胃切除及長(zhǎng)期臥床等患者。③常年服用激素或其他各種影響骨代謝藥物者（如抗癲癇藥、免疫抑制劑、雌激素、鈣劑、維生素D等）。④有骨質(zhì)疏松家族史者。⑤有吸煙酗酒史，有嚴(yán)重高血壓病史。

1.2 研究方法

1.2.1 根據(jù)下肢動(dòng)脈病變性質(zhì)嚴(yán)重程度進(jìn)行分組所有入選者使用高分辨率B型實(shí)時(shí)彩色超聲儀（Philips iU22，美國(guó)飛利浦公司，探頭頻率5～10MHz），檢測(cè)下肢動(dòng)脈血管壁（股總動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）內(nèi)膜厚度、血管內(nèi)徑、斑塊大小和數(shù)目，觀察血流情況及動(dòng)脈狹窄和閉塞情況。根據(jù)雙下肢血管彩超結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)如下[3]：①動(dòng)脈內(nèi)膜厚度：正常（＜1mm）計(jì)0分，輕度增厚（1～1.2mm）計(jì)1分，中重度增厚（＞1.2mm）計(jì)2分；②硬化程度：正常計(jì)0分，輕度硬化（內(nèi)膜不厚但回聲增強(qiáng)，無斑塊）計(jì)1分，中重度硬化（內(nèi)膜回聲弱強(qiáng)伴有斑塊或狹窄）計(jì)2分；③斑塊：正常（未發(fā)現(xiàn)）計(jì)0分，單發(fā)為1分，多發(fā)為2分，彌漫為3分；④狹窄：正常計(jì)0分，輕度狹窄（狹窄30%～50%）計(jì)1分，中重度狹窄（狹窄50～75%）計(jì)2分，閉塞（無血流）計(jì)3分。根據(jù)總分評(píng)定病變嚴(yán)重性并將病例分成3組：①0分為無病變組；②1～10分為輕度病變組；③11～30分為中重度病變組。本研究中無病變組19例，輕度病變組41例，中重度病變組48例。

1.2.2 骨密度值的測(cè)定

骨密度值（bone mineral density，BMD）測(cè)定參考國(guó)際臨床骨密度學(xué)會(huì)（ISCD）共識(shí)文件。所有入選者均采用雙能X線骨密度儀（GE Lunar Prodigy）測(cè)定，均由同一技術(shù)員操作。采取仰臥位，測(cè)定部位為正位腰椎（L2-4）、左股骨及左前臂骨密度，取其平均值，根據(jù)1994年WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)骨密度測(cè)量的T值制定。T值=（所測(cè)骨密度值-正常年輕人群平均骨密度）/正常年輕人群骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差（SD）。T值＞-1.0SD為正常；T值＜-1.0SD而＞-2.5SD為骨量減少，T值＜-1.0SD為骨質(zhì)疏松，T值＜-2.5SD為骨質(zhì)疏松合并骨質(zhì)疏松骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

1.2.3 體質(zhì)指數(shù)與生化指標(biāo)測(cè)定

測(cè)量身高、體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）（kg/m2）；空腹采集肘靜脈血，2h內(nèi)送生化室，采用全自動(dòng)生化分析儀立即檢測(cè)：血總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL）、空腹血糖（FBG）、隨機(jī)血樣測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1C）、隨機(jī)尿樣測(cè)定尿白蛋白（UA）。

1.3 觀察指標(biāo)

比較3組患者的一般情況、生化指標(biāo)及骨密度；進(jìn)行骨密度與相關(guān)因素的多元回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1 3組患者一般臨床特征（xˉ±s）

運(yùn)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)，組間差異性比較采用單因素方差分析，多元線性回歸分析采用逐步回歸法，用F檢驗(yàn)選入和剔除自變量。

表2 不同組間骨密度的比較（g/cm2，xˉ±s）

表3 3組患者間生化指標(biāo)的比較（xˉ±s）

表4 骨密度相關(guān)因素的多元回歸分析

2 結(jié)果

2.1 3組間一般臨床特征對(duì)比

無病變組19例，輕度病變組41例，中重度病變組48例。3組患者在年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 3組間骨密度比較

腰椎L2-4BMD：3組間比較無明顯變化，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無顯著差異（P＞0.05）；左股骨BMD：輕度病變組和中重度病變組低于無病變組，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著差異（P＜0.05），中重度病變組低于輕度病變組，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著差異（P＜0.05）。左前臂BMD：輕度病變組和中重度病變組低于無病變組（P＜0.05），中重度病變組低于輕度病變組（P＜0.05），見表2。

2.3 3組間生化指標(biāo)對(duì)比

TC：輕度病變組、中重度病變組明顯高于無病變組，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著差異（P＜0.05）；輕度病變組與中重度病變組相比無明顯變化，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無顯著差異 （P＞0.05）。TG、HDL、LDL、FBG、HbA1C、UA：中重度病變組與無病變組及輕度病變兩組相比較變化明顯，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著差異（P＜0.05）；輕度病變組與無病變組比較變化不明顯，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無顯著差異（P＞0.05）。VLDL：3組間比較無顯著性差異（P＞0.05），見表3。

2.4 骨密度與與相關(guān)因素的多元回歸分析

隨著BMI值升高，骨密度值也升高（β=0.105，P＜0.05）；隨著病程增加、動(dòng)脈硬化積分及HbA1C值升高，骨密度值降低（β=-0.033，-0.032，均P＜0.05），見表4。

