，(杭州市第一人民醫(yī)院，杭州 310006)

帕瑞昔布鈉在甲狀腺癌功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察

彭 友，羅定存*，張 臥，潘 鋼，丁金旺(杭州市第一人民醫(yī)院，杭州 310006)

目的 研究帕瑞昔布鈉對(duì)甲狀腺癌功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和心理狀態(tài)的影響。方法 根據(jù)美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)，選擇ASA I-II級(jí)擇期全麻下行甲狀腺癌功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)患者34例，隨機(jī)分為帕瑞昔布鈉組和對(duì)照組。帕瑞昔布鈉組于術(shù)畢即刻、術(shù)后12，24，36 h分別靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg；對(duì)照組在各時(shí)點(diǎn)給予生理鹽水5 mL。分別于術(shù)后6，12，24，48 h記錄視覺模擬鎮(zhèn)痛評(píng)分(visualanaloguescale，VAS)；并利用心理學(xué)自評(píng)量表對(duì)手術(shù)前后心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 帕瑞昔布鈉組VAS于術(shù)后6，12，24 h明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)；帕瑞昔布鈉組術(shù)后各項(xiàng)心理學(xué)評(píng)估指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論 術(shù)后應(yīng)用帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛效果良好，并可改善甲狀腺癌功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)患者術(shù)后心理應(yīng)激狀態(tài)。

甲狀腺腫瘤；頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；帕瑞昔布鈉；鎮(zhèn)痛

隨著生活水平與質(zhì)量的不斷提高，患者對(duì)手術(shù)舒適度的要求日益增加，全身麻醉用于甲狀腺手術(shù)逐漸增多，但全麻蘇醒拔管時(shí)的躁動(dòng)會(huì)引起血壓升高、傷口滲血等；另外術(shù)后切口疼痛及吞咽、咳嗽痛常使患者難以忍受，需要安全可靠的方法減少術(shù)后躁動(dòng)，減輕術(shù)后疼痛。帕瑞昔布鈉為高選擇性環(huán)氧化酶-2(cyclooxygenanse-2，COX-2)抑制劑，具有較強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛作用，目前在術(shù)后鎮(zhèn)痛中已得到廣泛應(yīng)用，但未見其在甲狀腺癌功能性頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用的臨床運(yùn)用。本文對(duì)甲狀腺癌功能性頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)患者術(shù)后給予帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛，并與用生理鹽水作對(duì)比觀察，以探討帕瑞昔布鈉用于功能性頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2012年1月—2013年2月筆者所在醫(yī)院手術(shù)的34例甲狀腺癌患者，所有臨床研究情況均取得患者知情同意后進(jìn)行。所有患者均經(jīng)超聲、頸部CT及病理組織學(xué)檢查確診，既往無心、肝、腎和肺疾病，無藥物過敏史、潰瘍病史和慢性疼痛史，術(shù)前1年未服用過非甾體類抗炎藥。DTC根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法分成帕瑞昔布鈉組(PAR組)和生理鹽水組(CON組)，各17例。2組患者年齡、身高、BMI和ASA差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，結(jié)果見表1。

表1 兩組患者基本資料比較Tab 1 Basic data were compared in two groups of patients

1.2 麻醉方法

兩組均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02～0.04 mg·kg-1、芬太尼3～5 μg·kg-1、丙泊酚1.5～2 mg·kg-1和維庫溴銨0.1 mg·kg-1麻醉誘導(dǎo)，插入氣管導(dǎo)管后接麻醉機(jī)行呼吸控制。術(shù)中維持麻醉，采用持續(xù)靜脈泵入丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～1.0 μg·kg-1·min-1，同時(shí)吸入低濃度異氟醚(1.0%～1.5%)，并間斷靜脈注入維庫溴銨維持麻醉。PAR組術(shù)畢拔管前5 min、術(shù)后12，24，36 h分別靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg(生理鹽水稀釋至5 mL，4 min內(nèi)靜脈注入)，CON組給予等量生理鹽水。

1.3 指標(biāo)觀察與評(píng)價(jià)

