王璇，曾泳媚，田鴻，李敏，謝曉娜

神經(jīng)肌肉促進技術(shù)配合吞咽進食訓(xùn)練實時電刺激對腦卒中后早期吞咽障礙的療效①

王璇1，曾泳媚1，田鴻2，李敏3，謝曉娜3

目的 觀察神經(jīng)肌肉促進技術(shù)配合吞咽進食訓(xùn)練實時電刺激對腦卒中后患者吞咽障礙的臨床療效。方法50例急性期腦卒中伴吞咽障礙患者，分為治療組和對照組各25例。治療組給予神經(jīng)肌肉促進技術(shù)和VOCASTIM治療儀治療，對照組給予常規(guī)口腔訓(xùn)練和低頻脈沖電刺激。治療前后采用吞咽障礙程度分級和飲水試驗進行評估。結(jié)果治療組和對照組的吞咽障礙程度和飲水試驗在治療后2周和4周均有顯著性差異(P＜0.05)，治療組的療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。結(jié)論神經(jīng)肌肉促進技術(shù)配合吞咽進食訓(xùn)練實時電刺激有助于促進腦卒中后吞咽障礙患者的功能恢復(fù)。

腦卒中；吞咽障礙；神經(jīng)肌肉促進技術(shù)；吞咽訓(xùn)練；電刺激；康復(fù)

[本文著錄格式]王璇，曾泳媚，田鴻，等.神經(jīng)肌肉促進技術(shù)配合吞咽進食訓(xùn)練實時電刺激對腦卒中后早期吞咽障礙的療效[J].中國康復(fù)理論與實踐,2013,19(7):651-654.

吞咽障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計，腦卒中急性期吞咽障礙的發(fā)生率為51%～73%[1]。患者可因吞咽障礙出現(xiàn)誤吸、誤咽和窒息，發(fā)生吸入性氣管炎、肺炎，嚴重者可危及生命。另外，不同程度進食困難可引起營養(yǎng)失調(diào)，影響患者的康復(fù)。

實時電刺激是指在進食中同步進行電刺激。國外有學(xué)者報道，咽期吞咽障礙的患者甲狀舌骨肌表面應(yīng)用同步電刺激，可以提高喉上抬的幅度，對吞咽困難的患者有一定的治療效果[7]。神經(jīng)肌肉促進技術(shù)的應(yīng)用可以改善口腔、咽喉的感覺運動功能和姿勢問題[8]。本文探索聯(lián)合應(yīng)用PNF和進食訓(xùn)練的實時電刺激，對腦卒中后吞咽障礙患者進行治療。

1 對象與方法

1.1 對象

2010年7月～2012年7月在廣州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科和海珠區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院患者共50例，均首次發(fā)病，腦卒中診斷均符合

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 綜合運用神經(jīng)肌肉促進技術(shù)中的本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)(PNF)、Bobath法和Rood法。

1.2.1.1冰刺激法 應(yīng)用冰棉棒對軟腭、咽峽快速刺激，接著用簡短有力的口令指導(dǎo)患者發(fā)出“a”或“ha”音；隨后用冰凍棉棒對舌頭進行快速刺激，同時給予適當指令，促進相應(yīng)部位的肌肉收縮，動作包括舌尖上抬、舌根上抬、舌頭的兩側(cè)運動和舌頭的前伸等。每天1次，每次5～8 min。

1.2.1.2手法刺激 舌肌痙攣(假性球麻痹)用抑制手法：用柔和的力揉捏、按壓和輕推舌頭；促進手法：用手指快速、小幅震動軟腭，以促進軟腭提升，以同樣手法誘導(dǎo)舌的運動，然后輕揉舌骨下氣管周圍小肌肉。每天1次，每次8～10 min。

因此，在新背景下，開展3D打印技術(shù)人才的培養(yǎng)研究相當重要，高校如何培養(yǎng)能夠滿足社會需求的專業(yè)人才，值得探索。

1.2.1.3舌、唇、下頜的運動訓(xùn)練[9]使用壓舌板或帶指套的手指刺激或阻抗舌尖或舌體的運動，包括平直伸舌、向左和向右伸舌、伸舌舔鼻、伸舌舔下頜、卷舌；以對角線的方式抗阻雙唇的開閉和突唇，以對角線或垂直方向?qū)ο骂M施加阻力促進下頜張開；同時加強顴肌、口輪匝肌、提上唇肌、降下唇肌、頦肌、提口角肌、降口角肌、頰肌、顳肌、咬肌、舌骨上肌和舌骨下肌等面部肌肉訓(xùn)練，以對角線模式雙側(cè)同時進行訓(xùn)練。每天1次，每次15 min。