3 討論

骨質(zhì)疏松（OP）和2型糖尿?。═2DM）是常年的老年性疾病，低骨密度和糖尿病之間的關(guān)系在1型糖尿?。═1DM）中已得到一致肯定，而在T2DM中對(duì)BMD的觀察結(jié)果有不同的報(bào)道[4～6]。隨著生活方式的改變及逐漸步入老齡化社會(huì)，這兩種疾病的發(fā)病率逐漸增高，糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松的患者也逐年增多，不僅是對(duì)患者的危害性增加，同時(shí)也造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

下肢動(dòng)脈硬化閉塞是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，是2型糖尿病患者致畸、致殘的重要原因。下肢動(dòng)脈硬化閉塞的發(fā)病率也在迅速增長(zhǎng)，約50%的糖尿病患者在發(fā)病10年后下肢動(dòng)脈硬化的發(fā)生率為非糖尿病患者的4倍。主要原因有高血糖導(dǎo)致蛋白質(zhì)非酶糖基化反應(yīng)增加，多元醇代謝亢進(jìn)，自由基產(chǎn)生過多，某些細(xì)胞因子如胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF-1）的增加，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損等。本研究也顯示下肢動(dòng)脈硬化無病變組的TC、TG及LDL低于中重度病變組，HDL高于中重度病變組；下肢動(dòng)脈硬化無病變組及輕度病變組的TG、HDL、LDL、FBG、HbA1C、UA與中重度病變組有差異（P＜0.05），說明血脂代謝與動(dòng)脈硬化的關(guān)系密不可分。

動(dòng)脈硬化與骨質(zhì)疏松，是兩個(gè)系統(tǒng)的疾病，但近年有學(xué)者認(rèn)為二者的發(fā)生存在某些相同之處。Kruger等[8]認(rèn)為在動(dòng)脈粥樣硬化致病因素（高血壓、高血脂、環(huán)境刺激、較少的體育鍛煉）下體內(nèi)鈣平衡遭到破壞，鈣大量從骨中釋放，在體液因子作用下大量鈣隨血液循環(huán)沉積在心血管和心瓣膜等處，同時(shí)促進(jìn)鈣化性血管細(xì)胞向成骨樣細(xì)胞轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致血管鈣化的形成，骨量減少加速了骨質(zhì)疏松的發(fā)生。而Bagger等[9]認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化和骨質(zhì)疏松發(fā)生的另外一個(gè)機(jī)制是由于動(dòng)脈粥樣硬化致病因素影響下，骨骼終動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，血流灌注不足而導(dǎo)致了代謝的異常。有研究表明，下肢血管病變引起下肢血液循環(huán)受損，使得其髖部骨密度下降，引起骨量減低或骨質(zhì)疏松[10]。本研究中，有病變組患者較無病變組患者骨密度低，且動(dòng)脈硬化程度越重，骨密度越低。提示下肢動(dòng)脈硬化對(duì)骨密度有直接的損害。骨密度相關(guān)因素的多元回歸分析提示動(dòng)脈硬化積分升高，骨密度值降低（β=-0.030，P＜0.05）。

2型糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松的機(jī)制的原因復(fù)雜，遺傳、環(huán)境、生活方式、全身和局部因子等對(duì)OP的發(fā)生均起一定的作用。BMI是用來反映個(gè)體肥胖程度的一個(gè)指標(biāo)，肥胖在更年期對(duì)骨有保護(hù)作用，但同時(shí)影響著骨峰值[11]，其保護(hù)機(jī)制主要是外周脂肪組織中雌二醇及雌酮較多，可與成骨細(xì)胞的雌激素受體結(jié)合，從而增加成骨細(xì)胞的活性。本研究顯示隨著BMI值升高，骨密度值也升高（β=0.105，P＜0.05），故老年人維持一定的體質(zhì)量是必要的，盲目減肥會(huì)增加中老年骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)；病程也是主要危險(xiǎn)因素之一，有國(guó)外報(bào)道，T2DM患者病程每增加15年骨密度時(shí)減少10%。T2DM先是呈現(xiàn)胰島素抵抗，然后是胰島素分泌不足而導(dǎo)致高血糖。胰島素可通過多種途徑而使糖尿病患者的骨骼結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，胰島素分泌不足而致骨轉(zhuǎn)換率下降，抑制骨鈣素的合成，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥[12]。周強(qiáng)等[13]對(duì)76例絕經(jīng)后女性2型糖尿病患者及80例健康絕經(jīng)女性BMD分析發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者BMD與糖尿病病程呈負(fù)相關(guān)。HbA1C是糖尿病患者血糖控制情況的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，可反映糖尿病患者近2～3個(gè)月的血糖水平。有研究發(fā)現(xiàn)高血糖與骨轉(zhuǎn)換有關(guān)，并可最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥[14]。本研究顯示，隨著病程的增加及HbA1C值的升高，骨密度值呈現(xiàn)顯著降低（β=-0.033，-0.032，均P＜0.05）。

雖然骨質(zhì)疏松是糖尿病的并發(fā)癥，其病因以糖尿病為主，但不能排除營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)因素對(duì)糖尿病患者骨代謝的影響。研究發(fā)現(xiàn)在糖尿病早期尤其是前兩年骨密度呈負(fù)相關(guān)[15]，提示早期的血糖控制可延緩OP的發(fā)生。飲食治療是糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，然后由于很多糖尿病患者缺乏必要的糖尿病教育，致使飲食結(jié)構(gòu)不合理，鈣攝入量不足，從而引起骨強(qiáng)度下降；同時(shí)由于下肢動(dòng)脈病變導(dǎo)致患者的不利于行走，致使不能正常的增加骨量，維持合理的骨轉(zhuǎn)換水平。因此，對(duì)2型糖尿病患者應(yīng)關(guān)注骨質(zhì)疏松癥，盡早采取有效抗骨質(zhì)疏松治療。

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