鄒海軍 王立富 王書祥 呂朋華

血管栓塞術(shù)在消化道出血中的臨床應(yīng)用

鄒海軍 王立富 王書祥 呂朋華

目的 探討血管栓塞術(shù)在消化道出血中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2004～2012年26例急性消化道出血接受血管內(nèi)栓塞患者的臨床資料。結(jié)果 26例患者動(dòng)脈造影表現(xiàn)為造影劑外溢17例, 假性動(dòng)脈瘤6 例, 血管畸形2例以及腫瘤染色1例。采用彈簧鋼圈或者彈簧圈配合明膠海綿顆粒栓塞后, 22例一次性止血成功, 2例患者接受第二次栓塞治療止血成功；2例患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。結(jié)論 血管內(nèi)栓塞術(shù)治療消化道出血是安全的, 有效的, 是外科手術(shù)有效的補(bǔ)充措施。

消化道出血；栓塞；治療性

急性消化道大出血是臨床常見的急癥。近年來,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和普及, 國(guó)內(nèi)外學(xué)者在內(nèi)鏡下的診斷、治療上消化道出血方面做了大量研究［1, 2］。當(dāng)內(nèi)鏡治療失敗后以及下消化道出血的患者, 選擇性動(dòng)脈造影明確出血部位并進(jìn)行血管內(nèi)介入栓塞治療, 能有效地挽救患者生命。作者回顧性分析了泰州市第四人民醫(yī)院2004～2012年26例急性消化道出血接受血管內(nèi)栓塞患者的臨床資料, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 26例患者, 男14例, 女12例, 年齡分布24～70歲(平均48.1歲)。臨床表現(xiàn)為突發(fā)性、間歇性發(fā)作的嘔血8例、大量黑便14例, 嘔血伴黑便者占6例。伴有失血性休克(頭昏、心悸、氣短、四肢厥冷)12例。

1.2 胃鏡檢查 26例患者有6例接受胃鏡檢查, 其中2例為內(nèi)鏡下治療失敗后行介入血管內(nèi)栓塞治療。

1. 3 血管內(nèi)栓塞治療 造影采用GE公司INNOVA 3100血管造影機(jī)行DSA。以Seldinger法穿刺股動(dòng)脈,分別選擇腹腔動(dòng)脈(范圍須包括肝總動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈, 脾動(dòng)脈供血區(qū)), 腸系膜上動(dòng)脈(常需分2次造影以使范圍包括全段結(jié)腸和6組小腸),腸系膜下動(dòng)脈行DSA；必要時(shí)還進(jìn)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影以明確出血?jiǎng)用}或者畸形動(dòng)脈。然后將導(dǎo)管超選擇入靶血管內(nèi), 本組26例血管內(nèi)治療患者均采用微導(dǎo)管超選擇插管。診斷明確后, 根據(jù)血管的粗細(xì)選擇明膠海綿顆粒結(jié)合微彈簧圈對(duì)靶動(dòng)脈進(jìn)行栓塞,栓塞術(shù)后行血管造影復(fù)查。

1.4 術(shù)后處理以及隨訪 術(shù)后均給予制酸、擴(kuò)容、止血、止痛等對(duì)癥支持治療。血管栓塞術(shù)后4周、16周進(jìn)行隨訪, 16周以上者每半年隨訪一次, 隨訪內(nèi)容包括有無嘔血、黑便、腹痛等。

2 結(jié)果

2.1 26例患者動(dòng)脈造影表現(xiàn)為造影劑外溢17例,假性動(dòng)脈瘤6例, 血管畸形2例以及腫瘤染色1例。其中, 胃左動(dòng)脈出血4例；十二指腸動(dòng)脈出血8例(圖1)；小腸動(dòng)脈出血4例；結(jié)腸動(dòng)脈出血7例；直腸動(dòng)脈出血3例。

2.2 血管內(nèi)栓塞治療結(jié)果 本組患者單獨(dú)采用彈簧圈栓塞17例, 采用明膠海綿顆粒配合彈簧鋼圈栓塞9例(圖2), 初次栓塞后24h內(nèi)出血停止；隨訪期內(nèi)未復(fù)發(fā)22例；初次栓塞止血成功率84.6%。術(shù)后出血停止但3 d內(nèi)因出血復(fù)發(fā)再次栓塞治療患者2例。共止血成功24例, 累計(jì)止血成功率為92.3%。2例患者術(shù)后3 d內(nèi)再次出血直接轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

圖1 肝總動(dòng)脈造影見胃十二指腸動(dòng)脈造影劑外溢征像(箭頭示)

圖2 微彈簧圈栓塞后復(fù)查造影提示造影劑外溢征像消失(箭頭示)

2.3 并發(fā)癥以及隨訪 6例患者血管內(nèi)栓塞后出現(xiàn)不同程度腹痛, 一周內(nèi)緩解。1例患者術(shù)后第7天因失血性休克并發(fā)多器官功能衰竭死亡。其余患者未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。25例患者隨訪36～78月, 無嘔血、黑便、腹痛發(fā)生。

3 討論

消化道出血活動(dòng)期血管造影的直接征象是對(duì)比劑外溢入胃腸腔滯留于局部或者彌散于胃、腸腔內(nèi),表現(xiàn)為斑片狀、點(diǎn)狀或線狀, 外溢的造影劑可以呈小片狀并恒定存在至靜脈晚期, 也可以表現(xiàn)為點(diǎn)狀或線狀外溢, 在胃腸脹氣的背景襯托下表現(xiàn)出來,并恒定地殘存于胃黏膜溝內(nèi)；間接征象包括異常染色、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、動(dòng)脈增粗迂曲紊亂、靜脈早期顯影等。本組大部分表現(xiàn)為造影劑外溢直接征像。動(dòng)脈造影作為微創(chuàng)并且高效的診斷兼治療手段已經(jīng)得到了廣大臨床醫(yī)師共識(shí), 但動(dòng)脈造影的陽(yáng)性率仍有待提高, 主要是因?yàn)閯?dòng)脈造影僅對(duì)動(dòng)脈性出血敏感, 而對(duì)于靜脈性出血?jiǎng)t不敏感。另外臨床上大量慢性出血患者, 或者間歇性出血患者在造影時(shí)往往呈陰性表現(xiàn)［3］。

