甄宇，張濱，王敏，董鵬，田鳴

老年患者全麻蘇醒期腦電雙頻譜指數(shù)對術(shù)后認知功能的影響①

甄宇，張濱，王敏，董鵬，田鳴

目的 觀察蘇醒期腦電雙頻譜指數(shù)(BISawake)與術(shù)后認知功能的關(guān)系。方法100例60～75歲、ASAⅠ～Ⅱ級、行下腹部手術(shù)的老年患者，采用全靜脈麻醉(丙泊酚、瑞芬太尼和羅庫溴氨)。術(shù)中BIS控制在40～60。手術(shù)前后采用國際術(shù)后認知功能障礙研究協(xié)作組(ISPOCD)推薦的系列測試量表進行認知功能評估。結(jié)果8例患者由于不愿合作或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥退出。BISawake與睜眼時間和拔管時間呈負相關(guān)。68例患者BISawake大于65(A組)，24例BISawake小于65(B組)，B組詞語記憶和詞語延遲記憶兩項評分術(shù)前術(shù)后差值與A組相比增大(P＜0.05)。結(jié)論BISawake降低的患者可能預(yù)示著術(shù)后詞語相關(guān)認知功能減退。

腦電雙頻譜指數(shù)；術(shù)后認知功能障礙；蘇醒期；老年人

[本文著錄格式]甄宇，張濱，王敏，等.老年患者全麻蘇醒期腦電雙頻譜指數(shù)對術(shù)后認知功能的影響[J].中國康復(fù)理論與實踐,2013,19(7):671-673.

全世界每年約有2億3400萬人接受手術(shù)和麻醉[1]。術(shù)后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)已經(jīng)引起越來越多業(yè)內(nèi)人士的重視[2]。POCD不僅會影響患者的術(shù)后生存質(zhì)量乃至圍術(shù)期生存率[3]，也給家庭和社會增添沉重的經(jīng)濟負擔(dān)[4]。發(fā)生POCD的原因和影響因素尚不明確。一些研究表明，低血壓[5]、高血糖[6]、低氧血癥[7]、載脂蛋白ApoE4[8]會引發(fā)POCD。目前尚沒有麻醉監(jiān)測指標(biāo)與POCD之間關(guān)系的相關(guān)報道。

1 對象和方法

1.1 對象

經(jīng)北京友誼醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，選取100例ASAⅠ～Ⅱ級、年齡60～75歲、擬行下腹部手術(shù)、預(yù)計手術(shù)時間2～3 h的非惡性腫瘤患者納入本研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：①簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-mental State Examination,MMSE)評分≥23分；②無神經(jīng)系統(tǒng)和精神疾病；③近1年無麻醉和手術(shù)史；④無酒精和藥物成癮史；⑤無明確的腦血管病史；⑥無高血壓、糖尿病史，或高血壓、糖尿病史5年以下，且規(guī)律用藥，血壓血糖控制良好(收縮壓≤160 mmHg，舒張壓≤95 mmHg，空腹血糖≤7.0 mmol/L)；⑦無言語和視聽方面嚴重障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后失訪；②術(shù)中最低平均動脈壓(MAP)＜60 mmHg或出現(xiàn)脈搏血氧飽和度(SPO2)＜90%，術(shù)中出血量＞1000 ml；③術(shù)前術(shù)后出現(xiàn)嚴重抑郁情緒(貝克抑郁量表評估)，或并發(fā)肺部感染、肺栓塞、腦梗死等嚴重并發(fā)癥。

1.2 方法

術(shù)前1 d訪視患者，評估符合入選條件后，簽署知情同意書，并進行國際術(shù)后認知功能障礙研究協(xié)作組(ISPOCD)推薦的12項認知項目測評。

患者入手術(shù)室后開放靜脈，行心電監(jiān)護，監(jiān)測SPO2，Aspect A-VISTA腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index,BIS)監(jiān)護儀(Aspect Medical Systems Inc.,Natick, MA)監(jiān)測BIS。術(shù)前予阿托品0.3 mg。麻醉誘導(dǎo)予咪唑安定0.03 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，羅庫溴氨0.8～1.0 mg/kg。當(dāng)BIS達40～60時行氣管插管。持續(xù)靜注瑞芬太尼0.2 μg/kg·min和丙泊酚(根據(jù)BIS調(diào)整血漿靶濃度，保持BIS值40～60)維持麻醉。預(yù)計手術(shù)結(jié)束前40 min停止靜注羅庫溴銨。肌層縫合后停用瑞芬太尼，根據(jù)靶控輸注泵計算時間停丙泊酚，使皮膚縫合結(jié)束時血漿靶濃度降至1.0 μg/ml。將丙泊酚靶控輸注停止后，丙泊酚效應(yīng)室濃度的計算值等于1 μg/ml時的BIS平均值定義為BISawake。

