勾麗潔，郭華平，何 曼，劉旭東，黃 武

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)科，河北承德 067000)

早期中西醫(yī)綜合康復(fù)治療對(duì)脊髓損傷患者功能恢復(fù)的作用

勾麗潔，郭華平，何 曼，劉旭東，黃 武

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)科，河北承德 067000)

目的:探討早期中西醫(yī)綜合康復(fù)治療對(duì)脊髓損傷(SCI)患者功能恢復(fù)的影響。方法:SCI患者35例，根據(jù)康復(fù)治療開始的時(shí)間分為治療組(發(fā)病1個(gè)月內(nèi)、18例)和對(duì)照組(發(fā)病3個(gè)月以上、17例)。根據(jù)患者不同的功能狀況采用相應(yīng)的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療。于治療前及治療3個(gè)月后進(jìn)行功能獨(dú)立性評(píng)定(FIM)。結(jié)果:治療后治療組和對(duì)照組的FIM評(píng)分均明顯提高(P＜0.01);且治療組治療后的FIM評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。結(jié)論:早期中西醫(yī)綜合康復(fù)治療對(duì)SCI患者的功能恢復(fù)具有重要意義。

脊髓損傷;康復(fù);功能獨(dú)立性評(píng)定

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)會(huì)造成不同程度的四肢癱或截癱及二便功能障礙等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究通過比較不同時(shí)期SCI患者康復(fù)治療前后的功能獨(dú)立性評(píng)分，探討康復(fù)治療的早期介入對(duì)SCI患者功能恢復(fù)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年1月-2012年7月在我院住院接受康復(fù)治療的SCI患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①有X線、CT或MRI影像學(xué)診斷;②入院前未接受過系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾患和中樞或周圍神經(jīng)病損;②入院前曾接受過正規(guī)康復(fù)治療;③入院后康復(fù)治療不足3個(gè)月。符和以上標(biāo)準(zhǔn)的患者35例，根據(jù)開始接受治療的時(shí)間進(jìn)行分組，SCI后1個(gè)月內(nèi)病情平穩(wěn)開始康復(fù)介入者納入早期治療組，共18例;病程超過3個(gè)月開始康復(fù)治療者納入對(duì)照組，共17例。兩組患者的性別、年齡、ASIA分級(jí)、損傷節(jié)段比較差異無顯著性，具有可比性(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 現(xiàn)代康復(fù)治療方法:根據(jù)患者SCI部位、程度及脊柱穩(wěn)定性，選擇相應(yīng)的治療手段。術(shù)后早期脊柱穩(wěn)定性差，主要以保持肢體良姿位、關(guān)節(jié)適度的被動(dòng)活動(dòng)、癱瘓肢體低中頻電刺激、呼吸訓(xùn)練以及皮膚二便的康復(fù)護(hù)理為主，并根據(jù)情況制作頸托或胸腰椎矯形器以加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，縮短臥床時(shí)間。隨著脊柱穩(wěn)定性的改善，逐漸開始進(jìn)行肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、應(yīng)用支具進(jìn)行站立及行走訓(xùn)練以及各種功能性活動(dòng)訓(xùn)練。具體包括:⑴保持正確體位:四肢癱患者肩下墊枕頭，防止肩關(guān)節(jié)后縮;肩關(guān)節(jié)外展，肘伸展，腕背伸，拇指外展背伸，手指微屈;髖伸展，踝背屈，足與小腿垂直。⑵呼吸訓(xùn)練:對(duì)于損傷平面較高影響呼吸功能的患者進(jìn)行吸氣抗阻訓(xùn)練及排痰訓(xùn)練，每日2次。⑶關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng):從癱瘓肢體近端到遠(yuǎn)端的各個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行輕柔、緩慢有節(jié)律的被動(dòng)活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)20次為一組，每日2組。⑷肌力增強(qiáng)訓(xùn)練:包括癱瘓肢體殘存肌力的訓(xùn)練以及截癱患者上肢、肩背部肌肉力量增強(qiáng)訓(xùn)練，根據(jù)殘存肌力的級(jí)別采用輔助主動(dòng)、主動(dòng)、抗阻主動(dòng)訓(xùn)練;對(duì)于脊柱穩(wěn)定不完全性SCI的患者，根據(jù)下肢殘存肌力情況盡早開始減重步行訓(xùn)練。⑸功能性動(dòng)作訓(xùn)練:包括翻身、坐起和躺下、坐位支撐、坐位平衡、穿脫衣服、個(gè)人衛(wèi)生、進(jìn)食等日常生活動(dòng)作訓(xùn)練。⑹轉(zhuǎn)移訓(xùn)練:包括床-輪椅間轉(zhuǎn)移、輪椅-地面間轉(zhuǎn)移、輪椅-坐便器間轉(zhuǎn)移、輪椅-拐杖間轉(zhuǎn)移。⑺站立訓(xùn)練:應(yīng)用起立床，從傾斜20度開始，逐漸增加角度。⑻步行訓(xùn)練:先在平行杠內(nèi)進(jìn)行訓(xùn)練，包括擺至步訓(xùn)練、擺過步訓(xùn)練、四點(diǎn)步態(tài)訓(xùn)練，逐漸過渡到用拐杖進(jìn)行步行訓(xùn)練。根據(jù)患者功能情況可以佩帶相應(yīng)的矯形器或下肢支具。⑼輪椅技巧訓(xùn)練:包括前后輪操縱、左右轉(zhuǎn)、進(jìn)退操縱、前輪翹起行走和旋轉(zhuǎn)操縱。⑽低中頻電療:采用多功能電腦中頻電療儀、直流-感應(yīng)電療儀對(duì)癱瘓肢體進(jìn)行電刺激治療，以減輕痙攣，減緩肌肉萎縮。⑾心理治療:SCI患者會(huì)產(chǎn)生一系列心理問題，易出現(xiàn)悲觀、焦慮、抑郁、絕望的情緒，甚至有自殺傾向。針對(duì)患者的心理問題進(jìn)行疏導(dǎo)，鼓勵(lì)他們正視疾病和殘疾，講解疾病預(yù)后及康復(fù)訓(xùn)練的重要性，幫助患者樹立生活的勇氣和信心，讓他們以良好的身心狀態(tài)配合康復(fù)治療。⑿加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理:尤其是皮膚及大小便的護(hù)理?？s短留置尿管的時(shí)間，病情允許的情況下盡早開始間歇導(dǎo)尿，預(yù)防泌尿系感染、促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。