患者于術(shù)后6，12，24，48 h進(jìn)行疼痛程度評(píng)分，采用視覺模擬評(píng)分法(visualanaloguescale，VAS)。手術(shù)前后心理狀態(tài)評(píng)價(jià)：焦慮狀態(tài)采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷評(píng)定，抑郁水平采用抑郁自評(píng)量表評(píng)價(jià)，恐懼采用恐懼癥自評(píng)量表檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用()表示，兩組比較采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

PAR組術(shù)后6，12，24 h的VAS評(píng)分顯著低于CON組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后48 h評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，結(jié)果見表2。

表2 PAR組和CON組術(shù)后VAS評(píng)分Tab 2 PAR and CON postoperative VAS scores()

表2 PAR組和CON組術(shù)后VAS評(píng)分Tab 2 PAR and CON postoperative VAS scores()

術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h PAR組 3.7±0.4 2.0±0.3 1.5±0.2 1.2±0.5 CON組 4.2±0.5 2.3±0.4 1.7±0.3 1.3±0.4 t值 3.220 2.474 2.287 0.664 P值 ＜0.005 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組心理狀態(tài)比較

兩組患者術(shù)前的焦慮、抑郁、恐懼評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后兩組患者抑郁和恐懼評(píng)分均降低，PAR組患者焦慮、抑郁和恐懼評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，結(jié)果見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后焦慮、抑郁和恐懼評(píng)分()Tab 3 Scores of anxiety, depression and fear of groups patients before and after surgical operation(

表3 兩組患者手術(shù)前后焦慮、抑郁和恐懼評(píng)分()Tab 3 Scores of anxiety, depression and fear of groups patients before and after surgical operation(

焦 慮 抑 郁 恐 懼手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后PAR組 34.6±3.5 24.6±2.5 60.5±2.7 52.5±2.2 14.7±1.5 6.7±1.3 CON組 33.9±3.3 28.3±2.6 59.2±3.1 55.1±2.3 13.9±1.7 8.2±1.5 t值 0.600 4.229 1.304 3.368 1.455 3.116 P值 0.553 ＜0.001 0.201 ＜0.005 0.155 ＜0.005

3 討論

近年來我國甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)增高的趨勢(shì)，甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃的手術(shù)率也隨之增高，手術(shù)切口、術(shù)后傷口疼痛引起的傷害性刺激可使外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)呈高敏感狀態(tài)而產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者的康復(fù)和術(shù)后轉(zhuǎn)歸[1]，隨著鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)痛技術(shù)的不斷發(fā)展，術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)日趨完善，使患者的滿意度和生活質(zhì)量亦隨之得到明顯提高[2]。術(shù)后鎮(zhèn)痛可以防止外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化，以減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，改善患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸，具有重要的社會(huì)意義。術(shù)后疼痛從性質(zhì)上而言，是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性傷害性疼痛，通常持續(xù)不超過7 d[3]。手術(shù)創(chuàng)傷在導(dǎo)致疼痛的同時(shí)，還會(huì)引起心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和代謝的改變，導(dǎo)致免疫力下降，產(chǎn)生精神心理改變[4]。這樣術(shù)后鎮(zhèn)痛顯得格外重要。