以新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗殘余肌松。當(dāng)患者能夠?qū)β曇糁噶钭龀龇磻?yīng)，自主呼吸頻率超過12/min，潮氣量超過5 ml/kg，呼氣末二氧化碳(EtCO2)＜45 mmHg后拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)中動脈血壓維持在患者術(shù)前基礎(chǔ)水平的±25%范圍。丙泊酚靶控輸注停止到患者遵指令睜眼的時間為睜眼時間；丙泊酚靶控輸注停止到拔除氣管導(dǎo)管的時間為拔管時間。

術(shù)后均采用一次性靜脈鎮(zhèn)痛泵，與舒芬太尼0.1 mg/100 ml，2 ml/h。

術(shù)后3 d內(nèi)對患者進行訪視，觀察靜脈鎮(zhèn)痛泵使用情況及有無嚴重心腦并發(fā)癥。

1.3 神經(jīng)心理學(xué)測試

所有納入病例于術(shù)前1 d和術(shù)后4～7 d進行ISPOCD神經(jīng)心理學(xué)測試，計算術(shù)前術(shù)后差值(術(shù)前-術(shù)后)。

1.3.1 MMSE 小于23分的患者可判斷為認知功能缺損而不能入組。

1.3.2 Hopkins言語學(xué)習(xí)測試-修訂版(HVLT-R) 術(shù)前、術(shù)后評估各采用一組詞語進行評估。本測試主要評估近期記憶能力。

1.3.3 簡要視覺空間記憶測試-修訂版(BVMT-R) 術(shù)前、術(shù)后各采用一組圖形進行評估。本測試評估受試者近期圖形記憶能力。

1.3.4 數(shù)字連線測試 包括兩種類型：A型和B型。A型測試主要反映右側(cè)大腦半球的功能，即較為原始的知覺運動速率，而B型測試主要反映左側(cè)大腦半球的功能，除了包含知覺運動速率以外，還包括概念和注意轉(zhuǎn)換的效應(yīng)。本測試主要用于對受試者視覺空間和定向能力的評估。

1.3.5 線段方位識別測試 采用Psychological Assessment Resources,Inc.(PAR)提供的模具對受試者進行測試。術(shù)前、術(shù)后評估各采用平行的10組圖例。主要測試受試者視覺空間的分析判斷能力。

1.3.6 數(shù)字記憶廣度測試 為韋氏成人智力量表的一部分。包括兩部分內(nèi)容，即數(shù)字順序背誦和倒序背誦。術(shù)后評估采用平行的另外一組數(shù)字串。本測試主要用于對受試者注意力和記憶力的評估。

1.3.7 數(shù)字-符號模式測試 主要用于對受試者工作、學(xué)習(xí)及執(zhí)行能力的評估。

1.3.8 詞語延遲記憶、詞語干擾、圖形延遲記憶、圖形干擾 主要用于對受試者延遲記憶能力的評估。

1.3.9 語言流暢測試(Verbal Fluency Test,VFT) 評估受試者語義記憶貯存功能，語言流暢、歸類及組織能力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

以SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。年齡、體重、身高、受教育年限、手術(shù)時間、麻醉時間以(±s)表示。將患者按BISawake是否大于65分為兩組，采用獨立樣本t檢驗比較兩組認知評分術(shù)前術(shù)后差值。BISawake與睜眼時間、拔管時間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

8例患者退出，其中2例因術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生嚴重并發(fā)癥(腦梗死1例、肺栓塞1例)死亡，另6例術(shù)后不愿合作。無術(shù)中MAP＜60 mmHg者；無術(shù)中SPO2＜90%者；無術(shù)中出血量＞1000 ml者；術(shù)后7 d內(nèi)無患者報告術(shù)中知曉。共入組患者92例，其中男性54例，女性38例；平均年齡(66±6)歲；平均身高(169±8)cm；平均體重(63±10)kg；平均受教育年限(7.5±4)年；ASA分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級63例；平均麻醉時間(153±44)min；平均手術(shù)時間(135±60)min。

2.2 BISawake與睜眼時間和拔管時間的相關(guān)性

BISawake與術(shù)后睜眼時間(r=-0.51,P＜0.05)、拔管時間(r=-0.50,P＜0.05)呈負相關(guān)。

2.3 BISawake對認知功能的影響

68例BISawake≥65(A組)，24例BISawake＜65(B組)，A組詞語記憶和詞語延遲記憶評分差低于B組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組各項認知評分術(shù)前術(shù)后差值比較