1.2.2 中醫(yī)治療方法:根據(jù)患者的不同病期，辨證施治。⑴中藥治療:早期患者以行氣活血祛瘀為主，采用桃紅四物湯加味，即加入骨碎補(bǔ)、川斷、土元、杜仲、寄生;中后期患者多肝腎虧虛、血脈失養(yǎng)，以補(bǔ)腎和血為主，應(yīng)用黃芪、當(dāng)歸、地龍、全蟲、僵蠶、枳殼、桑寄生、淫羊藿、茯苓、桂枝、白術(shù)、牛膝、巴戟天、蜈蚣。⑵針刺療法:早期患者取大椎、身柱、脊中、命門、腎俞、陽(yáng)光、環(huán)跳、承山、肝俞;中后期患者取大椎、后溪、委中、昆侖、腎俞、阿是穴。配合間歇導(dǎo)尿治療排尿障礙時(shí)，取列缺、氣海、照海、會(huì)陰、水道、三陰交、膀胱俞。每次取4-6穴，電針，每日一次。

1.3 康復(fù)評(píng)定 分別于治療前及治療后3個(gè)月應(yīng)用功能獨(dú)立性評(píng)定法(FIM)評(píng)價(jià)患者的功能[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，同一組患者治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療前兩組患者的FIM評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后兩組患者的FIM評(píng)分均明顯高于治療前(P＜0.01);且早期治療組患者治療后FIM評(píng)分明顯高于對(duì)照組治療后(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后FIM評(píng)分比較(±s)

表2 兩組治療前后FIM評(píng)分比較(±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P早期治療組 18 53.52±9.16 93.69±3.67 16.91 ＜0.01對(duì)照組 17 56.45±9.57 79.89±7.93 7.21 ＜0.01 t 1.22 5.82 P ＞0.05 ＜0.01

3 討論

SCI是一種嚴(yán)重的致殘性損傷。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，交通事故、運(yùn)動(dòng)損傷、工傷的增多，SCI的發(fā)生率不斷上升，不僅給患者帶來極大的痛苦，也給家庭和社會(huì)帶來很大負(fù)擔(dān)[2]。雖然近年來對(duì)于SCI的診斷和治療取得了一定的進(jìn)展，但目前對(duì)于SCI所致的功能障礙仍無特效的治療方法。本研究通過比較不同病期SCI患者應(yīng)用中西醫(yī)綜合康復(fù)療法治療前后的FIM評(píng)分，發(fā)現(xiàn)早期及時(shí)、正確、綜合、系統(tǒng)的康復(fù)治療對(duì)于患者的功能恢復(fù)具有重要意義。本研究結(jié)果表明，早期治療組患者治療后FIM評(píng)分的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，與Sumida[3]及郭險(xiǎn)峰等[4]的研究結(jié)果一致。目前，許多患者在受傷后甚至手術(shù)后的早期缺乏正確有效的康復(fù)治療與指導(dǎo)，在傷后很長(zhǎng)時(shí)間才介入康復(fù)治療。早期未能接受正規(guī)的康復(fù)治療是患者發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓、痙攣、關(guān)節(jié)攣縮、骨質(zhì)疏松、泌尿系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的原因之一[5]。

