陳美麗 文大志 劉俊東 周細(xì)江 李趙軍 何文智*△

（1湖南省長沙市中醫(yī)醫(yī)院，長沙410002；2湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長沙410128）

不穩(wěn)定型心絞痛患者同型半胱氨酸水平變化及寧心湯對其的影響

陳美麗1文大志2劉俊東2周細(xì)江1李趙軍1何文智2*△

（1湖南省長沙市中醫(yī)醫(yī)院，長沙410002；2湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長沙410128）

目的 觀察寧心湯治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效及其對同型半胱氨酸（Hcy）水平的影響。方法將70例不穩(wěn)定型心絞痛患者隨機(jī)分為寧心湯組35例和常規(guī)藥物組35例，兩組均予西醫(yī)常規(guī)治療，寧心湯組加服中藥，兩組療程均為30d。觀察兩組治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)，心電圖療效、硝酸甘油的用量、調(diào)節(jié)血脂代謝及采用高效液相色譜法檢測血清中Hcy含量。結(jié)果治療組在心絞痛發(fā)作次數(shù)、心電圖療效、硝酸甘油用量、血清Hcy含量變化均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論Hcy對不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）具有早期診斷和鑒別診斷價(jià)值；寧心湯結(jié)合西藥治療確為治療不穩(wěn)定型心絞痛的有效方法之一。

寧心湯；同型半胱氨酸；心絞痛；不穩(wěn)定型

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性的改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟?。?］，不穩(wěn)定型心絞痛是其常見類型。不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）是指介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間的中間狀態(tài)，具有進(jìn)行性惡化趨勢，治療不及時或不當(dāng)，容易發(fā)展為急性心肌梗死，甚至猝死。同型半胱氨酸（Hcy）是一種含硫氨基酸，高Hcy血癥是冠狀動脈粥樣硬化嚴(yán)重性和廣泛性的獨(dú)立預(yù)測因素［2-3］，也是心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4］。筆者于2007年8月至2012年8月檢測了70例UAP患者血清Hcy水平，旨在探討Hcy在UAP中的變化及用寧心湯干預(yù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料兩組70例患者均來自我院住院或門診病人。寧心湯組35例中，男20例，女15例；年齡45～75歲，平均（64.3±4.2）歲。常規(guī)藥物組35例中，男19例，女16例；年齡42～77歲，平均（63.5±5.1）歲。兩組患者在年齡、性別、療程等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1993年中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《中藥（新藥）臨床研究指導(dǎo)原則》［6］中的有關(guān)規(guī)定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷符合冠心病不穩(wěn)定心絞痛且中醫(yī)辨證為氣陰兩虛、心脈瘀阻、虛實(shí)相兼，年齡為40-80歲的門診或住院患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①凡不符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②合并高血壓且血壓超過180／110mmHg者；③凡屬重度心衰、重度心律失常等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；④重度神經(jīng)官能癥以及有更年期癥候群者；⑤年齡在40歲以下和80歲以上者，妊娠或哺乳期婦女，或?qū)Ρ舅庍^敏者。

1.5 標(biāo)本采集及Hcy測定采集空腹靜脈血5ml，加入乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝，3000r／min離心10min，提取上清，-80℃保存，高壓液相色譜法檢測Hcy濃度。

1.6 治療方法

1.6.1 常規(guī)藥物組予西藥常規(guī)治療。拜阿司匹林腸溶片100mg，每天1次，欣康40mg，每天1次；倍他樂克12.5mg，每天2次；阿伐他汀鈣20mg，每天1次。

1.6.2 寧心湯組在常規(guī)藥物組治療的基礎(chǔ)上加服寧心湯。處方：人參12g，丹參12g，當(dāng)歸9g，川芎9g，生地黃12g，赤芍12g，白芍12g，桃仁12g，紅花8g，茯苓12g，廣木香8g，陳皮10g，炙甘草6g。每日一劑，水煎2次，各取汁300ml，分早晚2次溫服。

兩組均以15天為1療程，連續(xù)治療2個療程后統(tǒng)計(jì)療效。且兩組治療期間均停用其他治療心絞痛的藥物，但心絞痛突然發(fā)作時，應(yīng)立即含服硝酸甘油片。

1.7 療效觀察①兩組治療期間均記錄心絞痛的疼痛部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作持續(xù)時間、每日發(fā)作的次數(shù)及誘發(fā)原因；②記錄治療期間硝酸甘油用量和緩解時間；③治療前后各描記靜息心電圖1次；④治療前后空腹采靜脈血測定總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HPL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LPL-C）；⑤治療前后空腹靜脈采血測定血清Hcy濃度；⑥觀察兩組治療期間有無不良反應(yīng)及一般性安全檢測，如血、尿、大便常規(guī)和肝、腎功能等。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用藥前后比較用t檢驗(yàn)，組間比較用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1 心絞痛標(biāo)準(zhǔn)［7］顯效：經(jīng)1個療程治療后，心絞痛發(fā)作消失、基本消失或發(fā)作次數(shù)減少80%以上；有效：經(jīng)1個療程治療后，心絞痛有較大改善，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%以上；無效：經(jīng)1個療程治療后，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少不足50%。

2.1.2 心電圖療效判斷指標(biāo)［8］顯效：心絞痛不再發(fā)作，硝酸甘油用量減少50%～80%，心電圖原有ST段壓低和T波倒置愎復(fù)正常；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間減少50%～80%，硝酸甘油用量減少30%～50%，心電圖原有ST段壓低較前回升0.05mV以上，或倒置T波變淺或達(dá)25%以上，或T波由平坦變直立；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間及硝酸甘油用量減少＜30%，心電圖ST段無變化。