消化道出血是臨床常見的急癥, 近年來隨著內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡下治療技術(shù)的推廣, 內(nèi)鏡已成為上消化道出血的主要診斷以及治療手段。大約90%患者通過內(nèi)鏡治療可達(dá)到止血目的, 但內(nèi)鏡治療存在一定的復(fù)發(fā)率以及內(nèi)鏡治療成功后再出血者死亡的危險(xiǎn)性明顯增加。對(duì)于內(nèi)鏡下治療失敗的上消化道出血患者, 可以考慮動(dòng)脈栓塞治療。部分下消化道出血患者難以確定出血部位, 造成外科手術(shù)困難, 還有部分患者由于出血兇險(xiǎn), 休克難以糾正, 進(jìn)行急癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高。而介入栓塞治療急性消化道大出血?jiǎng)?chuàng)傷小, 效果迅速可靠, 對(duì)此類患者可以起到挽救生命的作用［4, 5］。動(dòng)脈栓塞治療對(duì)于消化道出血止血的成功率較高［3］, 本組26例患者通過選擇性栓塞治療后止血成功率達(dá)92.3%, 未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。但有文獻(xiàn)報(bào)道消化道出血栓塞治療的復(fù)發(fā)率達(dá)20%以上［6］, 主要原因?yàn)槲改c道供血?jiǎng)用}側(cè)支豐富, 并且栓塞治療并未直接去除病灶的原因。

對(duì)于消化道大出血, 本組介入方法中強(qiáng)調(diào)微導(dǎo)管的使用, 應(yīng)用微導(dǎo)管可使插管更易到達(dá)靶血管, 尤其對(duì)于腸系膜上、下動(dòng)脈分支的出血, 在腸系膜上、下動(dòng)脈的栓塞級(jí)別上大部分報(bào)道要求準(zhǔn)確定位在末級(jí)弓狀動(dòng)脈［7］。本組中14例下消化道栓塞均是以此為目的栓塞, 為防止腸道壞死并發(fā)癥的發(fā)生, 所有患者均使用微導(dǎo)管超選擇插管。

在栓塞材料的選擇方面, 早期普遍應(yīng)用明膠海綿、自體血凝塊、可脫式球囊等；后來逐漸出現(xiàn)了聚乙烯醇微球(PVA)、組織膠、鋼圈等；隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展, 微鋼圈因其療效確切、使用簡(jiǎn)便、胃腸道壞死發(fā)生率低的特點(diǎn)而備受關(guān)注。有報(bào)道認(rèn)為血管內(nèi)栓塞上消化道出血, 栓塞劑應(yīng)首選明膠海綿條或顆粒, 用以栓塞胃的動(dòng)脈分支或部分主干, 對(duì)于粗大的靶動(dòng)脈或合并瘤狀擴(kuò)張的, 可進(jìn)一步加用微彈簧圈栓塞, 增加其安全性, 而不必?fù)?dān)心胃壁局部的壞死［8］。本組患者均采用微導(dǎo)管超選擇插管, 根據(jù)血管的粗細(xì)選擇微彈簧圈或者明膠海綿顆粒結(jié)合微彈簧圈對(duì)靶動(dòng)脈進(jìn)行栓塞。

綜上所述, 血管內(nèi)栓塞術(shù)治療急性消化道大出血是安全的, 有效的, 可以作為急性消化道大出血的一項(xiàng)重要輔助診斷及治療措施, 不僅對(duì)于不適于手術(shù)或難以耐受手術(shù)的患者可以作為重要的搶救生命的治療措施, 還可為手術(shù)前定位診斷, 提高手術(shù)安全性起到重要作用。

［1］賴亞棟, 許向農(nóng), 陳俊杰, 等.活動(dòng)性非曲張性上消化道出血的急診胃鏡止血.中國(guó)消化內(nèi)鏡, 2008(3):36-39.

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Clinical application of vascular embolization in gastrointestinal bleeding.

ZOU Hai-jun, WANG Li-fu, WANG Shu-χiang, et al. Department of Radiology, Taizhou Fourth People's Hospital. Taizhou 225300, China

Objective To explore the clinical application value of vascular embolization in gastrointestinal bleeding.Methods This study retrospectively analyzed 26 patients with gastrointestinal bleeding underwent vascular embolization between 2004 and 2012.Results Extravasation of contrast media on angiograms were observed in 17cases, while others included pseudoaneurysm 6 cases, arterio-venous shunt 2 case, and tumoral stain 1case.Hemostasis was attempted in 24 cases(including 2 case with secondary embolization) by embolization with coils or coils and gelfoam particles.Two cases were eventually turned to surgery.Conclusion Vascular embolization is a safe and effective emergency management for gastrointestinal bleeding, which can be used as an effective adjunct for surgery.

Gastrointestinal bleeding; Embolization; Therapeutic

R573.2

A

1674-9308(2013)02-0007-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2013.02.003

225300 泰州市第四人民醫(yī)院放射科(鄒海軍)；揚(yáng)州蘇北人民醫(yī)院 介入放射科(王立富 王書祥 呂朋華)

呂朋華 E-mail：whycn77@sina.com