1.2.1.4頸部活動同時吞咽口水動作 頸左右旋轉(zhuǎn)、后伸、前屈到一定角度時，分別進行吞咽動作，觀察喉結(jié)的活動情況，反復(fù)5次，每天2組。

1.2.1.5吸吮練習(xí) 洗凈手指或?qū)⑹种复魃鲜痔追庞诳谥?，模仿吸吮動作，?0次。

1.2.1.6呼吸和咳嗽練習(xí) 鼻吸口呼、快吸長呼和咳嗽練習(xí)。每個動作10～15次。注意每5個連續(xù)動作后讓患者適當休息，避免過度換氣。

1.2.1.7進食訓(xùn)練 體位[10]：患者坐直或治療師幫助患者被動伸直軀干，若患者無法保持正常頭位時，治療師站在患者的患側(cè)，一只手臂環(huán)繞患者頭后面，用肘彎曲部或上臂保持患者頭部處于中線位，拉長頸后部，腕向掌側(cè)屈，使拇指能抵在顳頜關(guān)節(jié)上，以便感受異常運動和肌張力，用食指和中指夾住頦部，引導(dǎo)下頜的運動，用食指幫助口唇閉合，用中指從頜下方使舌放松或刺激其運動。食物的質(zhì)和量隨患者表現(xiàn)逐步調(diào)整。

1.2.1.8實時電刺激 采用德國產(chǎn)Vocastim-Master吞咽言語治療儀對患者進行治療。將治療儀正極放在第7頸椎處，負極放在頜下和環(huán)狀軟骨之間，用系帶固定電極片，松緊適度；選擇“診斷”，將電流強度調(diào)至最大，利用腳閘緩慢增加強度(先用方波進行刺激)，每點擊一下增加0.1 mA，待頸部肌群出現(xiàn)收縮，利用腳閘確認后得到數(shù)值A(chǔ)；電流自動轉(zhuǎn)化成三角波；繼續(xù)利用腳閘緩慢增加強度，頸部肌群出現(xiàn)收縮后，利用腳閘確認后得到數(shù)值B；通過公式а=B/A，推斷患者吞咽肌群損傷程度。

治療時選擇“T/R低頻刺激”，刺激時間(T)500 ms。若患者尚無法經(jīng)口進食，每次自動觸發(fā)電刺激后間歇時間(R)3 s；電流強度因人而異，以患者適應(yīng)并能見到吞咽動作為度；治療中，間斷用棉簽沾少許水濕潤口腔。若患者可經(jīng)口進食，則不設(shè)定間歇時間，由患者經(jīng)充分咀嚼后，自己按手鍵觸發(fā)刺激。每次治療20 min，每天1次。

1.2.2 對照組

1.2.2.1口腔訓(xùn)練 進行唇、舌、下頜的主動運動(動作與治療組相同)、發(fā)“啊”音的軟腭抬升動作、頸部運動配合吞咽口水動作練習(xí)和呼吸訓(xùn)練。每天2組。

1.2.2.2低頻脈沖電刺激 應(yīng)用ES-420低頻脈沖電刺激儀治療：在咽喉正中線兩側(cè)各貼2片電極，采用表面(EMS)模式，脈沖寬200 μs，頻率40 Hz，刺激5 s，休止20 s，治療時間20 min，每天1次。

1.3 評定方法

由同一名治療師在治療前和治療2周、治療4周后采用飲水試驗程度和吞咽障礙程度[11]。第1級計1分，依此類推，飲水試驗最高5分，吞咽障礙程度最高10分。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗，治療前后組內(nèi)比較采用方差分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

兩組治療前吞咽障礙程度全部為第2級，飲水試驗為5級。治療2周后，兩組的吞咽障礙程度(P＜0.05)和飲水試驗(P＜0.05)有顯著性差異；治療4周后，兩組的吞咽障礙程度(P＜0.05)和飲水試驗(P＜0.05)也有顯著性差異。治療組的療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2、表3。

表2 兩組治療前后吞咽障礙程度評分比較

表3 兩組治療前后吞咽障礙程度評分比較

3 討論

Vocastim-Master吞咽言語診治儀屬于神經(jīng)肌肉電聲刺激療法(NMEPS)，通過輸出電流，對喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等與吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)進行刺激，促進神經(jīng)復(fù)蘇，加強吞咽肌群運動，緩解肌廢用性萎縮，改善咽喉部血流，實現(xiàn)吞咽反射弧的恢復(fù)與重建。