對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDS或選擇性COX-2抑制劑(帕瑞昔布鈉)以及阿片類藥物、曲馬多等，是術(shù)后鎮(zhèn)痛尤其是制止中、重度疼痛的最常用藥物[5]。其中，帕瑞昔布鈉是一種注射用高選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑，具有外周和中樞雙重鎮(zhèn)痛作用，被廣泛用于外科手術(shù)的超前鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛。帕瑞昔布鈉為水溶性藥物，吸收快，7～13 min出現(xiàn)可感知的止痛作用，且鎮(zhèn)痛持久，止痛時(shí)間6～12 h，甚至更長(zhǎng)。COX-2主要作用部位在腦組織內(nèi)，帕瑞昔布鈉經(jīng)過體內(nèi)酶水解后完全轉(zhuǎn)化為伐地昔布，伐地昔布是高選擇性COX-2抑制劑，鎮(zhèn)痛效果確切，且鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)[6]。伐地昔布通過抑制炎性介質(zhì)和致痛物質(zhì)的釋放，降低周圍性痛覺過敏，減少傷害性刺激傳入脊髓后角神經(jīng)元。同時(shí)抑制脊髓背角和大腦皮層COX-2，可有效抑制手術(shù)刺激誘發(fā)的心血管反應(yīng)，降低術(shù)后VAS評(píng)分，而對(duì)術(shù)畢蘇醒時(shí)間無影響。吳震等[7]發(fā)現(xiàn)靜脈內(nèi)預(yù)先給帕瑞昔布鈉能顯著提高布托啡諾術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)。本研究顯示，在甲狀腺癌功能性頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)術(shù)后給予帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛，術(shù)后6，12，24 h的VAS評(píng)分顯著低于CON組(P＜0.05)，表明帕瑞昔布鈉在甲狀腺癌功能性頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果理想。此外，本研究顯示帕瑞昔布鈉組(PAR組)與對(duì)照組(CON組)術(shù)后48 h VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可能與患者24 h后疼痛自行緩解有關(guān)。

甲狀腺癌功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，由于手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，不僅對(duì)患者產(chǎn)生軀體上的創(chuàng)傷，更會(huì)引起心理創(chuàng)傷，在甲狀腺癌治療過程中患者可能出現(xiàn)各種心理反應(yīng)，如煩躁、焦慮、恐懼、情緒低落、悲觀失望，甚至抑郁厭世。帕瑞昔布鈉不僅可改善患者術(shù)后疼痛，同時(shí)可顯著改善患者心理應(yīng)激狀態(tài)。有研究[8]表明帕瑞昔布鈉可抑制術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，緩解乳腺癌，根治患者術(shù)后免疫功能影響和炎癥反應(yīng)。本研究中，兩組患者術(shù)前焦慮、抑郁和恐懼評(píng)分高，表明患者心理處于應(yīng)激狀態(tài)，術(shù)后給予帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛后，兩組患者焦慮、抑郁和恐懼評(píng)分均降低，且帕瑞昔布鈉組(PAR組)患者焦慮、抑郁和恐懼評(píng)分均顯著低于CON組(P＜0.05)，表明術(shù)后給予帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛可改善患者的心理應(yīng)激狀態(tài)。

本文研究證實(shí)帕瑞昔布鈉對(duì)甲狀腺癌手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效，可以提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，是一種效果確切、安全的鎮(zhèn)痛藥物，可用于甲狀腺癌功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

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Postoperative Analgesic Effect of Parecoxib in Thyroid Cancer Functional Neck Lymph Node Dissection

PENG You, LUO Dingcun*, ZHANG Wo, PAN Gang, DING Jinwang(The First People’s Hospital of Hangzhou, Hangzhou 310006, China)

thyroid tumors; neck dissection; parecoxib; analgesic

R969.4

A

1007-7693(2013)11-1242-03

2013-03-23

彭友，男，碩士，主治醫(yī)師 Tel: 13666600944 E-mail: doctor3663@163.com*

羅定存，男，主任醫(yī)師 Tel: 13732228585 E-mail: ldc65@163.com

ABSTRACT:OBJECTIVE To study parecoxib thyroid cancer functional neck lymph node dissection in patients with postoperative analgesic effects and psychological state. METHODS According to the American Society of Anesthesiologists (ASA) classification, ASA I-II level elective anesthesia thyroid cancer, the functional cervical lymph node dissection in 34 patients were randomly divided into parecoxib sodium group and control group. Parecoxib group after operation immediately, 12, 24, 36, respectively was intravenously given parecoxib sodium 40 mg; 5 mL saline was administered at each time point in control group. After 6, 12, 24 and 48 h, mental state of the visual analog pain score(VAS) was recorded. The psychology self-rating scale before and after surgery were evaluated. RESULTS The parecoxib group VAS in postoperative 6, 12, 24 h, were significantly lower than the control group(P＜0.05); parecoxib sodium group after the psychology assessment indicators were significantly better than the control group(P＜0.05). CONCLUSION Postoperative analgesic effect of parecoxib can improve thyroid cancer functional neck lymph node dissection in patients with postoperative psychological stress.