3 討論

阿爾茨海默病(AD)和POCD均可能因手術(shù)和麻醉加速或者誘發(fā)。許多學(xué)者認為，POCD與AD的發(fā)病機制一樣，可能是在神經(jīng)系統(tǒng)退變的基礎(chǔ)上，由麻醉、手術(shù)等外界因素誘發(fā)或加重的神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變，其發(fā)病是多種因素綜合作用結(jié)果[9-10]。其中麻醉相關(guān)因素首先引起人們的關(guān)注。

丙泊酚是目前最常用的靜脈麻醉藥物。2002年已有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，同輸注英脫利匹特的清醒對照組相比，缺血性損傷后即刻或1 h后輸注鎮(zhèn)靜濃度的丙泊酚均可顯著減少梗死面積[11]。因此丙泊酚具有神經(jīng)保護作用。本研究采用丙泊酚靶控輸注麻醉的方式，控制蘇醒期BIS。

老齡是目前POCD唯一明確的危險因素。因此，本課題選擇60～75歲的老年患者作為研究人群。術(shù)中通過監(jiān)測，維持血壓、SPO2、EtCO2穩(wěn)定，盡可能排除其他因素對POCD的影響。

BIS是目前最為常用的麻醉深度監(jiān)測方法之一。它的使用在相同麻醉藥物和麻醉效果的情況下可以減少麻醉藥物的使用，從而降低患者住院費用[12]；有效降低術(shù)中知曉的發(fā)生率。BIS值的范圍在0～100，0表示完全沒有腦電活動，100表示清醒狀態(tài)下的腦電活動狀態(tài)。一般認為，BIS在65～85時，患者處于睡眠狀態(tài)；40～65時處于全麻狀態(tài)；40以下時，大腦皮層處于爆發(fā)抑制狀態(tài)[13]。手中BIS控制在60以下，術(shù)后患者不會發(fā)生術(shù)中知曉[14]。因此本研究術(shù)中患者BIS維持在40～60，蘇醒期以BISawake=65進行分組。

BISawake定義為當(dāng)丙泊酚靶控輸注停止后，丙泊酚效應(yīng)室濃度降至1 μg/ml時的BIS平均值。當(dāng)丙泊酚的效應(yīng)室濃度降低至1 μg/ml時，多數(shù)患者可以被喚醒。

本研究顯示，BISawake與睜眼時間和拔管時間負相關(guān)。即BISawake越高，睜眼時間和拔管時間越短。

本組中，74%的患者在丙泊酚效應(yīng)室濃度降低至1 μg/ml時，BIS值都達到65以上。這部分患者能夠較快蘇醒。而BISawake＜65的患者，詞語記憶和詞語延遲記憶術(shù)后評分明顯降低。由此可見，當(dāng)丙泊酚血藥濃度已下降至可以被喚醒程度時，腦電活動仍然處于全麻狀態(tài)的患者，術(shù)后詞語方面的認知功能或許會有明顯的下降。

因此，BISawake＜65，即麻醉停止后BIS值恢復(fù)較慢的老年患者，不僅睜眼時間，拔管時間會相對延長，而且預(yù)示著術(shù)后與詞語記憶有關(guān)的部分認知功能可能會發(fā)生減退。

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Effects of Awake Bispectral Index on Postoperative Cognitive Function in the Elderly

ZHEN Yu,ZHANG Bin,WANG Min,et аl.Depаrtment of Anesthesiа,Beijing Friendship Hospitаl,Cаpitаl Medicаl University,Beijing 100050,Chinа

ObjectiveTo observe the relationship of awake bispectral index(BISawake)and the postoperative cognitive dysfunction (POCD).Methods100 patients aged 60～75 years with ASA statusⅠ～Ⅱ,underwent elective lower abdominal surgery with intravenous anesthesia(propofol,remifentanyl and rocuronium).The BIS was adjusted in 40～60 during the surgery.Their cognitive function was assessed with the neuropsychological test battery commended by International study of postoperative cognitive dysfunction(ISPOCD).Results8 patients withdrew for unwilling or serious complications.The BISawakewas more than 65 in 68 patients(group A),and less than 65 in 24 patients(group B).The difference of the verbal learning immediate and delayed of Hopkins Verbal Learning Test-Revised was more in the group B than in the group A.ConclusionLower BISawakemay be associated with the decline of postoperative cognitive function.

bispectral index;postoperative cognitive dysfunction;awake;elderly

R614.2

A

1006-9771(2013)07-0671-03

國家自然科學(xué)基金青年項目(No.81000474)。

2013-01-09

2013-02-04)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院麻醉科，北京市100050。作者簡介：甄宇(1978-)，女，漢族，北京市人，博士，主治醫(yī)師，主要研究方向：麻醉與老年患者術(shù)后認知功能障礙以及老年癡呆病的關(guān)系。通訊作者：田鳴。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.07.021