咽電刺激優(yōu)于傳統(tǒng)的吞咽治療方法。據(jù)報道采用ES-420低頻脈沖電刺激儀治療取得一定的療效[12]?？赡艿脑蚴强梢栽黾泳植垦髁?，通過減少細胞外液從而消除水腫，招募比有意收縮更多的運動單位，選擇性激活Ⅱ型肌纖維，并通過刺激大腦皮質(zhì)的感覺系統(tǒng)從而促進吞咽功能的改善[13-14]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在吞咽過程中，下頜舌骨和甲狀舌骨的肌肉電刺激刺激可以使喉上抬幅度提高50%，使吞咽動作的完成速度提高80%[15]。咽部電刺激可以使喉舌骨肌向前和向上移動，接近于正常的吞咽生理活動[16]；而且可以引發(fā)肌肉再學(xué)習(xí)和使大腦創(chuàng)建一種重新學(xué)習(xí)控制肌肉完成吞咽動作的過程[7,13]，可以作為吞咽困難患者的輔助吞咽工具。如果在吞咽時進行電刺激，可以較少吸入和滲透；而在休息時進行電刺激；更容易引起舌骨下壓，從而妨礙吞咽時舌骨的上抬[17-18]。另一方面，也有學(xué)者報道，單純電刺激治療與傳統(tǒng)康復(fù)治療并無顯著性差異[19]。

進食過程中，口顏面器官的配合也是非常重要的。PNF能有效地促進軟腭、舌、唇的運動，對吞咽動作有較大的促進作用。冰刺激可興奮高閾值的C感覺神經(jīng)纖維，易化γ運動神經(jīng)元，也有助于感覺的恢復(fù)，對防止誤吸有一定的作用?？蹞艉驼饎涌纱碳さ烷撝档腁纖維，易化外肌梭運動系統(tǒng)，引出快速運動應(yīng)答[20]。呼吸訓(xùn)練有助于排痰和清除異物，防止吸入性肺炎。頸部活動有助于牽伸痙攣的頸肌，使頸部肌肉張力正常化，吞咽時氣管上提不致受阻。

PNF主張把治療與功能活動，特別是日常生活活動結(jié)合起來，在治療環(huán)境中學(xué)習(xí)動作，在實際環(huán)境中使用已經(jīng)掌握的動作，并進一步發(fā)展技巧動作，所以本研究結(jié)合進食訓(xùn)練進行治療。早期患者自發(fā)吞咽動作啟動慢或者沒有主動吞咽動作時，我們利用Vocastim-Master吞咽言語診治儀進行治療。

有學(xué)者認為，應(yīng)盡可能使患者早日恢復(fù)經(jīng)口進食，避免不必要的非經(jīng)口進食途徑[21]；同時經(jīng)口進食也能節(jié)省相應(yīng)的費用。

本研究顯示，PNF配合吞咽進食訓(xùn)練的實時電刺激是有效的，兩者相得益彰，互為補充，比傳統(tǒng)的口腔訓(xùn)練有更好療效，應(yīng)盡早地、積極地開展。

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Effect of Neuromuscular Facilitation Technique and Swallowing Training Combined with Real-time Electrical Stimulation on Patients with Dysphagia after Stroke

WANG Xuаn,ZENG Yong-mei,TIAN Hong,et аl.Depаrtment of Rehаbilitаtion,The Second Affiliаted Hospitаl of Guаngzhou Medicаl College,Guаngzhou 510260,Guаngdong,Chinа

ObjectiveTo observe the effect of neuromuscular facilitation technique and swallowing training combined with real-time electrical stimulation on dysphagia after stroke.Methods50 patients with dysphagia were divided into treatment group(n=25)and control group(n=25).The treatment group accepted neuromuscular facilitation technique and VOCASTIM.The control group accepted routine vocal training and low frequency pulse electrical stimulation.They were assessed with the deglutition function classficaition and water drinking test.ResultsThere was significant improvement in the both groups 2 weeks and 4 weeks after treatment(P＜0.05),and it improved more in the treatment group than in the control group(P＜0.05).ConclusionNeuromuscular facilitation technique and swallowing training combined with real-time electrical stimulation can promote the recovery of function of patients with dysphagia after stroke.

stroke;dysphagia;neuromuscular facilitation technique;swallowing training;electrical stimulation;rehabilitation

R743.3

A

1006-9771(2013)07-0651-04

廣東省衛(wèi)生廳科研項目(No.A2012547)。全國第四屆腦血管會議制定的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。入選標準：①生命體征平穩(wěn)，意識清醒，行鼻飼流質(zhì)；②伴與腦卒中相關(guān)的吞咽困難；③無智力障礙、認知障礙和理解障礙；④病程≤30 d。分為治療組和對照組各25例，兩組年齡、性別和康復(fù)介入時間等方面均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

2013-01-23

2013-03-13)

1.廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院康復(fù)科，廣東廣州市510260；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院語言科，北京市100068；3.廣州市海珠區(qū)第一人民醫(yī)院，廣東廣州市510260。作者簡介：王璇(1978-)，女，漢族，廣東揭陽市人，主管技師，主要從事語言吞咽治療。通訊作者：田鴻，女，副主任治療師。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.07.015