2.2療效

2.2.1 兩組治療后心絞痛改善情況比較見表1。

表1 兩組治療后心絞痛改善情況比較（n，%）

2.2.2 兩組治療后心電圖改善情況比較見表2。

表2 兩組治療后心電圖改善情況比較（n，%）

2.2.3 兩組治療前后硝酸甘油用量變化情況比較見表3。

表3 兩組治療前后硝酸甘油用量變化情況比較 （n，χ±s）

2.2.4 兩組治療前后血脂變化情況比較見表4。

表4 兩組治療前后血脂變化情況比較（n，χ±s）

2.2.5 兩組治療前后Hcy含量變化情況比較見表5。

表5 兩組治療前后Hcy含量變化情況比較（n，χ±s）

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛的病理機(jī)制有多種，目前多數(shù)認(rèn)為是不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂，誘發(fā)冠狀動脈的不完全阻塞性血栓形成［9］。目前對Hcy的致病機(jī)制研究表明，其與不穩(wěn)定斑塊的形成有著密切的關(guān)系，McCally［10］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)Hcy濃度升高可導(dǎo)致Hcy巰基內(nèi)酯與低密度脂蛋白形成復(fù)合物并被巨噬細(xì)胞吞噬而形成斑塊內(nèi)的泡沫細(xì)胞，導(dǎo)致脂核增大并易于潰破。從免疫調(diào)節(jié)角度研究發(fā)現(xiàn)，Hcy可通過濃度和時間依賴刺激人外周血單核細(xì)胞表達(dá)和分泌具有生物活性的趨化因子，并導(dǎo)致單核巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞氧化應(yīng)激免疫反應(yīng)，參與動脈粥樣硬化，引起斑塊不穩(wěn)定，因而Hcy對UAP病情的嚴(yán)重程度具有較高的預(yù)測價(jià)值，其與不穩(wěn)定斑塊的關(guān)系密切。

中醫(yī)認(rèn)為，心氣不足，血脈失于溫煦，鼓動無力而痹阻不通；腎陰虧虛，則不能滋養(yǎng)五臟之陰，可使心陰內(nèi)耗，心陰虧虛，脈道失潤，故治療以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀為主要原則。方中人參、生地黃、茯苓益氣養(yǎng)陰；丹參、赤白芍、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，配以廣木香、甘草、陳皮調(diào)暢氣機(jī)。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，開痹通脈之功。全方既有培元固本之功，又無耗氣傷陰之弊。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，人參有抗心肌缺血，減少心肌耗氧，抑制血小板聚集作用［11］；丹參能增加冠脈血流量，降低冠脈阻力，還對心肌缺血再灌注有明顯保護(hù)作用，并可增加心肌中ATP含量，有利于能量代謝和氧效應(yīng)的調(diào)節(jié)；當(dāng)歸有增加冠脈血流量，增加心肌攝取Rb86的能力，且對垂體后葉素所致心肌缺血有一定緩解作用；川芎的提取物川芎嗪有擴(kuò)張冠狀動脈，改善心肌供氧，降低心肌耗氧的作用［12］；當(dāng)歸、川芎、紅花、赤芍有擴(kuò)張冠狀動脈，改善心肌缺血缺氧，擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集和抗血栓形成，改善微循環(huán)的功效［13］。本臨床觀察結(jié)果表明，寧心湯在緩解心絞痛、減少硝酸甘油用量、提高心電圖療效、調(diào)節(jié)血脂代謝和顯著調(diào)節(jié)Hcy的水平，從而取得血管內(nèi)皮功能的保護(hù)效果，減少血栓事件的發(fā)生，明顯優(yōu)于對照組，且未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用，故用于治療冠心病心絞痛安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］陸再英．內(nèi)科學(xué)［M］．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：274．

［2］Chan A，Qiao M，Chook P，et al．Hyperhomocysteinaemia is correlated to severity and extent of coronary artery disease［J］．Am Coll Cardiol，2002，39（4）：141B．

［3］Kullo U，Li G，Bielak LF，et al．Association of plasma homocysteinen with coronary artery calcification in defferent categories of coronary heart disease risk［J］．Mayo Clin Proc，2006，81（2）：177-182．

［4］Chan A，Qiao M，Chook P，et al．Hyperhomocysteinaemia is an independent risk factor for acute myocardial infarction in coronary patients：an emerging strategy for secondary prevention［J］．Am Coll Cardiol，2002，39（10）：131．

［5］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會．不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議［J］．中華心血管病雜志，2000，28（6）：409-412．

［6］中華人民共和國衛(wèi)生部．中藥（新藥）臨床研究指導(dǎo)原則［S］．1993：41-45．

［7］中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司．中國常見心腦血管疾病診斷指南［S］．北京：科學(xué)出版社，2000：59-60．

［8］中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部．臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)［S］．北京：人民軍醫(yī)出版社，1987：31．

［9］姜德謙，文丹，周勝華．低分子肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察［J］．湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，26（4）：340-342．

［10］McCally KS．Homocysteine and vascular disease［J］．Nature Med，1996，2（4）：386-389．

［11］陰健，郭力弓．中藥現(xiàn)代研究與臨床應(yīng)用［M］．北京：學(xué)苑出版社，1995：251-261．

［12］袁昌劑．天然藥物資源開發(fā)利用［M］．江蘇：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000：31．

［13］沈映君，李儀奎．中藥藥理學(xué)［M］．上海：上?？萍汲霭嫔?，1997：160-161，126-127．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.23.006

：1672-2779（2013）-23-0012-02

吳義紅

2013-10-09）

*通訊作者

△指導(dǎo)老師