康復(fù)治療過程中，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)患者的功能恢復(fù)起著主要作用。SCI早期，由于肢體呈弛緩性癱，應(yīng)保證肢體良好功能位的擺放，并每天進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，定時(shí)變換體位以預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、壓瘡、骨質(zhì)疏松，為進(jìn)一步的康復(fù)治療打下基礎(chǔ)。有研究表明，在患者臥床期盡早開始呼吸訓(xùn)練可以預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染，改善肺功能[6];盡量縮短留置尿管的時(shí)間，早期開始間歇導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練可以減少泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、腎積水的發(fā)生，保護(hù)腎臟功能[7]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)的中藥治療及針刺療法與現(xiàn)代康復(fù)治療手段聯(lián)合應(yīng)用是治療SCI后肢體功能障礙及神經(jīng)源性膀胱的有效方法[8-9]。SCI早期，淤血阻滯、經(jīng)脈不通、局部腫痛、腹脹等，故宜活血化瘀、利水消腫。中后期患者，腫痛減輕，出現(xiàn)大便不暢、尿潴留、肢體軟弱無力，宜以溫經(jīng)通脈，補(bǔ)益肝腎為主。針刺療法可以改善SCI患者損傷部位的微循環(huán)和增強(qiáng)組織的新陳代謝，減輕受損組織水腫，從而緩解病變對(duì)脊髓的壓迫;并可反射性地調(diào)節(jié)大腦和脊髓相應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞的功能，對(duì)腎臟泌尿功能、輸尿管、膀胱及尿道括約肌的功能有一定調(diào)節(jié)作用[10-11]。

綜上所述，早期中西醫(yī)綜合康復(fù)治療措施可以有效改善SCI患者的功能，降低發(fā)生各種并發(fā)癥的幾率。而SCI后的各種并發(fā)癥是影響患者生存質(zhì)量和壽命的主要原因。因此，對(duì)于SCI患者的康復(fù)治療應(yīng)盡早介入，并根據(jù)患者病情采用綜合康復(fù)治療手段，以提高康復(fù)療效，最大限度的促進(jìn)患者功能的恢復(fù)。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范(上冊(cè))[M].北京:華夏出版社，1998.68-94.

[2]梁志，趙超男，董云英.脊髓損傷康復(fù)結(jié)局研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2003，9(4):239-240.

[3]Sumida M. Early rehabilitation effect for spinal cord injury[J]. Archphys Med Rehabil, 2001, 82(2): 391-395.

[4]郭險(xiǎn)峰，關(guān)驊.急性脊柱脊髓損傷患者并發(fā)癥的相關(guān)因素分析與早期康復(fù)[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2008，14(8):716-718.

[5]郝定軍，何立民，袁福鏞，等.脊髓損傷患者后期并發(fā)癥及其相關(guān)因素探討[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2005，15(5):267-270.

[6]Liaw MY, Lin MC, Cheng PT, et al. Resistive inspiratory muscle training: its effectiveness in patients with acute complete cervical cord injury [J]. Arch Phys Med Rehabil, 2000, 81(6):752-756.

[7]邢曉紅，杜瑩，常淑娟.膀胱功能訓(xùn)練治療脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2006，28(11):773-775.

[8]卜?，F(xiàn)，張俊，石福明，等.中西醫(yī)綜合治療胸腰椎骨折伴脊髓神經(jīng)損傷[J].中醫(yī)正骨，2006，18(2):34-35.

[9]王立超，熊智魁.中西醫(yī)結(jié)合治療脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱臨床研究[J].湖北中醫(yī)雜志，2007，29(8):21-22.

[10]陳忠，杜廣輝，葉章群，等.骶神經(jīng)刺激治療膀胱功能障礙[J].臨床泌尿外科雜志，2001，16(9):401-403.

[11]劉波.針刺結(jié)合間歇導(dǎo)尿術(shù)治療神經(jīng)源性排尿障礙的臨床觀察[J].針灸臨床雜志，2008，24(1):18-20.

R493

A

1004-6879(2013)05-0396-03

2013-03-07)